Perioperační péče a diabetes

Súhrn

Perioperační péče o diabetika je specifická nejen nezbytností adekvátní korekce glykemie, ale také výskytem komplikací, které se u nediabetiků nevyskytují. Dosavadní antidiabetickou léčbu je proto většinou nutno přizpůsobit perioperačnímu období, u malých a krátkých chirurgických výkonů to však není většinou nutné. Perioperační péči je nezbytné u diabetiků pečlivě zorganizovat a naplánovat. K hlavním zásadám patří adekvátní monitoring glykemií a inzulinové terapie, zajištění nutrice a provedení výkonu ráno.

Klíčová slova:
antidiabetická léčba – perioperační péče o diabetika

Odlišnosti a komplikace perioperační péče u diabetiků

Diabetici podstupují stejné chirurgické zákroky jako nediabetici. To znamená, že se u mnohých z nich nevyhneme ani rizikovým rozsáhlým cévním, břišním, hrudním a ortopedickým výkonům. U diabetiků se provádějí častěji než u nediabetiků cévní bypassové operace, amputace dolních končetin, transplantace ledviny a speciálně u diabetiků i slinivky.

Na všechny chirurgické výkony je nezbytné diabetiky správně připravit. Perioperační mortalita je přitom u diabetiků o 50 % vyšší než u nediabetiků [1], nejčastější příčinou jsou kardiovaskulární onemocnění a infekční komplikace. Větší operace s sebou přináší metabolický stres, jehož projevem je také přechodná hyperglykemie. Přes počáteční inhibici sekrece inzulinu se v pooperačním období rozvíjí pooperační inzulinová rezistence, která je příčinou zvýšené potřeby inzulinu u diabetiků 1. i 2. typu a vyžaduje vyšší přívod exogenního inzulinu. Situaci často komplikuje hladovění, které navodí katabolický stav. Proto je důležitá adekvátní parenterální nutriční podpora infuzí glukózy s inzulinem. U diabetiků se také častěji setkáváme s pooperační koronární ischemií.

Operační riziko u dobře kompenzovaného diabetika je srovnatelné s rizikem nediabetika. U diabetiků se však může v různém rozsahu vyvinout akutní komplikace diabetu (diabetická ketoacidóza) a rovněž se může manifestovat ischemická choroba srdeční či může dojít k cévní mozkové příhodě. Chirurgický výkon může také odkrýt dosud nepoznaný diabetes. Obvyklé postupy v perioperační péči, platné pro nediabetiky i diabetiky, jsou u diabetiků rozšířeny ještě o speciální diabetologickou péči, která vyplývá ze zvláštností perioperačních rizik i z případných přítomných pozdních komplikací diabetu.

Perioperační riziko u diabetiků ovlivňuje hyperglykemie, případný vývoj diabetické ketoacidózy či hyper­osmolálního neketotického stavu, hypoglykemie, poruchy minerálové dysbalance (zejména hypokalemie a hyperkalemie). V důsledku poruchy kardiorespiračních reflexů při autonomní neuropatii, zejména při indukci narkózy a spinální anestezii, jsou pacienti zvýšeně ohroženi hypotenzí. Cévní mozkové příhody, arytmie, infarkt myokardu se mohou manifestovat zcela bez předchozích příznaků. Tyto stavy mají až 50% mortalitu. Častější jsou také poruchy hydratace (dehydratace, hyperhydratace) a akutní selhání ledvin. Další častější komplikací v pooperačním období jsou infekce.

Příčinou vyššího výskytu perioperačních komplikací u diabetiků je předoperačně špatně kompenzovaný diabetes, vyšší polymorbidita diabetiků, zejména cévní komplikace. Často situaci komplikuje polypragmazie. Závažné jsou chyby v inzulinové léčbě (vynechání inzulinové dávky, špatné načasování aplikace inzulinu subkutánně po přerušení infuzního dávkování). Realitou je také ignorance faktu, že diabetici potřebují větší péči než nediabetici. A mnohdy k výskytu komplikací přispívá i a špatně vyškolený zdravotnický personál.

Chronické diabetické komplikace mohou zkomplikovat pooperační průběh v mnoha ohledech. Autonomní diabetická neuropatie je příčinou gastroparézy, obstipace nebo naopak průjmů. Problémem je neurogenní měchýř a ortostatická hypotenze. V přítomnosti periferní neuropatie je pacient zvýšeně ohrožen rozvojem dekubitů i syndromem diabetické nohy. Diabetici mají častěji než nediabetici snížené ledvinné funkce. Proto je nezbytné řádné vyšetření ledvinných funkcí, odpovědné zvážení a provedení RTG kontrastních vyšetření, adekvátní úprava dávkování antibiotik a prevence poruch hydratace (nízkoosmolální kontrastní látky, preventivní hydratace).

