Diferenciální diagnostika bolestí zad

Súhrn

Bolest zad (BZ) patří celosvětově k nejčastějším příčinám vyhledání lékařského ošetření. Charakteristika BZ je závislá na vyvolávajícím podnětu a jeho anatomické lokalizaci. Klinicky se BZ projevuje bolestí, svalovým napětím a ztuhlostí. Vznik BZ je velmi komplexní multifaktoriální děj, na kterém se podílejí nejen somatické podněty (anatomické struktury), ale i psychosociální vlivy. BZ lze rozdělit dle celé řady kritérií, a to na specifické se známým původem bolesti, nespecifické, kdy příčina není objasněna, dále podle doby trvání (akutní, subakutní a chronické bolesti zad). Prostá bolest dolní poloviny zad musí být odlišena od zánětlivé BZ. Zánětlivá BZ patří k projevům spondyloartritid. Typicky se jedná plíživě nastupující klidovou bolest s maximem v noci nebo ráno spojenou s ranní ztuhlostí, zlepšující se po rozcvičení a je přítomna odpověď na nesteroidní antirevmatika. Byl vypracován systém „červených praporků“ ke včasné identifikaci rizikových nemocných s potenciálně závažným onemocněním projevujícím se BZ. Včasná diagnostika s identifikací příčiny obtíží vyžaduje často multioborovou spolupráci. Terapeuticky se uplatňují farmakologické prostředky (analgetická a myorelaxační terapie) a nefarmakologické (rehabilitace, chirurgická intervence a další) postupy.

Klíčová slova:

bolest zad – axiální spondyloartritida – zánětlivá bolest zad

Úvod

Primární postižení muskuloskeletálního systému patří k nejčastějším příčinám bolesti zad (BZ) a v průběhu života postihnou většinu populace. BZ může být epizodická se spontánním odezněním obtíží bez specifické terapie nebo recidivující a konečně chronická, která již výrazně zasahuje do kvality života a pracovního zařazení nemocných. BZ patří k nejběžnějším příčinám vyhledání lékařského ošetření a patří také k častým důvodům pracovní neschopnosti, což představuje ve svém důsledku výraznou socioekonomickou zátěž. Nejčastěji bývá BZ lokalizována do oblasti bederní, krční a hrudní páteře v přibližném poměru 4 : 2 : 1 (1). Vznik a průběh BZ je ovlivněn celou řadou rizikových faktorů, mezi které patří vrozené anomálie muskuloskeletáního systému, trauma, věk, obezita, fyzicky náročné dlouhodobě provozované aktivity, nebo naopak sedavé zaměstnání, socioekonomické faktory, somatizace a další. Časový údaj o vzniku a délce trvání obtíží, jejich lokalizace, intenzita s charakterem bolesti jsou podkladem diferenciálně diagnostické rozvaze spojené s identifikací příčiny BZ a s tím spojenému zahájení odstranění příčiny s nasazením adekvátní terapie (2, 3, 4) (Tab. 1 a 2). Pečlivě odebraná anamnéza a fyzikální vyšetření spojené s účelným navržením laboratorních a zobrazovacích metod jsou klíčové pro stanovení příčiny BZ a vyloučení závažného orgánového postižení spojeného s přenesenou bolestí do oblasti zad. Konvergence bolestivých vjemů vede ke stranové i výškové diskrepanci. Orgánový přenos bolesti může ztížit diagnostiku. Rozlišení radikulárních a pseudoradikulárních bolestí může být občas komplikované. Radikulární bolest u BZ je lokalizovaná v typických kořenových zónách, často může být doprovázena dysesteziemi, paresteziemi, poruchami motorických funkcí a v obzvlášť závažných případech i sfinkterickými obtížemi. Typicky lze radikulární bolest vyvolat specifickými manévry, např. Lasegueův příznak. Naopak pseudoradikulární bolest nelze vyvolat specifickými manévry, může se propagovat do kořenových zón, ale její propagace není ohraničená a přechází do sousedních dermatom (1, 4). Bolest dolní poloviny zad může být spojena se specifickou problematikou revmatických onemocnění ze skupiny seronegativních spondyloartritid (SpA), pokud má charakter tzv. zánětlivé BZ. Zánětlivá BZ je typická pro pacienty mladší 45 let, má plíživý charakter, nejhorší je v průběhu noci a ráno, bývá spojena s ranní ztuhlostí, zlepšuje se při fyzické aktivitě, naopak se zhoršuje v klidu a zlepšuje se po podání nesteroidních antirevmatik (NSAID). Zánětlivá BZ musí být rozlišena od ostatních příčin BZ a pacient by měl být odeslán k revmatologovi k dalšímu došetření v rámci podezření na přítomnost SpA (Tab. 3 a 4) (3, 5, 6).

Bolesti zad – dělení

BZ mohou být děleny podle řady kritérií, která se snaží vystihnout etiologii a klinickou charakteristiku obtíží.

