Využití telemedicíny u pacientů se srdečním selháním

Súhrn

Chronické srdeční selhání (CHSS), tak jako každé chronické onemocnění, představuje medicínskou i socioekonomickou zátěž. Pacientů s CHSS přibývá a naší snahou je v praxi aplikovat co nejefektivnější způsob péče, optimálně s využitím telemedicínských postupů. Klíčová je u CHSS včasná diagnostika, nastavení na terapii a redukce rehospitalizací. U pacientů, u kterých nad rámec běžné péče připojíme i telemedicínské sledování (telefonická konzultace, přenos fyziologických dat, přenos dat z implantabilních zařízení, telekonzultace), a zejména pokud jsme schopni poskytnout zázemí dobře fungujícího telemedicínského centra, které je schopné na data promptně reagovat, dokážeme včas zhoršení zdravotního stavu rozpoznat a zareagovat na něj. Telemedicína přináší benefit ve všech aspektech péče, nejvíce však v rámci redukce rehospitalizací, což souvisí s redukcí morbidity i mortality, a tyto postupy jsou efektivní i při šetření nákladů na péči u pacientů s CHSS.

Klíčová slova:

mortalita – morbidita – telemedicína – chronické srdeční selhání – telemonitoring – rehospitalizace – informační a komunikační technologie – telekonzultace

Seznam zkratek

CHSS – chronické srdeční selhání

DMP – disease management program

ICT – informační a komunikační technologie

ICD – implantabilní kardioverter‑defibrilátor

CRT – srdeční resynchronizační terapie

TK – krevní tlak

TF – tepová frekvence

EKG – elektrokardiogram

spO₂ – saturace krve kyslíkem

AI – umělá inteligence

EHR – elektronický zdravotní záznam

ML – machine learning

HFrEF – srdeční selhání s redukovanou ejekční frakcí levé komory

NYHA – the New York Heart Association

ESC – Evropská kardiologická společnost

Úvod

Chronické srdeční selhání (CHSS) představuje nevyléčitelné onemocnění s vysokou prevalencí, která i přes značné pokroky v léčbě stále narůstá a dosahuje až 2 % v populaci. Pacienti jsou zatíženi vysokou morbiditou a mortalitou a sníženou kvalitou života. Péče o pacienty s CHSS je nákladná a dosahuje až 2 % celkových nákladů na medicínskou péči (1, 2). Z medicínských, ale i z ekonomických důvodů je snaha o zajištění systematické organizované péče o pacienty s CHSS (Disease management program, DMP) ve formě specializovaných ambulancí nebo center pro srdeční selhání (3). Tento multidisciplinární přístup k pacientům s CHSS dokáže redukovat morbiditu, zlepšovat kvalitu života a snížit náklady na péči. Zde se jedná zejména o redukci nákladných rehospitalizací s cílem zajistit péči takovou, abychom rehospitalizacím předcházeli. Jednou z komponent specializovaných programů péče (DMP) je i telemedicína.

Vývoj telemedicíny u CHSS

U každého chronického onemocnění zaměřujeme z obecného hlediska náš přístup ze strany poskytovatelů zdravotní péče na následující ukazatele: jsou to redukce morbidity a mortality, zlepšení kvality života a z ekonomického hlediska co nejefektivnější využití nákladů na zdravotní péči, event. využití modalit poskytované péče vedoucích ke snížení těchto nákladů. V této snaze jistě vypomáhá rozšíření všeobecného povědomí o daném onemocnění s apelem na jeho včasný záchyt. Je známo, že pacient edukovaný (4), znalý problematiky svého chronického onemocnění a zákonitostí vedoucích ke zhoršení – dekompenzacím, dokáže lépe spolupracovat a již na základě primárních náznaků blížícího se zhoršení může dalšímu zhoršování zabránit a dekompenzaci – rehospitalizaci předejít (5, 6). Tento postup jednak dokáže snížit morbiditu a mortalitu pacientů, ale šetří i celkové náklady na péči.

