Poruchy srdečního rytmu a srdeční selhání

Arrhythmias and conductance disturbances and heart failure

Arrhythmias and conductance disturbances and heart failure have a close relation. Arrhythmias are serious complication, but also etiology of heart failure. So it is not clear, what is the cause and what is a consequence. Atrial fibrillation is a frequent cause, ventricular arrhythmias a frequent consequence and ventricular fibrillation a frequent cause of death in patients with heart failure. Overview are about frequent arrhythmias as well as their therapy with regard to left ventricular dysfunction.

Key words:

arrhythmias – heart failure

Autoři: Jiří Vítovec ¹; Jindřich Špinar ²; Lenka Špinarová ¹
Působiště autorů: I. interní kardio-angiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně ¹; Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice ²
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2018; 64(9): 874-877
Kategorie: Přehledné referáty

Souhrn

Poruchy srdečního rytmu a srdeční selhání mají úzký vztah. Poruchy rytmu patří k závažným komplikacím, ale i vyvolávajícím příčinám srdečního selhání. Není tedy jasné, co je příčina a co následek. Častou příčinou srdečního selhání je fibrilace síní, naopak komorové arytmie jsou spíše následkem a fibrilace komor je častá příčina úmrtí nemocných se srdečním selháním. Přehled se zaměřuje na nejčastější arytmie a jejich léčbu s ohledem na porušenou funkci levé komory.

Klíčová slova:

poruchy srdečního rytmu – srdeční selhání

Srdeční selhání a poruchy srdečního rytmu

Poruchy srdečního rytmu jsou u srdečního selhání pozorovány velmi často. K diagnostice je doporučováno 24hodinové monitorování (Holter), i když není důkaz, že by tato diagnostická metoda prognózu nemocných se srdečním selháním zlepšila. Nejčastěji jsou pozorovány fibrilace síní, komorové arytmie a bradykardie. Pauzy jsou detekovány zvláště v noci, kdy je aktivita sympatiku nižší a parasympatiku vyšší; spouštěčem může být spánková apnoe. U pacientů s ICHS a dysfunkcí levé komory jsou pauzy spojeny s nepříznivější prognózou. Bradyarytmie u srdečního selhání mohou významnou měrou přispívat k náhlé smrti [1–3].

Fibrilace síní

Související srdeční selhání vyvolané přechodnou fibrilací síní (FiS) je spojeno s příznivější prognózou, ale nově rozvinutá FiS u pacientů s prokázaným srdečním selháním je spojena s nepříznivou prognózou. Perzistentní komorová frekvence > 150 tepů/min může vyvolat srdeční selhání, které ustoupí po úpravě frekvence nebo korekci rytmu („tachykardická kardiomyopatie“).

U pacientů se srdečním selháním a FiS, bez ohledu na hodnotu ejekční frakce levé komory (EFLK), je nutno zvážit provedení následujících kroků, zvláště v případě první diagnostikované epizody nebo paroxyzmální FiS [4]:

rozpoznání potenciálně korigovatelných příčin (např. hypertyreózy, poruchy elektrolytů, atd) a precipitujících faktorů (např. zhoršení obstrukční plicní nemoci či astmatu, následky alkoholového excesu atd), protože ty mohou mít vliv na strategii léčby
stanovení rizika cévní mozkové příhody a nutnosti antikoagulace
vyšetření komorové frekvence a nutnosti její úpravy
zhodnocení symptomů srdečního selhání a fibrilace síní

Prevence fibrilace síní u pacientů se srdečním selháním

Řada lékových skupin pro léčbu srdečního selhání včetně inhibitorů ACE, AT₁-blokátorů (sartanů), betablokátorů (BB) a antagonistů mineralokortikoidních receptorů (MRA) incidenci FiS snižuje, ale ivabradin ji může výjimečně i zvyšovat. Resynchronizační léčba (Cardiac Resynchronization Therapy – CRT) má na incidenci FiS malý účinek [5].

Amiodaron snižuje incidenci FiS, indukuje farmakologickou kardioverzi, udržuje více pacientů na sinusovém rytmu po kardioverzi a lze jej použít k úpravě symptomů u pacientů s paroxyzmální FiS, pokud selhaly betablokátory. Dronedaron je u pacientů se srdečním selháním a FiS kontraindikován [6].