Dělení dle délky trvání obtíží

Jedním z nejzákladnějších je členění podle délky trvání obtíží na akutní BZ, které trvají méně než 6 týdnů, subakutní BZ do 12 týdnů a pak chronické BZ, které jsou přítomny více než 12 týdnů. Akutní BZ patří mezi nejčastější formy BZ a většinou je zvládnuta volně prodejnými analgetiky a nefarmakologickými prostředky, aniž by pacient vyhledal lékařské zařízení. Recidivující bolesti zad, pokud je mezi jednotlivými epizodami interval delší než 3 měsíce, lze považovat za akutní BZ. Stran prognózy jsou akutní BZ lepší než již etablovaná chronická BZ, jestliže je identifikována vyvolávající příčina obtíží. Subakutní a chronická BZ již většinou není pacientem zvládána v domácím prostředí a je vyhledáno lékařské ošetření s farmakologickou i podpůrnou nefarmakologickou léčbou (7, 8, 9).

Dělení dle etiologie BZ

Prostá BZ – je nejčastější a prognosticky nejpříznivější BZ. U této BZ není identifikována příčina dostupnými diagnostickými metodami.

BZ vyvolané závažným organickým onemocněním páteře – trauma, infekce, tumory, neinfekční zánětlivá onemocnění, degenerativní onemocnění.

BZ radikulární – útlak nervových struktur, distribuce bolesti vyzařující do jednotlivých dermatomů dle postižených neurologických struktur (myelopatie, syndrom caudy, neurogenní klaudikace a další).

BZ pseudoradikulární – BZ s propagací do další struktur, ale lokalizace neodpovídá přesně dermatomům a je neohraničená.

BZ spojené se segmentovými syndromy (funkční vertebrogenní syndromy) – spojené s rozvojem bolestivých svalových spazmů a reflexních změn v měkkých tkáních.

BZ přenesená – bolest se zdrojem v nitrohrudních, nitrobřišních a pánevních orgánech.

Rozdělení BZ podle vyvolávající příčiny se snaží vystihnout co nejpřesnější etiologii obtíží (Tab. 2) (1, 2, 9, 10, 11).

1. Mechanické příčiny BZ

Prostá BZ – nemá jasný organický původ a patří k nejčastějším příčinám BZ. Etiologie obtíží nezávislých na věku pacienta je nejčastěji nadměrné přetížení muskuloskeltálního aparátu (sedavé zaměstnání, jednostranná zátěž, nepřiměřená pohybová aktivita – nadměrná nebo nedostatečná). Nepřiměřenou zátěží může dojít k natažení/natržení svalových vláken či vazivových úponů. Opakované intervertebrální blokády mohou vést ke kloubnímu poškození a akceleraci osteoartrotických změn. Prostá BZ většinou odeznívá spontánně po eliminaci příčiny obtíží, terapii NSA a rehabilitační léčbě.

BZ v terénu vrozených anatomických abnormalit – vrozené anomálie osového skeletu (počet obratlů, hyperkyfózy, hyperlordóza, skolióza) se mohou manifestovat v dětském věku a postupem stárnutí dochází k akcentaci BZ.

BZ zapříčiněné s prokázaným organickým původem – degenerativní změny meziobratlových disků a obratlů, traumatické poškození struktur páteře, mezi které patří i kompresivní zlomeniny v rámci osteoporózy. Riziko vzniku degenerativních změn osového skeletu stoupá s narůstajícím věkem pacienta. Osteoporotické kompresivní fraktury jsou závažným problémem nejen u postmenopauzálních žen, ale i v rámci sekundární osteoporózy. Jejich přítomnost zvyšuje výrazně morbiditu a mortalitu. Trauma je dalším faktorem vzniku poškození nervových struktur či poškození osového skeletu, tíže následků se odvíjí od mechanismu vzniku poranění páteře. Degenerativní onemocnění vedoucí k osteoproduktivním změnám na obratlových tělech či diskopatie může vést k útlaku neurologických struktur a být zdrojem chronické BZ a je rizikovým faktorem pro vznik závažných neurologických deficitů. Infekční původ bolesti zad může být potenciálně život ohrožující stavem. Septická spondylodiscitida je infekce postihující meziobratlový disk a může vést k osteomyelitidě sousedních obratlových těl. Nejčastější lokalizace bývá v oblasti bederní páteře. Terapeuticky lze stav řešit konzervativně dlouhodobou antibiotickou terapií, v případě selhání konzervativního postupu, rozvoje neurologického deficitu je indikována neurochirurgická intervence. Difuzní idiopatická skeletální hyperostóza je systémové nezánětlivé onemocnění postihující pohybový aparát. Dochází k osifikaci a kalcifikaci entezí a ligament, často bývá spojena s přítomností metabolického syndromu (12). Primární tumory a metastatické postižení páteře jsou dalším závažným původcem BZ. Diferenciální diagnostika a terapie BZ s organickým původem vyžaduje často multidisciplinární přístup k rychlému objasnění zdroje obtíží a následné terapii, která má zabránit rozvoji nebo alespoň vést k zmírnění neurologických obtíží, které mohou být i nevratné, pokud není včas odstraněna příčina útlaku nervových struktur. U některých pacientů nález na zobrazovacích metodách, ať už rentgenu (RTG), magnetické rezonanci (MR) nebo dalších, neodpovídají tíži subjektivních obtíží pacienta, v těchto případech je důležité posoudit i další možnosti, mezi které patří psychosomatizace (stres, osobnostní ladění, komorbidity, rentiérské tendence). Systém červených praporků představuje soubor příznaků vztažených k věku, charakteru bolesti a dalším příznakům, které mají za úkol identifikovat nemocné se závažnou příčinou BZ (Tab. 5). Systém žlutých praporků byl vytvořen k identifikaci psychosociálních vlivů (4, 7, 10, 11, 13) (Tab. 6).