Již ke konci minulého tisíciletí se objevovala snaha o zprostředkování kontrol „na dálku“ pacientům s CHSS. Pacienti jsou nejvíce ohroženi novou dekompenzací již do 2 týdnů od propuštění z hospitalizace pro dekompenzované srdeční selhání (3, 5, 6). Pokud tyto pacienty nepustíme ze zřetele a provedeme alespoň telefonickou dálkovou kontrolu, kdy pátráme po případných náznacích blížící se dekompenzace (nárůst hmotnosti, zhoršená dušnost, noční dušnost, otoky, zažívací potíže atp.), můžeme navýšením diuretické terapie na dálku a zpřísněním dietních opatření (restrikce tekutin a soli) další dekompenzaci předejít. Jedním z průkopníků v této oblasti je studie TEN‑HMS publikovaná v roce 2006 (7), která prokázala, že telefonické kontroly u pacientů a telemonitoring u CHSS vede ke snížení celkové mortality ve srovnání se standardní péčí. Následovaly další studie využívající telemonitoring nejrůznějších parametrů sledovaných u pacientů s CHSS. Zde již s dalším vývojem ICT (informační a komunikační technologie) jsou k přenosu dat využívány sofistikovanější prostředky a moderní komunikační technologie, podrobněji jsou diskutovány v následující kapitole.

U pacientů s CHSS můžeme sledovat a dálkově přenášet klinická neinvazivně získaná data (TK – krevní tlak, TF – tepová frekvence, hmotnost, přísun tekutin, monitoring pravidelného užívání medikace, symptomy atp.). Další variantou je přenos pacientských dat na dálku získaných pomocí invazivní monitorace. Zde se jedná především o přenos dat z implantabilních zařízení (ICD – implantabilní kardioverter‑defibrilátor, CRT – srdeční resynchronizační terapie) a monitoring tlaku v arteria pulmonalis.

Prvotní telemedicínské studie u CHSS přinesly velmi variabilní výsledky. Příčinu můžeme vidět např. v malých počtech pacientů, problematickém výběru pacientů pro telemonitoring, krátké době sledování a taktéž ve velmi se lišící „běžné péči“ o pacienty s CHSS, se kterou je efekt telemonitoringu srovnáván. Velice dobře chápeme fakt, že čím je „běžná péče“ o pacienty s CHSS na vyšší úrovni, tedy čím více je v praxi uplatňován princip DMP, tím je přídatný efekt telemedicíny nižší (8, 9). Nejrozsáhlejší metaanalýzy těchto prvotních telemedicínských studií však přinášejí pozitivní výsledek. Dle závěrů těchto metaanalýz dochází za použití telemonitoringu k redukci celkové mortality a rehospitalizací u pacientů s CHSS (10, 11, 12).

V posledním desetiletí vznikají sofistikovanější telemedicínské projekty u CHSS využívající nové ICT technologie, aplikace s bezdrátovým přenosem pacientských dat (TK, TF, EKG, hmotnost, spO₂– saturace krve kyslíkem apod.). Většinou je péče na dálku doplněna o dotazníky týkající se symptomů, kvality života, možnost psychologické podpory. Dále pak edukace na dálku, kontrola nutriční, kontroly pravidelného užívání medikace. Autoři se rovněž zaměřují i na pohybové aktivity u pacientů s CHSS, řeší se možnost rehabilitace na dálku. Některé projekty jsou doplněny i o prvky umělé inteligence (AI) a „machine learning“ (ML) se snahou o predikci kardiální dekompenzace (9). Lidské oko nedokáže v EKG číst jemné rozdíly, které naopak natrénovaný algoritmus AI dokáže detekovat naprosto neomylně. K natrénování algoritmu se často používají desítky až stovky tisíc EKG záznamů a algoritmus pak na základě výstupních diagnostických dat hledá vzorce v křivce, které lidské oko nemá šanci detekovat a ani lidský mozek neumí dát snadno takové množství zdánlivě nesouvisejících dat do souvislostí.

Ve studii z roku 2021 (13) se autoři pokoušeli předpovědět srdeční selhání na základě porovnání EHR (elektronický zdravotní záznam) pacientů a jejich EKG. Algoritmus dokázal detekovat zdravé srdce s 94% pravděpodobností, a s pravděpodobností 87 % detekovat srdce s ejekční frakcí levé komory pod 40 %. Dle výsledků byla zaznamenána 73% účinnost pro stanovení srdečního selhání s ejekční frakcí levé komory v rozmezí 40–50 % tímto algoritmem.

