Adekvátní a neadekvátní terapie u pacientů s implantabilním kardioverterem‑defibrilátorem

Súhrn

Implantabilní kardiovertery‑defibrilátory (ICD) snižují mortalitu pacientů s rizikem náhlé srdeční smrti v primární i sekundární prevenci. U pacientů indikovaných k implantaci se vyskytují adekvátní i neadekvátní terapie s různou incidencí v obou indikačních skupinách. Existují faktory, na jejichž základě je možné u pacientů předvídat výskyt adekvátních a neadekvátních terapií. U některých pacientů se vyskytují terapie s vyšší incidencí, a to může negativně ovlivňovat kvalitu jejich života. Jako faktory predikující vyšší výskyt adekvátních terapií jsou v literatuře diskutovány: snížená ejekční frakce levé komory, bodymass index, chronická renální insuficience, mužské pohlaví, vyšší věk a časté hospitalizace pro akutní dekompenzaci chronického srdečního selhání. Mezi faktory zvyšující pravděpodobnost neadekvátních terapií jsou diskutovány: supraventrikulární arytmie v anamnéze a jednodutinový implantabilní kardioverter‑defibrilátor. Článek shrnuje indikace k implantaci ICD, incidenci adekvátních i neadekvátních terapií a faktory, které ji mohou ovlivnit. V závěru shrnuje možné terapeutické ovlivnění ICD terapií.

Klíčová slova:

náhlá srdeční smrt – implantabilní kardioverter‑defibrilátor – adekvátní terapie – neadekvátní terapie

Úvod, definice

Implantabilní kardioverter‑defibrilátor (ICD) je v klinické praxi užíván již přes 30 let jako účinná prevence náhlé srdeční smrti, přičemž prodlužuje očekávanou délku života u pacientů, u nichž je vyšší riziko náhlé srdeční smrti (1). Implantace ICD je obdobná jako implantace kardiostimulátoru, avšak hmotnost a velikost ICD je větší. Skládá se z vlastního přístroje a elektrod zaváděných žilním přístupem do srdečních oddílů. ICD může být buď jednodutinový (Obr. 1 a 2), což znamená, že má jednu elektrodu v pravé komoře. Další možností je dvoudutinový systém, kdy jsou na přístroj napojeny dvě elektrody, z nichž jedna je zavedena do pravé síně a druhá do pravé komory. Poslední možností je kombinace ICD s CRT (cardiac resynchronization therapy – srdeční resynchronizační terapie), kdy je třetí elektroda zavedena do oblasti koronárního sinu. Tato možnost je vhodná u pacientů s významnou dyssynchronií a potřebou nefarmakologické terapie chronického srdečního selhání (CHSS) pomocí biventrikulární stimulace. Přístroj se implantuje do kapsy subkutánně, nebo submuskulárně (do kapsy uvnitř m. pectoralis major). Mezi komplikace implantace řadíme chirurgické (pneumothorax, hemothorax), infekční (infekce kapsy, bakteriální endokarditida), technické (dislokace elektrody, neadekvátní sensing, infrakce elektrody), trombózu žíly a mnohé další. Dle dostupných studií z posledních let ICD významně snižuje riziko náhlé srdeční smrti ve srovnání se standardní antiarytmickou léčbou (1–5).

U pacientů s problematickým cévním přístupem je možno zvážit implantaci subkutánního ICD, který však není vhodný pro pacienty s potřebou stimulace pro bradykardie. U subkutánního ICD není možná ani funkce antitachykardické stimulace (ATP). Další alternativou u pacientů s vyšším rizikem náhlé srdeční smrti je tzv. nositelný kardioverter‑defibrilátor, fungující jako externí defibrilátor s elektrodami, které jsou připojeny k vestě. Tento je možno použít u pacientů s redukovanou systolickou funkcí levé komory (LK) než dojde k její úpravě (např. po infarktu myokardu) (3).

