Liečba selénom u tyreopatií

Souhrn

Selén (latinsky selenium) je mikronutrient obsiahnutý vo viacerých proteínoch. U dospelých je jeho najväčšia koncentrácia na gram tkaniva v štítnej žľaze (ŠŽ). Množstvo selénu v tele závisí na charaktere populácie a jej stravovacích návykov a geografickej oblasti. V ŠŽ je selén potrebný pre svoju antioxidačnú funkciu a pre metabolizmus tyroidálnych hormónov (TH). Dostupná literatúra udáva, že suplementácia selénu u pacientov s Hashimotovou tyroiditídou je spojená s redukciou hladiny autoprotilátok proti tyroidálnej peroxidáze (anti-TPO-Ab). Suplementácia selénu u miernej Gravesovej orbitopatie je taktiež asociovaná so spomalením progresie očných ťažkostí. Kvôli tomuto pozorovaniu European Group On Graves‘ Orbitopathy odporúča 6-mesačnú podpornú liečbu selénovými preparátmi u pacientov s miernou formou Gravesovej orbitopatie.

Kľúčové slová:
Gravesova-Basedowova choroba – Hashimotova tyroiditída – selén – suplementácia

Úvod

Selén je z medicínskeho hľadiska stopový prvok. V ľudskom organizme sa nachádza v celkovom množstve 10–30 mg. U ľudí doteraz nebola definovaná jeho normálna sérová hladina, nakoľko existuje výrazná variabilita medzi jednotlivými rasami a geografickými oblasťami. Za endemické oblasti sú považované: západ USA, veľká časť Argentíny a Čile, južná a rovníková Afrika, Čína a prakticky celá Austrália [1,2]. V potrave sa selén nachádza predovšetkým v zelenine, cereáliách, droždí, rybách, tmavej ryži a mäse. 50–80 % selénu sa absorbuje tenkým črevom. Z tela sa vylučuje obličkami (60 %), stolicou (35 %), potom a slinami (5 %) [1]. Rizikovými faktormi hyposeleniémie sú vyšší vek, zo zatiaľ nejasných príčin fajčenie, nadmerný príjem alkoholu, kávy, bielej ryže a vajec [3]. Minimálny denný príjem selén u Európana je 40 μg, čo väčšina Európanov nedosahuje, u obyvateľov USA je to 93 μg u žien a 134 μg u mužov [2]. Klinickými príznakmi sú tzv. Keshanská choroba (endemická kardiomyopatia a svalová slabosť vyskytujúca sa len v čínskej oblasti Keshan), Kashinova-Beckova choroba (endemický typ osteochondropatie vyskytujúci sa v niektorých oblastiach Číny, oblasti juhovýchodnej Sibíri a Severnej Kórei), ďalej poruchy fertility, psychické poruchy (poruchy afektivity) a katarakta. Nadmerné množstvo selénu v organizme sa nazýva selenóza. Vzniká pri dlhodobom príjme tohto stopového prvku v množstve presahujúcom 400 μg za deň. Jej klinickými príznakmi sú nauzea, vomitus, abdominálna bolesť, hnačky, vypadávanie vlasov, lámavé nechty a charakteristický cesnakový zápach v pote a dychu [4–6]. V ľudskom tele má tento prvok viacero významov: ovplyvňuje imunitu, hladinu krvného tlaku, metabolizmus štítnej žľazy (ŠŽ) a prevažne u žien fertilitu. Selén je menej významným protektívnym faktorom malignít postihujúcich pľúca, pažerák, hrubé črevo, močový mechúr, pankreas, vaječníky a kŕčok maternice [7], u HIV pozitívnych jedincov spomaľuje nástup AIDS, taktiež mierne spomaľuje rozvoj neliečenej tuberkulózy [8].

Selén a štítna žľaza

Selén sa vo veľkom množstve nachádza v ŠŽ vo forme selenoproteínov (0,2–2 μg/g tkaniva ŠŽ). Zatiaľ ich bolo popísaných 25. Typom selenoproteínov sú aj glutatiónreduktázy, ktoré majú dôležitú antioxidačnú aktivitu – odstraňujú voľné radikály vznikajúce pri produkcii hormónov ŠŽ. Navyše selén je súčasťou molekúl jódtyroníndejodináz, ktoré majú nezastupiteľnú úlohu vo vzájomnej premene jednotlivých foriem tyroidálnych hormónov (TH) [8].

Selén a Hashimotova tyroiditída

Mnoho štúdií upozorňuje na to, že suplementácia tohto mikronutrientu môže mať vplyv na terapiu Hashimotovej tyroiditídy.

Celkovo 5 autorských tímov publikovalo veľmi podobné štúdie, v ktorých sa skúmali hladiny anti-TPO-Ab a autoprotilátok proti tyreoglobulínu u pacientov s Hashimotovou tyroiditídou v štádiu hypotyreózy na substitučnej liečbe levotyroxínom pri užívaní určitého množstva selénu (napr. vo forme selenitu sodného alebo selenometionínu) počas určitého časového úseku. Pacienti boli rozdelení do 2 skupín: tí v prvej skupine boli liečení preparátom selénu a levotyroxínom, tí v druhej iba levotyroxínom. V prvej skupine došlo k signifikantne vyššiemu poklesu hladiny anti-TPO-Ab oproti tej druhej a parciálnej úprave ultrasonografického obrazu ŠŽ [8–12].

Mao, Pop, Bath et al publikovali štúdiu s rovnakým dizajnom u tehotných žien. Záver bol rovnaký [13].

