Přehled české literatury zaměřený na terminologii adherence k léčbě

Súhrn

Úvod a cíl: Terminologie v problematice užívání léčiv je ve světové literatuře často chybně či nejednotně používána a dochází k různým záměnám mezi jednotlivými termíny. Cílem práce bylo zmapovat českou literaturu a zjistit, zda čeští autoři terminologii týkající se užívání léčiv používají a jestli jsou při definování těchto pojmů jednotní.

Metodika: Na základě metodického pokynu pro překlad tzv. ABC taxonomie od mezinárodní společnosti International Society for Medication Adherence (ESPACOMP) byla vypracována rešerše česky psané literatury publikované do 22. září 2021 v databázích ProLékaře.cz, BMČ, PubMed a nakladatelství Solen. Pro vyhledávání byly použity morfologické varianty klíčových slov: compliance, adherence, iniciace, implementace, diskontinuace, perzistence, konkordance.

Výsledky: Celkem bylo identifikováno 125 českých prací publikovaných v letech 1998 až 2021. Z nich 79 publikací definovalo konkrétní pojmy. Mezi tyto patřily adherence, perzistence, compliance, konkordance, přičemž ve 14 publikacích docházelo k vzájemné záměně výrazů pro compliance a adherenci. Nejčastěji se jednalo o publikace zaměřené na léčbu konkrétních onemocnění. Pouze pět zdrojů se věnovalo problematice užívání léčiv jako celku bez vztahu ke konkrétní nozologické jednotce.

Závěr: Nejednotnost používání termínů týkajících se problematiky adherence k léčbě se ukázala jako velmi častý jev české literatury. Je proto nezbytné ustanovení konsenzu této terminologie za účelem sjednocení české literatury.

Klíčová slova:

compliance – adherence k léčbě – terminologie – ABC taxonomie – perzistence

Úvod

Terminologie užívání léčiv nebyla až do první poloviny 70. let 20. století jasně definovaná v žádném z evropských jazyků. Pro vztah zdravotník‑pacient‑léčivo neexistovaly konkrétní pojmy a chování pacientů směrem k farmakoterapii bylo nekonzistentně opisováno různými slovními spojeními. V průběhu následujících let se v odborné literatuře začaly používat specifické pojmy, jejichž význam se postupem času měnil (1). Mezi tyto pojmy patří především compliance, adherence, konkordance, perzistence a jejich antonyma, každý s trochu odlišným významem a konotací (2). Protože jednotlivé termíny vznikaly v rychlém sledu zhruba s desetiletým rozestupem, neměly dostatek času na to, aby byly v praxi a výzkumu osvojeny. Pojmy tak byly a stále jsou mylně používány, zaměňovány, a to napříč světovou literaturou (2, 3).

Na toto zjištění reagovala odborná společnost International Society for Medication Adherence (ESPACOMP). Na 13. výročním sjezdu v roce 2009 byla navržena a na základě následné diskuze konsenzuálně ustanovena terminologie adherence k léčbě pod všeobecným názvem Ascertaining Barriers to Compliance (ABC taxonomie). Obsahovala seznam sedmi pojmů a definic, které byly publikovány v roce 2012 (2, 4). Byly tak položeny základy pro taxonomii adherence k léčbě. Ta se nově měla skládat ze tří složek, které rozlišují jednak samotné chování pacienta při užívání léčiv (medication adherence) zahrnující tři fáze (initiation, implementation, discontinuation) a kontinuitu léčby (persistence), a jednak proces, který užívání léčiv popisuje a řídí (management of adherence), a vědní obory, jež adherenci k léčbě studují (adherence‑related sciences).

I přes snahy sjednocení terminologie související s problematikou užívání léčiv je její používání stále velice roztříštěné, přičemž autoři, často i neúmyslně, zaměňují význam různých pojmů a definic, které nelze použít jako synonyma, a literatura se tak stává nejednotnou.

Cíl

Tato práce si klade za cíl zmapovat českou literaturu a zjistit, zda čeští autoři terminologii týkající se užívání léčiv používají a jestli jsou při definování těchto pojmů jednotní. Mezi další cíle patří následné zhodnocení používání této terminologie v české literatuře.

Metodika

Na základě potřeby vytvoření jednotného překladu originálního anglického znění ABC taxonomie napříč různými světovými jazyky vznikla v rámci společnosti ESPACOMP pracovní skupina Translation of ABC Taxonomy. V roce 2019 pak zveřejnila metodický pokyn pro překlad ABC taxonomie (5), kterým byla inspirována metodika předkládané rešerše.