Indikace k implantaci ICD

Indikaci k implantaci ICD dělíme na primární a sekundární. Primárně preventivní implantace je doporučena u pacientů se symptomatickým chronickým srdečním selháním (CHSS) s redukovanou ejekční frakcí levé komory (EF LK pod 35 %) při optimální farmakoterapii. U pacientů s CHSS ischemické etiologie je implantace indikována, pokud více než 6 týdnů po proběhlém infarktu myokardu nedojde k dostatečnému zlepšení nebo úpravě systolické funkce LK. Indikace k implantaci ICD je taktéž u pacientů s CHSS neischemické etiologie, z nichž je nejčastější dilatační kardiomyopatie (1, 3). Primárně preventivní implantace je dále doporučena u hypertrofické obstrukční kardiomyopatie, arytmogenní kardiomyopatie pravé komory a u hereditárních arytmických syndromů (long QT, Brugada, katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie) na základě rizikové stratifikace u jednotlivých diagnóz (3).

Sekundárně preventivní implantace je doporučena u pacientů s dokumentovanou fibrilací komor či hemodynamicky netolerovanou komorovou tachykardií, pokud její příčina není odstranitelná, mají optimální farmakoterapii a epizoda nevznikla do 48 h od akutního infarktu myokardu (3, 6). Dle doporučení Evropské kardiologické společnosti by implantace ICD sekundárně preventivně měla být zvážena u pacientů s opakovanou setrvalou komorovou tachykardií (při normální EF LK, optimální farmakoterapii) (3). Implantace ICD by měla být také provedena u pacientů s recidivujícími synkopami na podkladě komorových tachykardií (KT) a u pacientů se synkopou s elektrofyziologicky vyvolatelnou hemodynamicky netolerovanou KT. U pacientů s CHSS, dle EKG s obrazem blokády levého Tawarova raménka a QRS širším než 120 ms, je možno zvážit kombinaci ICD se srdeční resynchronizační léčbou (ICD‑CRT) (1, 3). Dle studie MADIT‑CRT, která porovnávala pacienty s ICD a pacienty s ICD‑CRT, byla prokázána významná redukce mortality u pacientů s ICD‑CRT oproti pacientům s běžným ICD (7).

Adekvátní a neadekvátní ICD terapie

U pacientů s implantovaným ICD se vyskytují dva typy terapií: adekvátní a neadekvátní. Incidence adekvátních terapií se v literatuře uvádí mezi 13–22 % u pacientů v primární prevenci a 31–58 % u pacientů v sekundární prevenci. Incidence neadekvátních terapií je 2–17 % v obou skupinách v souvislosti s délkou sledování (5, 6, 8, 9). Data z francouzského registru, který zahrnoval 5539 pacientů s implantovaným ICD z primární prevence, vykazují výskyt adekvátních terapií u 22,3 % pacientů, zatímco neadekvátních terapií u 6,7 % (Tab. 1) (10).

Jako adekvátní ICD terapii rozumíme terapii, která má být podána. Sem řadíme antitachykardickou stimulaci (ATP) a terapii výbojem při výskytu fibrilace komor (VF) či komorové tachykardie (VT). Antitachykardická stimulace je snaha přístroje zastavit maligní arytmii pomocí overdrive stimulace a uplatňuje se zejména u pravidelných maligních arytmií (Obr. 3). ATP nemusí být pacientem nijak vnímána, je nebolestivá, a proto je v poslední době tendence k použití i u vyšších frekvencí během nabíjení k redukci bolestivých výbojů. V terapii výbojem rozlišujeme CV (kardioverze) a CD (defibrilace). K CV výboji dochází při maligní arytmii v detekční zóně pro VT, k CD výboji dochází v detekční zóně pro VF a má energii maximálně 40 J. Podle nastavení přístroje a parametrů epizody VT se většinou přístroj nejprve pokusí zastavit maligní arytmii antitachykardickou stimulací (ATP), pokud maligní arytmie trvá, je podán výboj (Obr. 4). Při maligní arytmii s vyšší frekvencí (> 240/min) je podán většinou přímo výboj. Více než 90 % všech epizod komorových tachykardií je ukončeno ATP (4). Největší pravděpodobnost výskytu adekvátních terapií je obvykle v prvních měsících a letech po implantaci (6, 11). Adekvátní terapie jsou častější u pacientů indikovaných ze sekundární prevence. U těchto pacientů byla implantace ICD následována významnou redukcí mortality (6).