Je potřeba si uvědomit, že nástup výzkumu ML a AI v kardiodiagnostice je teprve na svém počátku a můžeme očekávat zvyšování přesnosti při rychlejší diagnostice a tedy slibnější predikci vývoje CHSS spolu s včasným záchytem. Tyto nástroje spolu s aktivním telemonitoringem přinesou pacientům mnohem kvalitnější a delší život spolu s minimální finanční zátěží na zdravotní systém.

Jednou z dalších pozitivních telemedicínských studií je TIM‑HF2 (14), která byla publikovaná v roce 2018. Pacienti s CHSS, EF LK ≤ 45 %, NYHA II a III, užívající diuretickou terapii, v 60 % z vesnických oblastí, byli navíc kromě běžné standardní péče sledováni pomocí neinvazivního telemonitoringu (EKG, TK, TF, hmotnost). Pacienti byli rovněž v pravidelných časových intervalech kontaktováni a bez časového omezení mohli sami kontaktovat telemedicínské centrum v případě jakékoli změny zdravotního stavu. Dvanáctiměsíční sledování pacientů přineslo benefit ve smyslu redukce rehospitalizací a celkové mortality u takto sledovaných pacientů ve srovnání se standardním způsobem péče (celková mortalita 7,9 % v intervenované skupině versus 11,3 % v kontrolní skupině). Autoři se domnívají, že rozhodující v tomto výsledku je dobře fungující telemedicínské zázemí, centrum (lékař, specializovaná zdravotní sestra, technik), které je pacientům k dispozici a je schopné včas reagovat na všechna zaslaná data vybočující z požadovaného rozmezí hodnot a indikující změnu zdravotního stavu na různé míře závažnosti. Rovněž zásadní je i možnost ze strany pacientů kdykoli centrum kontaktovat.

Domníváme se, že tento výše uvedený fakt je velice významný v klinické praxi. Při zvažování zavedení telemedicínské podpory u chronických onemocnění bychom měli usilovat o to, aby poskytovaný přídavek ke standardní péči nebyl jen formální, ale abychom byli schopni dosáhnout klinického efektu s benefitem deklarovaným ve studiích, to znamená, abychom byli schopni poskytnout fungující telemedicínské zázemí.

Na základě výše uvedených dat lze konstatovat, že telemedicína zlepšuje péči o pacienty s CHSS, zlepšuje informovanost o onemocnění, edukaci a spolupráci pacientů. Taktéž vede k lepší stratifikaci nemocných stran včasného zásahu při změně zdravotních stavu. To vše vede k redukci morbidity a mortality a v neposlední řadě ke snížení nákladů na péči.

Většina telemedicínských studií u pacientů s CHSS se rovněž zabývá cost‑efektivitou nově zaváděných postupů. Výsledky nejsou jednotné, ale obecně a zejména z klinické praxe lze konstatovat, že i přes vstupní investice dochází v průběhu času k významnému šetření nákladů na zdravotní péči. Jedná se zejména o dosažení snížení velice nákladných rehospitalizací pro dekompenzované srdeční selhání (15, 16).

Co se týká invazivního telemonitoringu, zde bychom zmínili zásadní studie, které ovlivnily běžnou klinickou praxi. První z nich je studie IN‑TIME, publikovaná v r. 2014 (17). Autoři sledovali pacienty se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí levé komory (HFrEF), kteří měli sinusový rytmus, optimální farmakoterapii a recentně implantovaný kardioverter‑defibrilátor (ICD) či obdrželi srdeční resynchronizační terapii (CRT) společně s ICD (CRT‑ D; více než 50 % pacientů). V této dvojitě zaslepené randomizované studii byla srovnána standardní terapie srdečního selhání se standardní terapií s přidaným telemonitoringem pacientů. Dálkové sledování spočívalo v denním hodnocením dat zaslaných do implantačního centra (výskyt arytmií – jak síňových, tak i komorových, poruchy stimulace, procento stimulace u CRT atp.). Změny v zaslaných parametrech byly terapeuticky ovlivněny. Roční sledování prokázalo u skupiny pacientů v intervenované skupině signifikantní redukci celkové mortality o 36 %. Stejně jako v předchozí studii je zde zdůrazněn efekt každodenního hodnocení zaslaných dat a časná reakce na jakékoli změny.