Informace byly získány ze dvou fulltextových – nakladatelství Solen, ProLékaře.cz – a dvou bibliografických databází – Bibliographia medica Čechoslovaca (BMČ), PubMed. Vyhledávání cílilo na všechny zdroje publikované před 22. 9. 2021. Podmínkou pro zařazení literatury do potenciálních výsledků rešerše byla publikace v českém jazyce zabývající se užíváním léčiv a konkrétními pojmy souvisejícími s touto problematikou. Vyhledáváno bylo 28 pojmů: *compliance, *noncompliance, *non‑compliance, *non compliance, *kompliance, *nonkompliance, *non‑kompliance, *non kompliance, *adherence, *léková adherence, *adherence pacienta, *adherence k farmakoterapii, *adherence k medikaci, *nonadherence, *non‑adherence, *non adherence, *iniciace, *implementace, *discontinuace, *diskontinuace, *persistence, *perzistence, *management adherence, *disciplíny spojené s adherencí, *concordance, *conkordance, *konkordance, *koncordance.

Posouzení vhodnosti nalezených publikací proběhlo nejprve na základě názvu, abstraktu, klíčových slov a poté podle obsahu plného textu. Při nenalezení vhodné publikace obsahující hledané pojmy v názvu, abstraktu nebo klíčových slovech do stého zdroje v pořadí řazeného dle relevance nebyly prohledávány zdroje následující. Do výsledného souboru publikací byly zařazeny pouze recenzované zdroje nebo zdroje vydané odbornou společností. Obecný proces vyhledávání a výběru relevantních zdrojů zobrazuje vývojový diagram (schéma 1).

V databázi nakladatelství Solen byly výstupy zpracovávány ze všech on-line zpřístupněných časopisů, které splnily podmínky vyhledávání klíčových slov v rámci tzv. pokročilé funkce. Z důvodu nalezení příliš vysokého počtu nerelevantních výsledků při vyhledávání v poli textu publikace byly pojmy *adherence a *compliance vyhledávány pouze v poli název, klíčová slova a abstrakt.

V databázi portálu ProLékaře.cz bylo vyhledáváno ve všech kategoriích v následujících časopisech: Časopis lékařů českých; Česká a slovenská farmacie; Česká a slovenská psychiatrie; Praktický lékař; Svět praktické medicíny; Vnitřní lékařství.

Databáze BMČ byla prohledána primárně za pomoci rejstříku Medical Subject Headings (MeSH) deskriptorů: *adherence a compliance při léčbě, *adherence k farmakoterapii, *adherence pacienta, *terapie pod přímou kontrolou. Od zbylých pojmů, pro které nebyla systémem nabídnuta žádná synonyma MeSH deskriptorů, došlo k vyhledávání podle výše uvedených podmínek.

Pomocí rozhraní PubMed byly hledány základní pojmy v českém tvaru. Pokud se jednalo o víceslovný pojem, byla použita podmínka AND (např. *[(léková) AND (adherence)]). Pouze v případě neuspokojivých výsledků byla hledána i anglická mutace pojmů s vloženými slovy *drug –, *pharmaceutical –, *medication –, *treatment – nebo *patient – navrhovanými našeptávačem databáze s aplikovaným filtrem pro hledání v českém jazyce.

Výsledky

Zadaná kritéria vyhledávání splnilo 125 zdrojů publikovaných 93 prvoautory mezi lety 1998–2021. Nejvíce publikací bylo z roku 2017 (15 prací). Žádné výstupy nebyly publikovány v letech 2002 a 2003. Četnost používání jednotlivých pojmů ve zmíněném časovém rozmezí zobrazuje kombinovaný graf (obr. 1). Nejčastějším typem nalezených výstupů byly publikace zajímající se o léčbu konkrétních onemocnění. Pouze pět zdrojů se věnovalo problematice užívání léčiv jako celku (tj. včetně terminologie, příčin a důsledků), bez vztahu ke konkrétní nozologické jednotce (6–10).

Celkem v 79 publikacích byla uvedena definice konkrétních pojmů, mezi které patřily: adherence, compliance, konkordance a perzistence v jejich různých morfologických alternativách. Stručné shrnutí výsledků rešerše rozdělené podle hledaných pojmů zobrazuje tabulka 1. Ve 14 z nalezených publikacích docházelo k vzájemné záměně českých výrazů pro compliance a adherenci k léčbě.