Nejčastější pooperační komplikací u diabetiků je infekce. Představuje 66 % pooperačních komplikací a je příčinou každého čtvrtého úmrtí. Vyšší riziko pooperační infekce je při špatné perioperační kompenzaci glykemií [1]. K příčinám patří poškození funkce leukocytů, včetně chemotaxe a fagocytární aktivity [2]. Klíčové je proto zajištění normálních hodnot glykemie.

Mezi v současnosti široce diskutované problémy peri­operační péče u diabetiků patří optimální diagnostika diabetu a ostatních dysglykemií před operací, hodnoty cílových glykemií při operaci a postulace důsledků a patogeneze perioperačních abnormalit glukózové homeostázy obecně. Jednotný standard pro vysoce heterogenní perioperační dospělou populaci diabetiků není dnes možný.

Glykemie a inzulinová léčba v perioperačním období

V perioperačním období se mohou vyskytovat hodnoty glykemie, které jsou mimo pásmo hodnot arbitrárně stanovených jako normální glykemie. Za hranici normální glykemie nalačno je považována hodnota 5,1 mmol/l. Výstižnější je dnes používaný pojem dysglykemie. Ten zahrnuje hyperglykemii, hypoglykemii, hyperglykemii indukovanou stresem i variabilitu glykemií. Dnes je zájem odborné veřejnosti zaměřen také na parametry péče o glykemii u kriticky nemocných (cílové glykemie, intenzita infuzí inzulinu, nutriční režimy, hypoglykemie). U kriticky nemocných jsou běžné hyperglykemie, hypoglykemie i zvýšená variabilita glykemií. Stresová hyperglykemie zvyšuje riziko horších perioperačních výsledků dokonce více než známý diabetes [3]. Pro klinický průběh má význam nejen glykemie, ale i variabilita glykemií, Zdá se, že snížení variability by mohlo snížit riziko i u nediabetiků [4]. Vztah mezi hypo­glykemií a výsledky intenzivní péče dosud není zcela jasný [5]. Intenzivní inzulinová léčba zvyšuje riziko hypoglykemie a nezlepšuje nebo zvyšuje mortalitu kriticky nemocných, může být však prospěšná pro pacienty na chirurgických jednotkách intenzivní péče [6–8]. Optimální management pacientů perioperačních dysglykemií je dnes stále diskutován bez jasného závěru. Na rozdíl od dřívějšího přístupu je však dnes považována za správnou méně striktní korekce glykemií.

Kontinuální přívod inzulinu je optimální u všech operovaných diabetiků, kromě těch, kteří jsou dobře kompenzováni léčbou perorálními antidiabetiky a výkon je krátký (např. některé oční operace).

U výkonů spojených s krátkým obdobím hladovění, které nevyžadují RTG kontrastní vyšetření, je možno metformin ponechat v celém perioperačním období. Pacientům s hodnotou glomerulární filtrace < 50 ml/min se metformin vysadí den před operací a zpět do léčby jej zařadíme až za 48 hod po kontrole renálních funkcí. Léčbu pioglitazonem není rovněž nutno u stabilizovaných diabetiků upravovat. Deriváty sulfonylurey, gliptiny a inkretinová mimetika by se neměla podávat v den operace [3].

Inzulinovou léčbu zahajujeme adekvátní dávkou (u menších operací třetina až polovina dosavadní celkové denní dávky inzulinu) a postupujeme dle bezpečného dávkovacího schématu s adekvátním monitorováním glykemií [9]. Rozumné jsou kontroly glykemie za 2 hod po zahájení inzulinové infuze, dále po 1–2 hod podle aktuálního klinického vývoje. Časté kontroly glykemie v pooperačním období po 4 hod jsou i prevencí rizika nepoznané hypoglykemie.

Podle doporučení Americké diabetologické asociace [10] jsou cílové hodnoty lačné glykemie mezi 5–7 mmol/l. Glykemie by neměly během dne přesáhnout 11,1 mmol/l. Jako akceptabilní jsou doporučeny hodnoty mezi 4–12 mmol/l. U pacientů s kardiovaskulárním onemocněním a u kriticky nemocných je doporučeno udržovat hodnoty glykemie < 8,3 mmol/l. Důležité je dodržet správné dávkovací schéma a flexibilně reagovat nejen na hodnotu glykemie, ale v kontextu aktuálního klinického stavu.

U diabetiků, kteří jsou léčeni inzulinem, je možné par­enterální přívod inzulinu přerušit až poté, kdy začne působit subkutánně aplikovaný bazální inzulin a je aplikován bolus krátkého inzulinu k jídlu. Samozřejmě je žádoucí co nejčasnější návrat k perorální stravě a obvyklé antidiabetické léčbě.