Léčba nově vzniklé rychlé fibrilace síní u pacientů se srdečním selháním

Pokud nejsou u pacienta přítomny výrazné symptomy srdečního selhání, lze léčbu zahájit perorálně podávanými betablokátory k úpravě komorové frekvence. U pacientů s výrazným městnáním, u nichž se však v klidu vyskytuje málo symptomů, se dává přednost zahájení léčby perorálně nebo nitrožilně (i.v.) podávaným digoxinem. Hemodynamicky nestabilním pacientům je třeba velmi opatrně aplikovat i.v. bolus digoxinu nebo amiodaronu [7].

Hemodynamicky nestabilním nemocným se doporučuje urgentní elektrická kardioverze po předchozí antikoagulační přípravě.

Úprava frekvence

Hodnota optimální klidové komorové frekvence u FiS a srdečního selhání není známa, může se však pohybovat v rozmezí 60–100 tepů/min. K úpravě komorové frekvence lze použít betablokátory, digoxin a jejich kombinace. Ve vzácných případech nelze-li komorovou frekvenci snížit pod hodnotu 100–110 tepů/min pouze farmakologicky, tak zvažujeme nutnost ablace AV uzlu se stimulací komor; v takové situaci je u pacientů se srdečním selháním třeba zvážit CRT spíše než klasickou stimulaci pravé komory [8].

Úprava rytmu

U chronického srdečního selhání se neprokázalo, že by strategie úpravy rytmu snižovala mortalitu nebo morbiditu účinněji než strategie úpravy frekvence [9]. Použití antiarytmik I. třídy a dronedaronu zvyšuje morbiditu a mortalitu pacientů s chronickým srdečním selháním a FiS, a je třeba se mu vyvarovat. U některých pacientů s chronickými FiS povede podání amiodaronu k návratu na sinusový rytmus, může také snížit incidenci symptomatických paroxyzmů FiS, a pomůže udržet pacienty na sinusovém rytmu po spontánní nebo elektrické kardioverzi.

Bezpečnost a účinnost katetrizační ablace v síni a plicních žilách (PŽ) se z hledicka strategie úpravy rytmu u srdečního selhání ukázala ve studii CASTLE-AF jako účinná a bezpečná ve snížení složeného cíle – úmrtí a hospitalizace pro srdeční selhání [10].

Doporučení pro počáteční řešení rychlé komorové frekvence u pacientů se srdečním selháním a fibrilací
síní v akutních nebo chronických stavech — **Tab. 1. Doporučení pro počáteční řešení rychlé komorové frekvence u pacientů se srdečním selháním a fibrilací síní v akutních nebo chronických stavech**

Doporučení pro strategii úpravy rytmu u FS při srdečním selhání II–IV NYHA bez průkazu akutní
dekompenzace — **Tab. 2. Doporučení pro strategii úpravy rytmu u FS při srdečním selhání II–IV NYHA bez průkazu akutní dekompenzace**

Profylaxe tromboembolie

Samotné srdeční selhání se sinusovým rytmem není indikací k antikoagulační léčbě. U pacientů se srdečním selháním a s FiS je jasná indikace k antikoagulaci, u nevalvulární FiS se dává přednost non‑vitamin K dependentním perorálním antikoagulanciím (non-vitamin K antagonist oral anticoagulants – NOAC), která se zdají být ve srovnání s antagonisty vitaminu K (warfarinem) u srdečního selhání přinejmenším stejně účinná a dokonce bezpečnější (méně případů nitrolebního krvácení) [11].

Komorové arytmie

Prvními kroky v léčbě asymptomatických komorových arytmií jsou úpravy poruch elektrolytů, zvláště nízkých hodnot draslíku a hořčíku v séru, vysazení látek, které by mohly vyvolávat arytmie. U pacientů se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí je optimalizace farmakoterapie zahrnující podávání inhibitorů ACE/sartanů, betablokátorů a MRA se snížením rizika náhlé smrti.

