Komunitní pneumonie – základy diagnostiky a léčby

Súhrn

Pneumonie je nejzávažnější respirační onemocnění, kterému v ČR ročně podlehne více než 3 000 pacientů. Komunitní pneumonie jsou získány v běžném životním prostředí mimo nemocniční zařízení, jsou vyvolány známými infekčními původci většinou dobře citlivými na antibiotika. Je popsána diagnostika, prevence a léčba nemoci s přihlédnutím k individuálnímu vyhodnocení rizika komplikací a možné smrti. Je referováno o strategii podávání antibiotik.

Klíčová slova:
antibiotika – diagnostika – komunitní pneumonie – léčba

Úvod

Pneumonie se vyskytují po celém světě a ve všech věkových kategoriích. Jsou častou příčinou úmrtí dětí do 5 let věku a u seniorů. Jde o nejzávažnější respirační onemocnění, které v ČR ročně postihne více než 100 000 obyvatel, z nichž více než 3 000 nemoci podlehne. Pneumonie je akutní zánět v oblasti respiračních bronchiolů, alveolárních struktur a plicního intersticia. Klinicky je stav definován jako nález čerstvého infiltrátu na skiagramu hrudníku spolu s nejméně 2 příznaky infekce respiračního traktu (nejčastěji kašel, dále dušnost, bolest na hrudníku, teplota a poslechový nález). Dělení pneumonií na typické a atypické se přestalo používat, protože různým konkrétním etiologickým agens nelze spolehlivě přisuzovat žádné konkrétní klinické příznaky nebo laboratorní nálezy. Infekční agens je zpravidla rozpoznáno pouze v méně než 50 % případů a léčba se vede racionálně empiricky. Používá se epidemiologické rozdělení:

• komunitní pneumonie, tj. získané v běžném životním prostředí mimo nemocniční zařízení, jsou vyvolány různými infekčními původci většinou dobře citlivými na antibiotika
• nozokomiální pneumonie jsou získány v souvislosti s pobytem v nemocnici, specifickou skupinu představují pneumonie tzv. ventilátorové

Lékaři pracující v ambulantní praxi se setkávají především s komunitními pneumoniemi, ale s nozokomiální pneumonií je nutno počítat i u pacientů až 14 dní po jejich propuštění z nemocnice. Zdrojem nákazy jsou nejčastěji mikroaspirace mikrobů nazofaryngu samotného pacienta nebo se infekce šíří vzdušnou cestou. Predisponující faktory jsou opakované virové respirační infekce, kouření, srdeční selhání, alkoholizmus, CHOPN a jiná chronická respirační onemocnění, tělesná vyčerpanost, primární nebo sekundární poruchy imunity, asplenie, uremie, alterace vědomí, dysfagie, chronické onemocnění ledvin, maligní onemocnění, špatně kompenzovaný diabetes, dlouhodobé či opakované hospitalizace a aplikace antimikrobních přípravků.

Etiologie

Nejčastější příčinou komunitní pneumonie jsou Strepto­coccus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, méně často Moraxella catarrhalis a Staphylococcus aureus, vzácně Legionella pneumophila. V současnosti se zřejmě zvyšuje počet onemocnění způsobených atypickými patogeny, jejichž podíl dosahuje více než 30 %, řada infekcí je smíšených. Podíl jednotlivých patogenů se však spíše odhaduje a v poslední době obecně klesá jejich detekce.