Časté chyby v perioperační korekci glykemie

Bohužel je stále poměrně časté, že mezi vyšetřením před samotným operačním výkonem, vyšetřením glykemie a podáním správné dávky inzulinu je nepřiměřená časová prodleva. Tato časová prodleva se neváže často pouze k vyšetřením, ale k opožděné reakci lékaře na aktuální glykemii obecně. A to i přesto, že je dnes rutinně využíváno měření glykemií pomocí glukometrů. Pacientovi je tak aplikována dávka inzulinu v době, v níž už je hodnota glykemie jiná a efektivita inzulinu není adekvátní. Zvyšuje se tak výrazně variabilita glykemií a riziko vyplývající ze špatné kompenzace glykemií. Proto je tak důležité navrhnout na začátku stabilní schéma inzulinového režimu a glykemie pak případně upravit korekčním bolusem inzulinu. To potvrzují i výsledky klinické studie Rabbit 2 Surgery, která prokázala, že u diabetiků 2. typu s chirurgickým výkonem stabilní subkutánní režim bazál – bolus (glargin a glulisin) ve srovnání s tzv. sliding scale inzulinovým režimem zlepšil kompenzaci glykemií a snížil výskyt komplikací [11]. K dalším hrubým chybám, které navozují a fixují bludný kruh špatné kompenzace diabetu, patří vynechání bolusového inzulinu při vynechání jídla, přestože je preprandiální glykemie vyšší, a vynechání dávky bazálního inzulinu.

Organizace a plánování perioperační péče u diabetiků

Pacienta s diabetem je nutno k operačnímu výkonu správně připravit. Kromě obvyklého postupu je důležité posoudit celkový stav pacienta a současně zhodnotit stav kompenzace diabetu. Často je nezbytné přistoupit perioperační k inzulinové, většinou přechodné, léčbě. Glykovaný hemoglobin (HbA_1c) je důležitý nezávislý marker perioperačního rizika a ADA doporučuje toto vyšetření i u nediabetiků. Ze zhodnocení prospektivní klinické studie provedené Gustaffsonem vyplývá u nediabetiků s kolorektálním výkonem a HbA_1c > 43 mmol/mol vyšší riziko pneumonie, infekce močových cest, pooperačního ileu a hyperglykemie po operaci [12]. Retro­spektivní studie u diabetiků prokázaly snížený výskyt pneumonie, rané infekce, infekce močových cest a sepse MT, sepse u pacientů s HbA_1c < 53 mmol/mol [13] a zvýšení komplikací operační rány po totální kolenní artroplastice u HbA_1c > 42 mmol/mol [14]. Diabetici po elektivní srdeční operaci s HbA_1c < 47 mmol/mol měli ve srovnání se skupinou s vyššími hodnotami nižší riziko pneumonie, infekce močových cest a rané infekce [15]. Hudson ukázal, že u nediabetiků s elektivní srdeční operací je předoperační hodnota HbA_1c < 64 mmol/mol nezávislým prediktorem vyšší časné mortality [16].

Důležité je znát nejen hodnoty glykovaného hemoglobinu jako ukazatele průměrné kompenzace, ale i výsledky selfmonitoringu glykemií pacienta. U pacientů již léčených inzulinem je nezbytné zhodnotit i výskyt a riziko hypoglykemií. Za hypoglykemické hodnoty považujeme v těchto případech již glykemii < 3,9 mmol/l a dle klinického stavu i vyšší.

U diabetiků by mělo být samozřejmostí kvalitní komplexní předoperační vyšetření, přednostní zařazení do operačního programu (s minimalizací doby hladovění před výkonem) a adekvátní příprava vysoce rizikových nebo neuspokojivě kompenzovaných pacientů. Urgentní operace poskytují jen minimum času k přípravě, o to důležitější je kvalitní monitorování glykemií a vy­užití kontinuálního dávkování inzulinu s možností flexibilně reagovat na aktuální glykemii.

Zejména u obézních diabetiků, při kortikoidní léčbě, u septických stavů či operacích v mimotělním oběhu je vždy nutno počítat se sníženou inzulinovou senzitivitou a přizpůsobit zvýšené potřebě inzulinu i dávkování.

Závěr

Perioperační péče o diabetika vyžaduje důkladné posouzení a úpravu abnormalit spojených specificky s diabetem. Perioperační riziko je u špatně kompenzovaných diabetiků významně vyšší než u nediabetiků. Kromě pozdních projevů diabetu, které zvyšují riziko perioperačního období, je v celém perioperačním období nezbytný adekvátní monitoring glykemie a její správná korekce. Formulace jednotných doporučení pro korekci glykemií je vzhledem k heterogenitě diabetu obtížná, proto se cílové hodnoty glykemií v jednotlivých zemích odlišují. Shoda panuje v prevenci hypoglykemie jako možného faktoru zvyšujícího mortalitu. Perioperační péči je nezbytné u diabetiků pečlivě zorganizovat a naplánovat. K hlavním zásadám patří adekvátní monitoring glykemií a inzulinové terapie, zajištění nutrice (alespoň 200 g glukózy za den) a provedení výkonu ráno.

doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D.

smahelov@lfhk.cuni.cz

Centrum a subkatedra diabetologie FN a LF UK Hradec Králové

www.fnhk.cz

Doručeno do redakce 3. 5. 2015

Přijato po recenzi 12. 5. 2015