Amiodaron (často v kombinaci s betablokátorem) lze použít k potlačení symptomatických komorových arytmií, může však negativně ovlivnit prognózu, zvláště u pacientů s těžším srdečním selháním. Jiná antiarytmika se nesmějí používat. Katetrizační radiofrekvenční ovlivnění arytmogenního substrátu může snížit počet vhodných výbojů ICD a lze jej použít k ukončení arytmické bouře u pacientů se srdečním selháním a častými, recidivujícími komorovými tachyarytmiemi [12].

Symptomatické bradykardie, pauzy a síňokomorové blokády

U pacientů s pauzami, ale sinusovým rytmem je nutno zvažovat snižování dávek betablokátorů, pokud pauzy nejsou symptomatické, delší nebo časté; v takovém případě lze zvážit relativní přínos vysazení betablokátoru a zavedení (biventrikulární) stimulace. U pacientů se srdečním selháním a AV blokádou vysokého stupně se dává přednost resynchronizaci (CRT) před stimulací pravé komory [13].

Doporučení pro prevenci tromboembolie u srdečního selhání II–IV NYHA a paroxyzmální
či perzistentní/trvalou fibrilací síní — **Tab. 3. Doporučení pro prevenci tromboembolie u srdečního selhání II–IV NYHA a paroxyzmální či perzistentní/trvalou fibrilací síní**

**Tab. 4. Doporučení pro řešení komorových tachyarytmií při srdečním selhání**

**Tab. 5. Doporučení pro řešení bradyarytmií při srdečním selhání**

Závěr

Léčba poruch srdečního rytmu u nemocných se srdečním selháním vyžaduje pečlivý výběr antiarytmické léčby. Je nutné se vyvarovat léků, které zhoršují srdeční funkci. U nevalvulární fibrilace síní dáváme přednost přímým antikoagulanciím před warfarinem. Při rozhodování o přístrojové léčbě, kardiostimulaci, resynchronizaci či implantaci ICD je nutná spolupráce s arytmologem. Ejekční frakce < 35 % i bez průkazu arytmií je indikací k implantaci ICD v primární prevenci.

prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC

jiri.vitovec@fnusa.cz

I. interní kardio-angiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

www.fnusa.cz

Doručeno do redakce 19. 7. 2018

Přijato po recenzi 13. 8. 2018

Zdroje

Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016; 37(27): 2129–2200. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128>.
Špinar J, Hradec J, Špinarová L et al. Summary of the 2016 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa 2016; 58(5): e530-e568. Dostupné z DOI: <https://doi.org/10.1016/j.crvasa.2016.09.004>.
Vítovec J, Špinar J, Špinarová L et al. Léčba kardiovakulárníchh onemocnění. Praha: Grada Publishing 2018. ISBN 978–80–271–0624–0.
Smit MD, Moes ML, Maass AH et al. The importance of whether atrial fibrillation or heart failure develops first. Eur J Heart Fail 2012; 14(9): 1030–1040. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1093/eurjhf/hfs097>.
Hess PL, Jackson KP, Hasselblad V et al. Is cardiac resynchronization therapy an antiarrhythmic therapy for atrial fibrillation? A systematic review and meta-analysis. Curr Cardiol Rep 2013; 15(2): 330. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1007/s11886–012–0330–6>.
Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL et al. Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365(24): 2268–2276. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1109867>.
Hofmann R, Steinwender C, Kammler J et al. Effects of a high dose intravenous bolus amiodarone in patients with atrial fibrillation and a rapid ventricular rate. Int J Cardiol 2006; 110(1): 27–32. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2005.06.048>.
Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37(38): 2893–2962. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210>.
Roy D, Talajic M, Nattel S et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008; 358(25): 2667–2677. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0708789>.
Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D et al. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med 2018; 378(5): 417–427. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1707855>.
Čihák R, Haman L, Táborský M. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa 2016; 58(6): e636-e683. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.crvasa.2016.11.005>.
Kautzner J, Osmančík P. Summary of the 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa 2016; 58(1): e29-e80. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.crvasa.2016.01.009>.
Táborský M, Kautzner J. Summary of the 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: Prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa 2014; 5(1): e57-e74. Dostupné z DOI: <https://doi.org/10.1016/j.crvasa.2013.12.001>.