Možnosti efektivní edukace v diabetologii – návod pro edukátory

Súhrn

Kontinuální proces edukace pacientů má v diabetologii zásadní význam. Úkolem edukátora je volit situačně a individuálně vhodnou formu edukace a edukačních pomůcek tak, aby motivoval pacienta k aktivnímu přístupu a spolupráci. Využití praktických a vizuálních pomůcek zvyšuje zapamatovatelnost údajů z edukace. Studie prokázaly pozitivní vliv individuální i skupinové edukace na zlepšení kompenzace diabetu. Při správně vedené edukaci je diabetik schopen samostatného rozhodování a péče o své onemocnění. Očekávaným cílem při léčbě spolupracujícího pacienta je udržení uspokojivé dlouhodobé kompenzace diabetu se snížením rizika výskytu chronických komplikací, a tím i dosažení ekonomické efektivity péče.

Klíčová slova:
diabetes mellitus – edukace individuální – edukace skupinová – edukátor – konverzační mapy

Úvod

Dle údajů dostupných z Národního zdravotnického informačního systému vykazuje prevalence diabetu (DM) tendenci k nárůstu v čase. Meziročně přibývá v průměru 15 000 pacientů s poruchou metabolizmu sacharidů. V roce 2015 dosáhla prevalence počtu 927 830 osob, přičemž v tomto roce tvořili pacienti léčící se s diabetem 2. typu (DM2T) 85 %, osoby ve stadiu prediabetu 7 %, podíl pacientů léčících se DM1T činil 6 % a zbývající 2 % představoval sekundární diabetes [1].

Vhodná edukace může u stále narůstajícího počtu diabetiků podstatným způsobem přispět ke zkvalitnění života a prevenci komplikací. Pokud by bylo věnováno 15 minut času zcela bazální edukaci každého nově diagnostikovaného diabetika, pak by jen tento čas ročně činil přibližně 3 750 hodin neboli necelých 157 dní. Proto je na místě, aby edukátor sám sobě kladl otázky, jakou techniku edukace v individuální situaci zvolit, jak zvýšit svoji vlastní efektivitu. Komplexní účinná léčba diabetu předpokládá aktivní účast diabetika na léčbě [2]. I z toho důvodu je cílem edukace klást důraz na jednoduchost, zapamatovatelnost a praktickou využitelnost informací, které si pacient odnáší.

V doporučeném postupu České diabetologické společnosti (ČDS ČLS JEP) je edukace diabetika definována jako proces posilující znalosti, dovednosti a schopnosti pacienta nezbytné pro samostatnou péči o diabetes a pro aktivní spolupráci se zdravotníky [3]. Již z definice lze tedy vyvodit, že se jedná o oboustrannou kooperaci mezi pacientem a zdravotníkem.

Role zdravotníka jako edukátora

Roli zdravotníka jako edukátora lze chápat z různých úhlů pohledu, přičemž zdravotníkem může být myšlen lékař, zdravotní sestra nebo nutriční terapeut. Nejběžnější a obecně vžitý je model, při němž edukátor sděluje pacientovi řadu poznatků, přičemž očekává, že pacient informace vnímá a zapamatuje si je. Diabetik je v této roli pasivním příjemcem.

Ovšem prof. Malcolm S. Knowles, edukační specialista působící na Boston university School of Education, v knize The Adult Learner: A Neglected Species z roku 1990 uvádí, že způsob výuky, při němž edukovaný čte sám prostý text nebo jen naslouchá informacím, patří k málo efektivním. Z této edukace si pacient výsledně odnáší pouze kolem 10–20 % sdělených informací [4] (graf). Je tedy vhodné, nebo spíše nanejvýš nutné hledat cesty ke zvýšení efektivity edukace.

V jakémkoli edukačním procesu hraje nezbytnou roli psychologický aspekt [3]. Diabetik vnímá kontrolu v ordinaci leckdy jako stresový faktor, nesoucí s sebou negativní emoce, které znesnadňují nebo přímo brání procesu učení. Důležitým úkolem edukátora je tedy naladěním pacienta na pozitivní emoce zmírnit jeho stres a rovněž zlepšit jeho vnímání a komplianci k požadavkům plynoucím z edukace. Podstatné je vytvoření vztahu vzájemné důvěry a respektu mezi pacientem a edukátorem, který by měl být přiměřeně empatický.