Neadekvátní terapie je taková terapie, která by neměla být podána. Neadekvátní terapie zhoršují celkovou kvalitu života, prognózu těchto pacientů a jsou příčinou vyšších nákladů na péči o pacienty (12). K jejich vzniku dochází v případě, že přístroj chybně detekuje arytmii a spustí ATP či udělí výboj. Neadekvátní ATP nebývá pacientem nijak vnímána, markerem signifikantně horší kvality života je obdržení ICD výboje při hemodynamicky tolerované tachyarytmii. Příčin vzniku neadekvátních terapií je celá řada. Mezi nejčastější příčiny řadíme supraventrikulární tachykardie (nejčastěji fibrilaci síní, flutter síní, jiné supraventrikulární tachykardie SVT) (Obr. 5). Další příčinou je elektromagnetická interference, infrakce elektrody, oversensing T vlny, jiné artefakty (5, 13, 14). Ve výskytu neadekvátních terapií není obvykle signifikantní rozdíl mezi pacienty s implantací z primární a sekundární prevence (4). Všechny arytmie s udělenou terapií jsou uloženy v paměti ICD přístroje ve formě intrakardiálního EKG a rozhodovacího postupu, takže je lze zpětně podrobit analýze.

Prediktivní faktory výskytu adekvátních a neadekvátních terapií

Ačkoli se výskyt jednotlivých rizikových faktorů v jednotlivých studiích liší (11) a v některých studiích nebyl význam komorbidit ve výskytu adekvátních terapií signifikantní (8), většina autorů rizikové faktory identifikuje. Ahmed et al. zaznamenali u pacientů z primární prevence vyšší výskyt adekvátních terapií u pacientů s vyšším body mass indexem (nad 28 kg/m3) a metabolickým syndromem a u pacientů s chronickou renální insuficiencí. Dalším faktorem, který signifikantně zvyšoval výskyt adekvátních terapií, byla snížená ejekční frakce levé komory (EF LK pod 20 %). Tito pacienti mohou být více rizikoví stran vzniku maligních arytmií pro pokročilou remodelaci myokardu, a tudíž i riziko výskytu adekvátních terapií je vyšší (15). Podle Weeke et al. byla redukovaná EF LK taktéž prediktorem vyššího rizika adekvátní i neadekvátní terapie (5). Odlišné výsledky uvádí Boulé et al., kde u pacientů v sekundární prevenci nebyl nárůst adekvátních terapií v závislosti na EF LK (6). Mezi další rizikové faktory vyššího výskytu ICD terapií řadíme i vyšší věk a mužské pohlaví. Benefit z implantace ICD se tak u mužů zdá vyšší (9, 11). Ve studii Wu et al. bylo vyšší riziko výskytu adekvátní ICD terapie u pacientů opakovaně hospitalizovaných pro akutní dekompenzace chronického srdečního selhání. Podkladem toho může být zřejmě pokročilejší proarytmogenní mechanická a elektrická remodelace myokardu u těchto pacientů. Naopak redukce výskytu adekvátních terapií nastala u pacientů po zlepšení systolické funkce levé komory po současném zavedení srdeční resynchronizační terapie (ICD‑CRT) (16). Při rozboru pacientů implantovaných ze sekundární prevence byl vyšší výskyt recidiv arytmie u pacientů, u nichž byla primární arytmií setrvalá komorová tachykardie (6). Z jiných komorbidit byl zaznamenán signifikantně vyšší počet adekvátních terapií u pacientů s fibrilací síní v anamnéze (8–9).