Klinický obraz

Většinou se rozvíjí podle rozsahu postižení plicního parenchymu a celkového stavu pacienta. Onemocnění může probíhat lehce, středně závažně až těžce podle několika mezinárodně stanovených kritérií. Ambulantně lze bezpečně léčit pouze lehké pneumonie. Typickými příznaky jsou náhlé febrilie někdy spojené s třesavkou a zimnicí, případně se rozvíjí pozvolně se zvyšující subfebrilie po předchozím zánětu horních cest dýchacích. Kašel může být suchý nebo s expektorací různé kvality a kvantity včetně hemoptýzy. Dále se může přidružit pleurální bolest a dušnost, které mohou být různého stupně v závislosti na rozsahu plicní infiltrace. Poslechovým nálezem jsou chrůpky, trubicové, kompresivní nebo oslabené dýchání, může být slyšet krepitus. Při lehčích průbězích pneumonií bývá i jen minimální poslechový nález. Poklep bývá ztemnělý v oblasti výpotku, nad ním může být bubínkový. V RTG obraze je typická různě rozsáhlá a různě homogenní infiltrace nebo retikulonodulace. Výpotek bývá nástěnný, někdy může být ohraničený, uložený interlobárně nebo subpulmonálně. V rámci celkových projevů se objevují bolesti hlavy, svalů a kloubů, nauzea, zvracení a pocity slabosti. Jako průvodní jev se vyskytuje zejména u pneumokokových pneumonií herpes labialis. Obtížně poznatelná může být pneumonie u seniorů, u kterých jsou minimální respirační příznaky a nebývají teploty. Nemoc se může projevit snížením aktivity, zmateností nebo nechutenstvím, aniž by nemocní udávali dušnost nebo kašel.

Diagnóza

Je třeba zvážit anamnestické údaje, rychlost nástupu potíží, charakter teplot a celkové projevy onemocnění. Skiagram hrudníku ve dvou projekcích a jeho řádné vyhodnocení jsou u dospělých nemocných nepodkročitelným minimem. Původce nákazy může odhalit izolace agens ze sputa nebo z krve, pozitivní průkaz antigenu pneumokoků nebo legionel v moči, sérologické nebo PCR vyšetření. Mikrobiologické testy nejsou při ambulantním vyšetření nezbytné. Nemají význam pro iniciální volbu anti­biotika, ale mohou pomoci při neúčinnosti léčby. Určitý význam má zvýšení CRP, může být přítomna leukocytóza s posunem doleva, provádění jiných laboratorních testů se nepokládá za přínosné. O to více je potřeba využít mikrobiologické testy u těžších forem spojených s hospitalizací. Často se vyplatí odebírat materiál cíleně z dolních dýchacích cest např. pomocí bronchoskopie.

Diferenciální diagnostika

Podobné klinické příznaky mohou mít plicní karcinom, tuberkulóza, plicní embolie nebo kardiální onemocnění. Proto je nutné při neustupujících potížích diagnostické metody zásadně rozšířit.

Prognóza

Prognóza je dána uvedenými věkovými a jinými rizikovými faktory, výrazně se zhoršuje u polymorbidních nemocných, především s malignitou. Prognóza se zásadně zlepšuje a výskyt komplikací klesá, pokud se antibiotikum podá co nejdříve, nejlépe do 8 hod od stanovení diagnózy. Ambulantní kontrola se provádí kontaktem po 2–3 dnech léčby a dále za týden až 14 dní po ukončení léčby včetně skiagramu hrudníku. Pneumonie je nejčastější příčinou úmrtí mezi infekčními procesy. Celosvětově umírá podle WHO ročně 3,8 milionů lidí. Morbidita i mortalita u pneumokokových zánětů je sice stále nejvyšší, ale klesla vlivem zavedení moderní ATB terapie a pravděpodobně i očkování proti chřipce.

Prevence a profylaxe

Výskyt pneumonií lze také ovlivnit očkováním dětí 10valentní nebo 13valentní konjugovanou pneumokokovou vakcínou. Očkování je možné i pro všechny věkové kategorie dospělých toutéž konjugovanou vakcínou nebo 23valentní polysacharidovou vakcínou. Očkování dospělých protichřipkovou a pneumokokovou polyvalentní konjugovanou a polysacharidovou vakcínou je vhodné především u osob nad 65 let věku, zejména jestliže mají chronické respirační onemocnění. U vážně nemocných je výhodná vakcinace opakovaná.