#786277

Jelikož při tvorbě modelu rešerše bylo vycházeno z projektu ABC taxonomie (5), bylo k tomuto přihlíženo i při hodnocení výsledků. Mezi používanými pojmy v ABC taxonomii byly nalezeny pouze české alternativy pojmů adherence a perzistence v jejich různých morfologických alternativách. Ty byly nezávisle na sobě obsaženy v 97 publikacích, současně pak byly zmíněny v 19 zdrojích. Ostatní pojmy této taxonomie nebyly v žádném z nabízených výstupů nalezeny. Compliance, nezařazená do ABC taxonomie, byla nalezena v 88 publikacích, konkordance jen ve 13 zdrojích.

ABC taxonomie byla vydána v roce 2012, proto byla mezi publikovanými definicemi zveřejněnými po tomto roce hledána podobnost s tímto dokumentem. Nalezeny byly pouze dvě publikace, které pužívaly obdobnou definici pojmů adherence a perzistence. Jedná se o článek od O. Mayera, ve kterém se o adherenci píše jako o „pojmu, jenž je tradičně rezervován pro popis stavu, zdali pacient náležitě užívá předepsanou léčbu (resp. spíše v kolika procentech denních dávek ji užít zapomněl)“ (11). Publikace M. Součka definuje perzistenci, tedy že „perzistence vyjadřuje trvání léčby od jejího zahájení do vysazení“ (12).

Dle ABC taxonomie lze definici adherence přeložit jako „proces, během něhož pacienti užívají svá léčiva podle předepsaného režimu“ a perzistenci jako „doba od zahájení do užití poslední dávky, která bezprostředně předchází přerušení léčby“ (2, 4). Popis adherence v uvedených dvou publikacích také částečně odpovídal definici World Health Organization (WHO), která ji specifikovala jako „rozsah, v rámci kterého pacientovo chování (užívání léčiv, dodržování dietních opatření a/nebo provádění změn v životním stylu) odpovídá doporučením zdravotníka, na kterých se společně shodli“ (3). Jelikož ani jeden z autorů neuvedl přesnou citaci zdroje, ze kterého čerpal, nelze jednoznačně určit původ těchto definic.

Rozbor definic jednotlivých pojmů

Nejčastěji používaným pojmem v české literatuře byla adherence. Při jejím definování autoři citovali hlavně zahraniční literaturu, zvláště pak definici WHO z roku 2003 (3), která byla citována celkem jedenáctkrát. Druhým nejrozšířenějším názorem bylo, že termín adherence popisuje aktivní přístup pacienta k léčebnému procesu. Tato teze se vyskytovala celkem čtrnáctkrát. Dále se v literatuře napříč časovou osou objevovala myšlenka, že adherence označuje pacientovu míru dodržování změn doporučených zdravotníkem. S tím se pojí i konstatování některých autorů mezi lety 2013–2018, že adherence je součástí compliance. Opačný názor, že adherence je nadřazená termínu compliance (a perzistence), se vyskytoval v odborné literatuře dříve, a to mezi lety 2005 až 2008. Většinově autoři označují non‑adherenci (bez ohledu na tvar slova) jako nedostatečnou spolupráci nemocných při léčbě, případně jako nedodržování doporučených opatření. Konkrétně jmenovali například užívání nesprávného množství léčiva nebo užívání léčiva nesprávným způsobem. Přehled vybraných definic pojmu adherence (Tab. 2) zobrazuje rozdíly v definování pojmů jednotlivými autory. Podrobný seznam všech nalezených definic se nachází v práci E. Voříškové (13).

Velmi často se v české literatuře objevoval také termín compliance, na jehož definici se autoři napříč publikacemi shodli. Jde o pojem všeobecně popisovaný jako rozsah, schopnost nebo ochota pacienta chovat se podle doporučení zdravotníka a užívat léčiva podle předepsaného rozpisu. Od pacienta obecně není vyžadována žádná další aktivní participace na léčebném programu. V tomto bodě se však s ostatními rozcházely dvě práce z roku 1999, kde autoři uváděli, že by se pacient měl na léčebném procesu aktivně podílet a spolupracovat se zdravotníkem. Některé zdroje z let 2007–2008 hodnotily compliance jako součást adherence. Od roku 2009 nicméně převažoval názor o pojmu compliance jako nadřazeném pro adherenci a perzistenci. Non‑compliance (bez ohledu na formu slova) byla jednotně popisována jako nerespektování či nedodržování předepsaného lékového režimu pacientem. Ve dvou případech autoři dokonce hovořili o kompletním odmítnutí léčby pacientem.

Celkem ve 14 zdrojích docházelo k záměně pojmů adherence a compliance. Osm z nich zmiňovalo i definici těchto pojmů, která se podobala spíše definici pojmu compliance. Že se tento jev v literatuře objevuje, si uvědomovali i ostatní autoři a ve svých publikacích tuto skutečnost zmiňovali.