Další studií věnující se invazivnímu telemonitoringu s klinickým dopadem je studie CHAMPION, publikovaná v roce 2011 (18, 19). Autoři hodnotili efekt sledování tlaku v arteria pulmonalis u pacientů se srdečním selháním ve funkční třídě NYHA III a recentní hospitalizací pro dekompenzované srdeční selhání. Pacienti v intervenované skupině měli implantovanou sondu v arteria pulmonalis, která bezdrátově zasílala hodnoty tlaku do centra. Na základě skutečnosti, že vzestup tlaku v arteria pulmonalis předchází až o několik dní kardiální dekompenzaci, byli zdravotníci schopni zareagovat na změnu klinického stavu s předstihem a dekompenzaci zabránit. V intervenované skupině pacientů došlo ke statisticky významné redukci hospitalizací pro srdeční selhání, a to o 39 %. V návaznosti na tyto výsledky byla koncipována studie GUIDE‑HF (20), která rozšířila spektrum pacientů i do funkční třídy NYHA II a IV a nebyla nutná předchozí kardiální dekompenzace pro zařazení pacientů, pouze elevace natriuretických peptidů. Kombinovaným primárním endpointem byla redukce celkové mortality a hospitalizací pro dekompenzované srdeční selhání. Bohužel výsledky této studie neprokázaly statisticky významné snížení primárního endpointu v intervenované skupině (pacienti sledovaní navíc ke standardní péči pomocí monitoringu tlaku v arteria pulmonalis). Nicméně autoři se domnívají, že výsledky studie jsou ovlivněny pandemií covidu-19. Pokud byla analyzována data pouze z „předcovidové éry“, byla zaznamenána redukce primárního endpointu v intervenované skupině pacientů a jednalo se zejména o redukci hospitalizací pro dekompenzované srdeční selhání.

V posledním období, zejména v souvislosti s omezením základní péče v rámci pandemie koronaviru, se telemedicína rozvíjí významným způsobem ve snaze o zachování péče o chronicky nemocné v maximální možné míře (21). Objevuje se termín telekonzultace, tzn. vizita na dálku zprostředkovaná pomocí videohovoru. Rovněž velice praktickou záležitostí je tzv. teleexpertíza. Jedná se o konzultaci mezi jednotlivými odborníky na dálku, sdílení pacientských dat. Jistě je to postup velice praktický, šetřící náklady i čas a přinášející benefit pro pacienty.

ICT technologie současnosti a budoucnosti u telemedicíny CHSS

Pro pochopení přínosu moderních informačních a komunikačních technologií (ICT) ve zdravotnictví je potřeba definovat jednotlivé oblasti a podoblasti elektronického zdravotnictví, kterému se globálně říká eHealth. eHealth se obzvláště po pandemii covidu-19 těší nebývalému rozkvětu, a to zejména jako zcela nutná a povinná potřeba jednotné a standardizované komunikace mezi poskytovateli zdravotní péče. Jednotlivé klinické obory využívají v rámci eHealth různé přístupy k elektronickému zdravotnictví, proto se globální eHealth dále dělí na tzv. mHealth, což lze specifikovat jako mobilní zdravotnictví. Velmi zúženě to možno chápat jako přístup k medicíně pomocí mobilních (přenosných) zařízení, kterými jsou chytré dotykové telefony, tablety a spadá sem i obrovská skupina tzv. IoT (internet of things) zařízení, tedy zařízení hodně specifická pro vzdálený monitoring prostředí, ve kterém se pacient vyskytuje a současně tato oblast zařízení slouží i pro monitoring fyziologických hodnot pacienta.

Přístroje samy o sobě nám příliš platné nejsou, je potřeba výstupní data někde ukládat, vyhodnocovat a následně interpretovat, a tímto se dostáváme do oblasti telemedicíny, což představuje již ucelený rámec jednotlivých kroků a operací vedoucí k téměř komplexní dálkové obsluze pacienta. Spadá sem právě důležitý telemonitoring, ale vedle toho i telediagnostika, telekonzultace, telecare a televzdělávání. Telemonitoring či telemonitorování je dálkové monitorování obvykle specifických fyziologických hodnot pacienta, který se nachází v prostředí mimo zdravotnické zařízení. Telediagnostika je pak sada kroků vedoucích ke stanovení diagnózy na dálku právě na základě telemonitoringu doplněného o telekonzultaci. Telekonzultace vnímáme jako přístup k poznatkům nebo expertize specialisty (např. telekardiologie).