Hospitalizace

Potřeba hospitalizace se řídí jednoduchým rozdělením na lehké, středně těžké a těžké pneumonie dle kritérií CRB-65. Při středně těžkém a těžkém průběhu je hospitalizace potřebná. Vhodná je při přítomnosti 1 kritéria, nutná při přítomnosti 2 kritérií. Umístění na JIP (těžká pneu­monie) je nutné při přítomnosti 3 nebo 4 kritérií z uvedené škály CRB-65.

Rozhodování o hospitalizaci dle kritérií CRB-65

• C (confusion) – zmatenost
• R (respiratory rate) – dechová frekvence nad 30/min
• B (blood pressure) – krevní tlak (90/60 mm Hg)
• 65 (age) – věk nad 65 let

S hospitalizací není možno otálet u starších polymorbidních nemocných, při rozsáhlém RTG nálezu (oboustranné postižení, výpotek, rozpadový proces) nebo při zjištění respirační insuficience ověřené pulzní oxymetrií. Je však nutno také zvážit riziko hospitalizace a celkového zhoršení funkčního stavu u seniorů, kteří by jinak mohli zůstat v domácí léčbě nebo v zařízení s pečovatelskou službou.

Terapie

V případě zjištění pneumonie je zásadní co nejrychlejší empirické podání antibiotika (do 8 hod od potvrzení diagnózy) a ohodnocení rizika komplikací u konkrétního pacienta. Při hospitalizaci je ideální podat antibiotikum již během příjmu – do 1 hod od diagnózy. Celková doba léčby se doporučuje 5–10 dnů, ale i déle dle klinického a laboratorního nálezu u infekcí způsobených atypickými agens a gramnegativními patogeny. Empiricky se podává amoxicilin (tab).

U pneumonií vyvolaných atypickými patogeny je nutno aplikovat makrolidy (klaritromycin nebo azitromycin) nebo doxycyklin. Aminopeniciliny s inhibitory betalaktamáz (amoxicilin/kyselina klavulanová) jsou vhodné u starších polymorbidních nemocných nebo při průkazu kmenů Haemophilus influenzae nebo Moraxella catarrhalis produkujících betalaktamázy. Při alergii na peniciliny lze alternativně podat cefalosporiny 2. generace (cefuroxim či cefprozil). Zvláště při léčbě pneumonie je nutné si uvědomit, že volba prvního antibiotika ve vztahu k předpokládanému agens je velmi obtížná. Amoxicilin (včetně formy kombinované s inhibitorem betalaktamáz), stejně jako cefalosporiny jsou účinné pouze na pneumokoky a jiná typická agens, nikoliv na Mycoplasma pneumoniae a Chlamydophila pneumoniae. Makrolidy jsou účinné na pneumokoky a atypická agens, ale méně na Haemophilus influenzae nebo Moraxella catarrhalis. Při neúspěchu s prvním antibiotikem je možné antibiotikum vyměnit nebo přidat druhé antibiotikum do kombinace (aminopenicilin + makrolid). U hospitalizovaných nemocných se doporučuje začínat kombinací aminopenicilin + makrolid, v monoterapii se podává levofloxacin nebo moxifloxacin. U polymobidních a starších nemocných se léčba individualizuje, zvláště s přihlédnutím k riziku infekce Pseudomonas aeruginosa. Součástí celkové terapie při febrilních stavech je podávání antipyretik, analgetik při bolestech, antitusik při suchém, dráždivém kašli, a naopak mukolytik při produktivní fázi. Důležitý je klid na lůžku a podávání tekutin (3–4 litry denně). U těžších stavů se diskutuje o podávání kortikosteroidů, vhodná je profylaxe nízkomolekulárními hepariny.

prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc.

Vitezslav.Kolek@fnol.cz

Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP

a FN Olomouc

www.fnol.cz

Doručeno do redakce 22. 5. 2017

Přijato po recenzi 20. 6. 2017