Druhým nejméně zastoupeným termínem v české literatuře byla perzistence. Většina autorů ji charakterizovala jako kontinuitu léčby po doporučenou dobu nebo jako schopnost pacienta správně udržovat předepsaný terapeutický režim. Non‑perzistence (nezávisle na tvaru slova) byla chápána jako předčasné ukončení léčby. V některých případech byla perzistence definována jako součást compliance, nicméně nad tím, zda perzistence spadá pod pojem compliance nebo adherence, se rozcházelo více autorů a literatura zde byla nejednotná.

Nejméně často používaným pojmem byla konkordance, většinou autorů shodně definována jako forma nebo stav vyjadřující vzájemný vztah zdravotníka a pacienta, který by se měl postupně rozvinout do vztahu partnerského až rovnocenného. Podle těchto autorů tedy konkordance nepopisuje, jakým způsobem by měl pacient svá léčiva užívat.

Diskuze

Na základě provedené rešerše české literatury na téma terminologie adherence k léčbě lze demonstrovat, že čeští autoři byli v používání jednotlivých termínů a definic nejednotní. Neshody se projevily jak v morfologii jednotlivých pojmů, tak v jejich záporech, přívlastcích i definicích, ve kterých se nepodařilo nalézt shodu ani v závislosti na datu publikace. Nalezen nebyl ani společný ukazatel v taxonomickém rozdělení jednotlivých pojmů týkající se užívání léčiv pacientem, i přes recentně publikované práce v anglosaské literatuře (2). Lze tedy konstatovat, že se stále jedná o aktuální problém zasahující českou odbornou komunitu.

Vyhledávání v databázi PubMed poskytlo nejvíce potenciálních výsledků, ze kterých bylo jako relevantní označeno pouze malé procento publikací. To mimo jiné souviselo s vyhledáváním automaticky navrhovaných možností, které se později ukázaly jako duplicitní, a s nalezením vysokého počtu výsledků v cizím jazyce. Rešerše v databázích BMČ a ProLékaře.cz poskytla také velký počet nalezených zdrojů, ze kterých se jako potenciálně relevantních ukázalo pouze zlomkové množství. Hledání v databázi nakladatelství Solen bylo pro účely tohoto článku nejvýhodnější. A to pravděpodobně i proto, že publikované práce v tomto nakladatelství řeší převážně pouze témata spojená s klinickou praxí (v našem případě užívání léčiv) a nevěnuje se tolik čistě biologickým tématům (např. adherence k povrchu u bakterií, compliance plic…), jako je tomu u ostatních databází. I přes to se velké množství článků ukázalo jako duplicitní, protože bylo publikováno zároveň ve více časopisech nakladatelství.

Mezi nalezenými pojmy figurovaly termíny compliance, adherence, perzistence a konkordance v jejich různých morfologických obměnách. Dvě z definic se podobaly ABC taxonomii, ale žádná z nich s ní nebyla totožná. Jiné pojmy a definice vycházející z této taxonomie nalezeny nebyly, respektive žádný z autorů tento dokument necitoval. Je možné, že česká odborná veřejnost o tomto dokumentu definujícím terminologii užívání léčiv neví, nevyužívá jej, nebo nemá potřebu konkrétně popisovat jednotlivé časové body a úseky užívání léčiv pacientem.

Autoři se při definování adherence a compliance ve svých názorech příliš nerozcházeli. Definice obou pojmů se často zmiňovaly o chování pacienta, které by mělo korespondovat s radami zdravotníka. Mohlo by se zdát, že jde o synonyma, nicméně hlavní rozdíl je mezi aktivní spoluprací pacienta na léčbě (adherence) a pasivní participací v procesu léčby (compliance) (2). Tuto diferenci však většina autorů opomíjela. Z tohoto pohledu tedy nelze řadit adherenci a compliance hierarchicky nad sebe, nýbrž je nutné je stavět vedle sebe a při definování vybrat vždy pouze jeden z termínů.