Na druhej strane u Duntasa, Mantzouho a Kountrasa boli síce výsledky zhodné, no neboli štatisticky významné [14].

Je dôležité si uvedomiť, že žiadna z týchto štúdií nemerala sérovú koncentráciu selénu pred a po suplementácii. Zatiaľ teda nie sú žiadne odporúčania, v akých denných dávkach je treba selén u týchto pacientov podávať a aké sú cieľové hodnoty [8].

Selén, struma a uzly

Ďalšie štúdie popísali vzťah medzi objemom ŠŽ a sérovou koncentráciou selénu.

Zistili, že hyposeleniémia je rizikovým faktorom zväčšovania objemu ŠŽ a vzniku uzlov [15–17]. Zatiaľ však chýbajú štúdie, ktoré by preukázali, že suplementácia selénu má vplyv na prípadnú regresiu už existujúcej strumy [8].

Selén a Gravesova-Basedowova choroba

U pacientov s Gravesovou-Basedowovou chorobou bola popísaná znížená hladina selénu [18,19]. Podľa Wertenbrucha et al z roka 2007 je vzťah medzi koncentráciou selénu a stimulujúcou autoprotilátkou proti receptoru tyreostimulačného hormónu (anti-TSHR-stim-Ab) nepriamo úmerný, t.j. nedostatok selénu potencuje aktivitu ochorenia [19].

Viacero štúdií popísalo dôležitosť suplementácie selénu u pacientov s Gravesovou-Basedowovou chorobou.

Vrca et al a Wang et al publikovali veľmi podobné štúdie, v ktorých sa skúmali hladiny anti-TSHR-stim-Ab u pacientov s Gravesovou-Basedowovou chorobou na tyreostatickej liečbe metimazolom pri užívaní určitého množstva selénu počas určitého časového úseku. Pacienti boli rozdelení do 2 skupín: tí v prvej skupine boli liečení preparátom selénu a metimazolom, tí v druhej iba metimazolom. V prvej skupine došlo k signifikantne vyššiemu poklesu hladiny anti-TSHR-stim-Ab oproti tej druhej [20,21].

Nakoľko takmer polovica pacientov s Gravesovou-Basedowovou chorobou má endokrinnú orbitopatiu [22], predmetom skúmania sa stal aj vzťah exoftalmu a selénu.

Podľa Dehinovej et al majú pacienti s Gravesovou orbitopatiou vo všeobecnosti menej selénu ako zdraví jedinci, avšak nepopísali signifikantné rozdiely v jeho hladine medzi miernou a závažnou orbitopatiou, ani medzi aktívnou a neaktívnou formou ochorenia [23].

Recentná austrálska štúdia, ktorá došla ohľadom sérovej hladiny selénu k rovnakému záveru ako Dehin et al, ešte odhalila, že pacienti s Gravesovou-Basedowovou chorobou s oftalmopatiou majú štatisticky významne nižšie koncentrácie oproti tým bez postihnutia očí [24].

Zatiaľ bola ukončená len jedna veľká štúdia, v ktorej sa skúmala regresia endokrinnej orbitopatie u pacientov s miernou formou Gravesovej-Basedowovej choroby pri užívaní určitého množstva selénu alebo pentoxyfilínu počas určitého časového úseku. Pacienti boli rozdelení do 3 skupín: tí v prvej skupine boli liečení preparátom selénu, tí v druhej pentoxyfilínom. Tretia skupina dostávala placebo. V prvej skupine došlo k zlepšeniu klinického stavu na rozdiel od ostatných dvoch [25].

I keď, ako už bolo spomenuté, sú zatiaľ zverejnené len výsledky tejto jednej štúdie, odporúčania ohľadom liečby selénom bol inkorporované do súčasných odporúčaní vydaných European Group On Graves‘ Orbitopathy (EUGOGO). Podľa nich je u pacientov s miernou formou Gravesovej orbitopatie vhodná 6-mesačná podporná liečba preparátmi selénu v dávke 200 μg selénu denne. EUGOGO definuje pacientov s miernou formu Gravesovej orbitopatie ako jedincov, ktorí nepotrebujú imunosupresívnu ani chirurgickú liečbu, nakoľko ochorenie má len malý vplyv na ich bežný život. Títo pacienti majú obvykle jedno alebo viac z nasledujúcich: retrakciu viečka menej ako 2 mm, mierne postihnutie mäkkých tkanív, exoftalmus menej ako 3 mm (pre danú rasu a pohlavie), žiadnu alebo len intermitentnú diplopiu (pri únave) a podráždenie rohovky zvládnuteľné lubrikantmi [26].

Ďalšie poznatky by mohli dať dve veľké štúdie GRASS a CATALYST, ktoré majú byť ukončené v roku 2018 [8].

Záver

Význam selénu ako stopového prvku v ľudskom organizme je v súčasnosti dostatočne preskúmaný. Možno konštatovať, že väčšina populácie ho má v tele nedostatok. Avšak len v ostatných rokoch sa medicína díva na selén ako na liečivo rôznych ochorení.

Podávanie selénu vo forme predovšetkým organických zlúčenín má u pacientov s tyreopatiami, či už v zmysle hyperfunkcie alebo hypofunkcie, jednoznačne pozitívny význam, hoci ide často len o liečbu podpornú.

MUDr. Štefan Sotak, PhD., MBA

stefan.sotak@upjs.sk

I. interná klinika LF UPJŠ a

UN L. Pasteura Košice,

Slovenská republika

www.upjs.sk

Doručeno do redakce 8. 8. 2017

Přijato po recenzi 17. 9. 2017