Telecare je oblast, kde využíváme dat z telemonitorování jak fyziologických hodnot pacienta, tak jeho prostředí, což nazýváme asistivní technologie.

V kontextu CHSS se běžně v praxi využívá kombinace přístupů z množiny mHealth. Špičková kardiologická centra jsou dnes již vybavena neustálým monitorovacím zařízením pro pacienty například s kardiostimulátory. Často se jedná o uzavřené systémy konkrétního výrobce kardiostimulátorů, ve kterých se odehrává kompletní digitální péče o pacienta s CHSS. Zájmem výrobců podobných zdravotnických přístrojů a prostředků je integrace na systémy poskytovatelů zdravotní péče (nemocnic) jednak pro sdílení s EHR a registrem pacientů, dále pak právě kvůli integraci s telemonitoringem ostatních fyziologických hodnot. Vzájemná datová integrace je jednoznačně výhodná pro obě strany.

Celý proces vzájemné výměny dat se musí odehrávat v naprosto striktně zabezpečeném prostředí, aby nedocházelo k narušení důvěry, dostupnosti a integrity dat. Většina významných poskytovatelů zdravotní péče v České republice již spadá pod Vyhlášku o kybernetické bezpečnosti č. 82/2018 Sb., spadající pod Zákon o kybernetické bezpečnosti č. 181/2014 Sb. Vyhláška rámcově definuje základní parametry pro udržení právě důvěry, dostupnosti a integrity dat.

Pacienti s CHSS mohou mít v současné době kompletní monitorovací zařízení v domácím prostředí, pacient je tak pod neustálým on-line dohledem, kdyby byla nutná včasná intervence.

Úložiště dat komunikuje s centrem pro telemonitoring, ke kterému jsou připojeni lékaři a další zdravotnický personál, který data monitoruje a vyhodnocuje. Dnes jsou běžně využívány pokročilé algoritmy na rozpoznání nežádoucích událostí pomocí umělé inteligence, případně přímo jejich predikce na základě velkého množství naměřených dat (Big Data).

Obdobným způsobem se přenáší data z ICD. V praxi se pak data ze systému monitoringu ICD propojují s klasickým telemonitoringem a telediagnostikou průběžně měřených fyziologických hodnot, jako jsou hmotnost, TK, TF, spO₂, EKG atd., doplněnou o pravidelné dotazníky pomocí mobilní aplikace. Je pak na klinickém pracovišti, zda chce tato data vyhodnocovat komplexně, nasazovat AI pro hledání korelačních vzorců a tím zlepšovat predikci náhlé srdeční příhody, či si nastavit jiné parametry telemonitoringu, viz výše algoritmus AI na detekci srdečního selhání z EKG (13).

Současná doporučení pro telemedicínu u CHSS, reálná klinická praxe

Máme za sebou již desetiletí klinických studií na téma telemedicína a srdeční selhání a rovněž mnohé poznatky z praxe. Faktem je, že telemedicína je v současné době chápána jako součást komplexního managementu péče o pacienty s chronickým srdečním selháním se všemi benefity uvedenými v předchozích kapitolách. V recentním doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání publikovaném ESC (Evropská kardiologická společnost) v r. 2021 (1) je uvedeno, že použití neinvazivní telemedicíny může být zváženo v rámci přidání ke komplexnímu managementu srdečního selhání s cílem redukce rehospitalizací a mortality. Rovněž může být zvážen monitoring tlaku v arteria pulmonalis u pacientů s HFrEF (EF LK ≤ 35 %).