V neposlední řadě závisí výskyt terapií na naprogramování přístroje. V nastavení přístroje je podstatné nastavení detekčních zón, délky detekčního intervalu, SVT diskriminační algoritmy a nastavení ATP. Tyto parametry jsou odlišné u jednotlivých pacientů a závislé jak na anamnéze pacienta, tak i například na typu přístroje. Delší detekční intervaly snižují riziko terapie pro nesetrvalé KT a dochází ke snížení výskytu adekvátních i neadekvátních terapií. SVT diskriminační algoritmy (Obr. 6) pracují většinou na principu analýz:

„ náhlého začátku arytmie s velkou pravděpodobností vylučující sinusovou tachykardii,

„ kritéria stability (odliší supraventrikulární tachykardie s nepravidelným atrio‑ventrikulárním převodem),

„ srovnání rytmu v pravé síní a v komorách (u vícedutinových přístrojů),

„ morfologie rytmu (srovnání vzoru intrakardiálního EKG při základním sinusovém rytmu se vzorem při běžící arytmii, u vícedutinových i morfologické srovnání intrakardiálního EKG v síni a komoře) (9, 17–19).

Dle Greenlee et al. byl u pacientů s implantovaným ICD‑CRT výrazný rozdíl v množství adekvátních terapií vzhledem k pozici elektrod (vyšší u pravokomorové elektrody uložené apikálně ve srovnání s non–apikální pozicí, v pozicích ostatních elektrod nebyl signifikantní rozdíl) (9). Podle výsledků studie MADIT‑RIT nejsou rozdíly ve výskytu adekvátních i neadekvátních terapií mezi pacienty s ischemickou kardiomyopatií a neischemickou kardiomyopatií (19).

Výskyt jednotlivých rizikových faktorů se v jednotlivých studiích liší a mnohdy jsou i protikladné (11). V některých studiích nebyl význam komorbidit ve výskytu adekvátních terapií signifikantní (8).

Vyšší riziko vzniku neadekvátní terapie mají pacienti se supraventrikulárními arytmiemi v anamnéze (u fibrilací síní až 2× vyšší). U ICD‑CRT je nižší riziko vzniku neadekvátní terapie než u běžného ICD (9, 20). Při srovnání výskytu neadekvátních terapií u pacientů s jednodutinovým a dvoudutinovým ICD se předpokládalo, že dvoudutinové ICD bude mít nižší riziko vzniku pro lepší diskriminaci supraventrikulární arytmie, což se však v některých studiích jednoznačně nepodařilo prokázat (21, 22). Jiné studie (DECREASE, Burger et al.) naopak benefit dvoudutinového přístroje oproti jednodutinovému potvrdily (17, 19, 20).

Prevence a řešení adekvátních a neadekvátních terapií

Adekvátní terapie jsou hlavním cílem implantace ICD, nicméně pokud jsou příliš časté, tak výrazně ovlivňují kvalitu života pacienta, morbiditu i mortalitu, a proto by se mělo uvažovat o dalších postupech (12). Na prvním místě by měla být možnost reprogramace ICD, která se uplatňuje v redukci zejména neadekvátních terapií (23). Další volbou je nastavení antiarytmické terapie (betablokátory, sotalol, amiodaron), což je jistě s výhodou u pacientů, kteří trpí i neadekvátními terapiemi ze supraventrikulárních tachykardií. Sotalol je indikován u pacientů se zachovalou systolickou funkcí a ukázal se jako účinný u těchto pacientů, avšak jeho účinnost je nižší než u amiodaronu. V jeho prospěch mluví méně nežádoucích účinků z léčby ve srovnání s amiodaronem (12, 24). Další možností je radiofrekvenční ablace arytmogenního substrátu. Dle studie VANISH, která zkoumala význam ablace u pacientů s ischemickou kardiomyopatií a implantovaným ICD a studie VTACH, vede ablace k významné redukci výskytu arytmických bouří a adekvátních terapií u pacientů s ICD (12, 24, 25).