Efektivita strukturované edukace

Podle mezinárodních i českých doporučení ČDS ČLS JEP tvoří nefarmakologické postupy, tj. úprava životního stylu, stravování a pohybová aktivita základ léčby diabetu 2. typu [5,6]. Tato skutečnost skýtá obrovský prostor, v němž hraje edukace při narůstajícím počtu diabetiků v populaci zásadní význam. Správně vedená strukturovaná edukace a reedukace u dětských i dospělých diabetiků má sama o sobě potenciál ke zlepšení metabolických rizik, což může v dlouhodobém náhledu vést ke snížení výskytu komplikací diabetu, a tím i ekonomické efektivitě celkové léčby [3,5,7,8].

Efektivitu strukturované edukace sleduje řada studií. Byly prokázány asociace jak se zlepšením dlouhodobé kompenzace diabetu při poklesu glykovaného hemoglobinu a redukci hmotnosti, tak asociace potvrzující zlepšení kvality života diabetiků i snížení nákladů na péči [3,5]. Příznivý efekt byl prokázán jak u individuální, tak u skupinové formy edukace [5,7]. Vzhledem k potvrzení nákladové efektivity (cost-efectivness) edukace v diabetologii je jistě vhodná i její úhrada v rámci systému zdravotního pojištění [3,5].

Metody využitelné ke zvýšení efektivity edukace a reedukace

Cestou k větší výtěžnosti informací při edukaci je volba takové formy, při které je pacient zapojen aktivně. Ve své roli tedy nejen čte pasivně strohý text nebo jen poslouchá, ale především zapojuje i další smyslové dráhy k intenzivnějšímu vjemu předávané informace. Při doplnění textu názornými obrázky či fotografiemi se zvyšuje zapamatovatelnost na 30 %. Pokud diabetik v průběhu rozhovoru sám aktivně diskutuje s edukátorem, informační zisk stoupá až na 50 %. Při správně vedené skupinové edukaci, při níž jednotliví účastníci sdílejí zkušenosti mezi sebou, lze dosáhnout největší efektivity edukace se 70 % zapamatovaných údajů (graf) [4].

Úkolem edukátora je vhodně vedenými otázkami přimět pacienta k samostatnému přemýšlení, pomáhat mu pochopit dané téma a nalézt individuálně vyhovující řešení.

K usnadnění aplikace diskutovaných informací do praxe mohou edukátoři využívat v průběhu edukace řadu praktických (inzulinové aplikátory, glukometry, sacharidové tabulky, obaly od potravin, vhodné pomůcky k péči o nohy apod) i vizuálních pomůcek (obrázkové letáky, Konverzační mapy^TM, Konverzační průvodce^TM).

Praktické nástroje pro zdravotníky k facilitaci edukace

Konverzační mapy^TM

Diabetes Conversations Program (DCP) je globální edukační projekt, vytvořený v USA nefarmaceutickou společností Healthy Interactions ve spolupráci s American Diabetes Association a v ostatních státech s International Diabetes Federation. V rámci projektu DCP byl vyvinut edukační nástroj Konverzační mapa^TM (Conversation Map™), který umožňuje edukátorům dosáhnout větší dynamiky a interaktivity při edukaci ve skupině pacientů. Tento projekt je celosvětově podporován společností Lilly Diabetes (<http://healthyinteractions.com/case-study-lilly-diabetes>). Díky tomu je projekt DCP rozšířen jak ve vyspělých, tak i v rozvojových zemích světa. V České republice (ČR) jsou Konverzační mapy^TM dostupné od roku 2008. Aktuálně platný doporučený postup ČDS ČLS JEP k edukaci diabetika z roku 2012 zmiňuje Konverzační mapy^TM jako vhodnou formu edukace [3]. V současné době je v ČR dostupných 7 odlišně tematicky zaměřených map (tab. 1).

Podstatou edukace je v projektu DCP aktivizace pacienta, nikoliv pouhé pasivní přijímání informací pacientem. Zdravotník vede edukaci v roli moderátora takovým způsobem, aby významnou část edukační doby hovořili samotní diabetici. Pro pochopení principu práce s těmito edukačními pomůckami a jejich následné použití v praxi je nezbytné, aby lékař nebo zdravotní sestra zajímající se o problematiku absolvovali jednodenní vyškolení na edukátora/moderátora.