Na základně výsledků studií, ale i z reálné praxe víme, že přidání telemedicíny ke standardním postupům vede ke zlepšení léčby, snadnější individualizaci léčby, redukci morbidity, mortality i ke snížení nákladů na péči. Je obecně obtížné spokojenost pacientů objektivně zhodnotit (22), z běžné klinické praxe můžeme konstatovat, že telemedicína je ze strany pacientů vnímána příznivě, jsou více zapojeni do procesu léčení a mají pocit jistoty a kontroly a možnost řešit aktuální změny svého zdravotního stavu. Z tohoto hlediska nutno zdůraznit, jak je již uvedeno v předchozí kapitole, že k tomu, abychom poskytovali telemedicínu kvalitně a dosáhli popisovaných výsledků, je nutné dobré telemedicínské zázemí, adekvátní množství personálu, který je schopen zaslaná data vyhodnocovat a promptně na ně reagovat, v ideálním případě být k dispozici bez časového omezení. Díky postupné automatizaci a digitalizaci můžeme očekávat, že nejčastější a relativně jednoduchá lidská intervence na základě vyhodnocených dat bude plně nahrazena intervencí strojovou.

V dřívějším období jsme se setkávali s odmítnutím telemedicínských služeb zejména u seniorů. S postupnou digitalizací společnosti a zejména se změnou související s aktuální covidovou pandemií, kdy digitalizace významně zasáhla i starší populaci a videohovory se staly jedinou možností komunikace s blízkými, se již dnes s odmítnutím telemedicínských služeb setkáme spíše výjimečně, naopak jsou tyto služby velmi vítány. V rámci běžné péče o pacienty jsme takto schopni pacienty rozdělit, stabilní pacienty s CHSS můžeme sledovat pomocí telemedicíny a využít tak prostor v ambulancích pro pacienty méně stabilní.

I plátci zdravotní péče se nyní k telemedicíně staví pozitivně a do číselníku kódů VZP z roku 2021 byly přidány následující týkající se telemedicíny: distanční konzultace zdravotního stavu ambulantním specialistou (09614), distanční konzultace zdravotního stavu ambulantním specialistou u pacienta se závažným chronickým onemocněním (09616), dálková kontrola pacienta s kardiostimulátorem a defibrilátorem (17247).

Telemedicínu s výhodou využíváme i v rámci komplexní péče o pacienty s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou. Jedná se zatím pouze o malé množství pacientů, ale do budoucna jich jistě bude přibývat. Tito pacienti potřebují velmi časté kontroly klinického stavu, týdenní kontroly INR, reakce na alarmy vydávané pumpou, časté konzultace v centru, tedy velmi těsnou spolupráci. Pomocí telemedicíny jsme schopni zvládnout péči o antikoagulaci, telekonzultace, řešení určitých alarmů. Tento postup je výhodný jak pro pacienta, který nemusí dojíždět a mnohé vyřeší z domova, a taktéž pro ošetřující personál.

Telemedicínu u CHSS jsme více rozvíjeli především v posledním období, kdy to zejména v nejtěžších časech pandemie byla prakticky jediná možnost určité formy lékařského dohledu u chronických pacientů. A vzhledem k tomu, že srdeční selhání je onemocnění nevyléčitelné a u většiny pacientů dospěje do stadií terminálních, zařadili jsme telemedicínu i do oblasti péče paliativní. Zde se spíše jedná o telekonzultace, a to jednak s centrem pro srdeční selhání, ale také s psychologem, sociálním pracovníkem, event. i kaplanem. Tento způsob péče zatím probíhá v rovině klinického zkoušení.

Nutno jistě ještě podotknout, že telemedicína je jen součástí komplexní péče o pacienty s CHSS, součást DMP. Naší snahou by mělo být poskytovat celkovou péči o pacienty s CHSS na co nejvyšší úrovni, aby byl příspěvek telemedicíny jen přidanou hodnotou k dobré péči základní.

Závěr

Telemedicína jako doporučená součást DMP u chronického srdečního selhání zlepšuje péči o pacienty, zlepšuje informovanost o onemocnění, edukaci a spolupráci pacientů. Taktéž vede k lepší stratifikaci nemocných stran včasného zásahu při změně zdravotního stavu. To vše vede k redukci morbidity a mortality a v neposlední řadě k redukci nákladů na péči.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MUDr. Marie Lazárová, Ph.D.

marielazarova@seznam.cz

Interní a kardiologická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790/5, 708 00 Ostrava-Poruba

Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(3):154-158

Článek přijat redakcí: 31. 1. 2022

Článek přijat po recenzích: 10. 3. 2022