Nejčastěji citovaným zdrojem pro definování adherence byl anglický dokument zveřejněný WHO v roce 2003 (3). Jedná se o nejrozšířenější myšlenku zmiňovanou napříč všemi publikacemi, i přes to, že ne všichni autoři WHO citovali. Tato definice nesděluje, zda je pacientův přístup aktivní, nebo pasivní, ale má za účel hodnotit celkové chování pacienta bez ohledu na jeho postoj k léčbě. WHO při definování adherence přitom vycházela z publikace B. Haynese z roku 1979, který ale definuje compliance („jde o rozsah, ve kterém se pacientovo chování ve smyslu užívání léčiv: tedy dodržování dietních opatření nebo provádění dalších změn životního stylu shoduje s lékařským nebo zdravotním doporučením“) (26). Tato definice byla i v rámci české literatury poměrně často citována. Je zde tedy možné pozorovat téměř absolutní shodu mezi definicemi adherence a compliance. Nabízí se tedy vysvětlení, proč jsou definice těchto dvou různých pojmů v české literatuře takřka shodné a proč považují někteří autoři tyto pojmy za synonyma.

Co se týká perzistence, ve vybraných publikacích docházelo k jejímu hierarchickému zařazení pod compliance a adherenci, a to z toho důvodu, že je chápána nikoliv jako způsob užívání léčiv, ale jako doba, po kterou jsou léčiva užívána (2, 4). Pojem konkordance má naopak popisovat samotný vztah spolupracující dvojice na léčbě. Fakt, že se nejedná o způsob užívání léčiv, nýbrž že jde o samotný typ spolupráce mezi zdravotníkem a pacientem, čeští autoři jednomyslně přijali a v definicích byli téměř shodní.

Nejednotnost autorů se však projevila nejen při používání základních tvarů jednotlivých termínů (nejčastěji compliance vs. kompliance), ale i při popisování jejich záporných forem (např. noncompliance / non compliance / non‑compliance / nekompliance). Jednotlivé publikace byly kreativní i v přisuzování přívlastků hledaným termínům, kdy mezi nejčastější patřily „k léčbě“ a „k terapii“.

Je patrné, že zájem o téma užívání léčiv je ze strany českých autorů nekonzistentní a nemá vzrůstající trend, jak by mohlo být očekáváno. Přes všechna úskalí v používání výše uvedených pojmů lze pozorovat sklon k méně častému používání termínu c(k)ompliance a jeho postupnému nahrazování pojmem adherence. Jelikož však na toto téma byl publikován pouze jeden článek popisující rešerši hledaných pojmů v anglickém jazyce (2), nelze hodnotit, zda čeští autoři používají terminologii užívání léčiv méně nebo více často než autoři v jiných zemích. Rovněž není možné posoudit, zda i v jiné literatuře dochází k vzájemným záměnám mezi pojmy, nebo se jedná ryze o český fenomén. Limitem této práce je i fakt, že nešlo o standardní systematický přehled. Nicméně cílem nebylo posoudit pouze originální výzkumné práce, ale veškerou odbornou literaturu zahrnující i narativní přehledy, kapitoly z monografií a jiné podobné typy publikací splňující kritérium recenzního řízení.

Závěr

Neužívání léčiv brání dosahování cílů léčby, což vede k dalšímu zatěžování zdravotního systému a zvyšování nákladů na zdravotní péči. Problematice užívání léčiv by se proto měli věnovat všichni zdravotníci, a to ve vzájemné spolupráci. V konečném důsledku mají totiž společný cíl – kompenzovaného, spokojeného pacienta bez komplikací. Sjednocení terminologie může pomoci zpřehlednit situaci v dané oblasti a zlepšit vzájemnou komunikaci mezi zdravotníky.

Provedená rešerše české literatury na téma terminologie adherence k léčbě ukázala, že čeští autoři jsou dosud v používání jednotlivých termínů a definic výrazně nejednotní a není zvykem používat žádné standardní taxonomické rozdělení pojmů a definic týkající se užívání léčiv pacientem. Díky tomuto zjištění je nutné ustanovit konsenzus české terminologie týkající se užívání léčiv, a to ideálně ve shodě s mezinárodními postupy, aby byla zajištěna reprodukovatelnost výsledků i do dalších světových jazyků. To může přispět ke sjednocení odborných publikací, unifikaci zdravotnického jazyka a zajištění snazší komunikace mezi odborníky zabývajícími se užíváním léčiv.

Poděkování

Tato práce byla vytvořena v rámci projektu Translation of the ABC Taxonomy odborné společnosti ESPACOMP.

Práce byla podpořena grantem Univerzity Karlovy (SVV 260 551).

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

PharmDr. Kateřina Malá-Ládová, Ph.D.

ladovaka@faf.cuni.cz

Katedra sociální a klinické farmacie, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova Akademika Heyrovského 1203/8, 500 05 Hradec Králové

Cit. zkr: Vnitř Lék 2021; 67(8): E7–E13

Článek přijat redakcí: 26. 10. 2021

Článek přijat po recenzích: 19. 11. 2021