U pacientů s ischemickou chorobou srdeční a rekurentními komorovými tachykardiemi by měla být dále zvážena rekoronarografie, eventuálně revaskularizace myokardu (3, 12).

Jednou z obávaných komplikací je arytmická bouře, která je definována jako 3 a více epizod setrvalé komorové arytmie, nebo ICD výbojů během 24 hodin (6, 12). V případě arytmické bouře u pacienta s implantovaným ICD je vhodné dočasně vypnout terapeutické funkce přístroje (magnet), identifikovat příčinu a podle možností ji odstranit. V terapii arytmické bouře je dále podstatné, zda jsou tyto výboje adekvátní, či neadekvátní (23). Takový pacient by měl být hospitalizován, monitorován, měla by být korigována iontová dysbalance, dále korekce jiných odstranitelných faktorů a zahájení, popřípadě akcentace antiarytmické léčby (betablokátory, sotalol, amiodaron) (23, 25). Další možností je overdrive stimulace (stimulace o vyšší frekvenci). Metodou volby je dle evropských doporučení i urgentní katetrizační ablace, která je účinnější u pacientů s VT z jizvy po infarktu myokardu než u neischemických kardiomyopatií (3). Dále se v terapii uplatňují výše uvedené postupy, které by měly být uplatňovány na pracovištích, které mají s těmito pacienty zkušenosti.

U neadekvátních terapií nás nejprve zajímá etiologie. Jak již bylo výše zmíněno, nejčastější příčinou je fibrilace síní s rychlou komorovou odpovědí. U těchto pacientů se prokázal benefit optimalizace SVT diskriminujících algoritmů v nastavení přístroje. Studie MADIT‑RIT a DECREASE se zabývaly redukcí neadekvátních terapií pomocí reprogramace detekčních zón VT s nastavením vyšších detekčních zón, se statisticky významnou redukcí neadekvátních terapií u pacientů a zároveň bez nárůstu mortality či synkop; celková mortalita byla naopak redukována (17, 19). Další možností v prevenci neadekvátních výbojů je neselektivní ablace AV (atrioventrikulárního) uzlu u neovlivnitelných supraventrikulárních arytmií (fibrilace síní, flutter síní, jiné SVT), které nelze řešit antiarytmickou terapií ani selektivní radiofrekvenční ablací. Ablací AV uzlu je dosaženo úplné AV blokády s následnou nutností trvalé kardiostimulace.

V prevenci neadekvátních terapií musí být pacienti poučeni o možnosti elektromagnetické interference a neadekvátních terapií v blízkosti vysokovoltážních zařízení. Důležité je i poučení pacientů o riziku poškození elektrod při mechanickém poranění. Při podezření na neadekvátní terapii, poškození nebo poruchu funkce elektrody by měl pacient neprodleně navštívit svého ambulantního arytmologa.

Závěr

Pacient s implantabilním kardioverterem‑defibrilátorem (ICD) v ordinaci internisty není v dnešní době žádnou vzácností. Vzhledem k jednoznačnému přínosu pro pacienty v rámci primární i sekundární prevence a pokroku v diagnostice a terapii kardiologických pacientů bude množství těchto pacientů dále přibývat. V některých případech je u pacientů s implantovaným ICD možné detekovat faktory zvyšující pravděpodobnost adekvátních i neadekvátních terapií. Vyšší četnost ICD terapií může negativně ovlivnit kvalitu života pacientů, a proto analýza rizikových faktorů může vést k optimalizaci léčebného procesu.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705)

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MUDr. Milan Sepši, Ph.D.

sepsi.milan@fnbrno.cz

Interní kardiologická klinika LF MU, FN Brno Jihlavská 20, 625 00 Brno

Cit. zkr: Vnitř Lék 2021; 67(7): 426–432

Článek přijat redakcí: 12. 8. 2021

Článek přijat po recenzích: 12. 10. 2021