Projekt Konverzačních map^TM je pomůckou určenou ke skupinové edukaci pacientů s diabetem. Podstata spočívá v principu vzájemné interakce mezi jednotlivými účastníky edukačního sezení a ve společném sdílení nejen znalostí, ale zejména vlastních zkušeností. Aktivní přístup všech účastníků vede k lepšímu zapamatování si získaných informací a motivuje diabetiky k důslednější komplianci při léčbě. Konverzační mapa^TM slouží k rozvoji debaty, pomáhá otevírat četná témata i rozdílné úhly pohledů na diskutovanou problematiku.

Metaanalýza 9 studií hodnotící vliv skupinové edukace s Konverzačními mapami^TM na kontrolu diabetu na 851 subjektech, uveřejněná Healthy Interactions, prokázala u edukovaných statisticky signifikantní pokles glykovaného hemoglobinu o -0,84 % [9].

Konverzační průvodce^TM

Konverzační průvodce^TM je vizuální edukační pomůcka, vycházející z obdobných principů jako Konverzační mapy^TM. Na rozdíl od nich je však určen pro individuální edukaci jednotlivých pacientů, tj. interakce probíhá mezi dvojicí diabetik a edukátor. Pro facilitaci práce edukátora a zároveň pro lepší představivost a zapamatování si pacientem je Konverzační průvodce^TM založen na obrazovém znázornění témat edukace (např. příznaky hypoglykemie, pocity při zjištění diagnózy nebo mýty a fakta o diabetu). Typy Konverzačního průvodce^TM v České republice ukazuje tab. 2.

Startovací sety při zahájení a intenzifikaci terapie diabetu inzulinem

Pokud diabetolog naordinuje pacientovi nově léčbu inzulinem, je edukace zcela esenciální součástí dalšího postupu. Nezbytné je nejen předání informací technického typu o aplikaci inzulinu, ale často i kompletní edukace o selfmonitoringu, případně i samostatných úpravách dávek inzulinu a probrání faktů o hypoglykemii. Vzhledem k množství informací, předávaných pacientovi najednou, může být při změně léčby diabetu pro edukátory nápomocné a efektivní využití dostupných „startovacích setů“. Ty mají většinou formu papírových boxů, obsahujících komplex užitečných pomůcek, jako jsou např. praktické texty o hypoglykemii nebo sacharidové tabulky. Dostupné sety jsou využitelné jak při prvním nasazení inzulinu, tak při intenzifikaci inzulinového režimu. Ústní edukaci lze současně demonstrovat přímo na praktických předmětech z konkrétního boxu. Cílem je využitím vizuální paměti dosáhnout co nejvyšší zapamatovatelnosti nových informací pacientem, a tím i předpokladu jeho lepší komplianci k léčbě navržené lékařem [4].

Tištěné informační materiály

V době výrazné časové zaneprázdněnosti a nedostatku času na individuální edukaci diabetika v ordinaci mohou být zdravotníkům nápomocny různé tištěných informativních materiálů. K dispozici je řada materiálů. Předpokladem úplného a správného pochopení obsahu edukačního textu pacientem a jeho lepší zapamatovatelnosti je jednoduchost a názornost – jednoduše formulovaný text je doprovázen názornou obrazovou dokumentací či fotodokumentací. Obohacení textu o příběh fiktivního (případně i reálného) pacienta s uvedením situací ze skutečného života nabízí možnost ztotožnění edukovaného diabetika s danou problematikou.

Závěr

Při komplexním náhledu na současnou léčbu diabetu se klade zvýšený důraz na individuální přístup vůči pacientovi. V rámci moderních edukačních přístupů lze konstatovat odklon od klasického modelu didaktického sdělování informací zdravotníkem k modelu centrovanému na konkrétního pacienta [5]. Samotná edukace je pak daleko více dialogem mezi diabetikem a jeho edukátorem (lékařem či zdravotní sestrou) než jen monologem, respektive jednostranným výkladem. Správně edukovaný pacient je pak schopen samostatného rozhodování a řešení řady problémů spojených s diabetem. Stává se tak aktivním členem léčebného týmu. Očekávaným cílem pak je i jeho důslednější kompliance k léčbě a dodržování zdravotníky doporučených opatření. To vše souhrnně cílí k dosažení a udržení uspokojivé dlouhodobé kompenzace diabetu s minimalizací rizika výskytu chronických komplikací [9], a tím i ekonomické efektivitě péče o pacienty s diabetem.

as. MUDr. Jarmila Jirkovská

jarmila.jirkovska@email.cz

Diabetologické centrum Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha 

www.uvn.cz

Doručeno do redakce 16. 11. 2016

Přijato po recenzi 20. 12. 2016