2. Přenesená BZ

Přenesené BZ z jiných orgánových systémů – tyto BZ nemají původ ve strukturách osového skeletu a jsou nezávislé na pohybové aktivitě či postavení páteře. Bolest je přenesená z místa svého vzniku s projekcí do páteře. Fyzikální vyšetření páteře, poklep, pohmat a specifické manévry většinou bolest nevyvolají nebo ji nezhoršují. Chybí bolestivé svalové spazmy para a intervertebrálních svalů. V oblasti krční páteře může být zdrojem BZ tonzilitida, postižení štítnice či horní části trávicího traktu včetně struktur dutiny ústní, bolesti hlavy různé etiologie. BZ s propagací do hrudní páteře může signalizovat závažné život ohrožující stavy, například infarkt myokardu, disekce aorty, plicní embolie a náhlé příhody břišní – vředová choroba gastroduodena, hiátová hernie, choroby žlučníku a pankreatu, divertikulóza střev, Meckelův divertikl, ileózní stavy, tumorózní procesy, gynekologická problematika včetně těhotenství a další. BZ v bederní krajině mohou být přenesené v rámci pyelonefritidy, prostatitidy a dalších onemocnění urogenitálního traktu (Tab. 2) (4, 7, 10, 11).

3. Ostatní příčiny BZ

Mezi závažné příčiny BZ patří onkologická onemocnění postihující páteř a přilehlé struktury, může se jednat o primární tumory páteře či vycházející z nervových struktur, nebo o sekundární postižení při metastatickém procesu. Nádorová BZ se typicky zhoršuje zpočátku v noci. Přítomnost příznaků a anamnestických dat, tzv. červených praporků, by měla být podnětem k pečlivému vyšetření pacienta se zdánlivě prostou BZ. Tabulka uvádí 46 varovných příznaků spojených s potenciálně závažnými stavy spojenými s BZ (10, 11) (Tab. 5). BZ spojené s přítomností vysokých hodnot sedimentace erytrocytů, elevace sérových hladin vápníku jsou typické pro přítomnost mnohočetného myelomu. Další příčinou BZ mohou být revmatologická onemocnění nejčastěji ze skupin SpA, této problematice spojené s přítomností zánětlivé bolesti zad bude věnována samostatná podkapitola (14, 15).

Zánětlivá bolest zad v revmatologii

Zánětlivá BZ je jedním z hlavních projevů SpA. SpA je skupina chronických zánětlivých revmatických onemocnění s celou řadou manifestací jak muskuloskeletálních, tak i orgánových. Prevalence SpA v populaci je odhadována mezi 0,5 až 1,5 % (3, 8). Mezi SpA se řadí ankylozující spondyloartritida (AS), psoriatická artritida (PsA), enteropatická artritida a nediferencovaná SpA. Symptomy SpA se mohou vzájemně překrývat mezi jednotlivými subtypy. SpA lze rozdělit dle dominantního postižení pohybového aparátu, a to axiální SpA (axSpA) a periferní SpA, u obou forem mohou být variabilně přítomny i extramuskulární projevy, např. psoriáza, ulcerózní kolitida, Crohnova nemoc, akutní přední uveitida. Zánětlivá BZ je významným klinickým projevem axSpA, jedná se často o první plíživě nastupující projev tohoto onemocnění ještě před rozvojem nevratného postižení páteře. Je nutné odlišení zánětlivé BZ od prosté BZ či mechanické BZ a tím včasného odeslání pacienta se zánětlivou BZ k revmatologickému vyšetření (Tab. 3 a 4). Zánětlivá BZ je chronická BZ, která typicky vzniká u lidí mladších 45 let. Jedná se o plíživě nastupující BZ s postupnou progresí. Na rozdíl od mechanické BZ je zánětlivá BZ zhoršena v klidu a typicky se nemocný probouzí v druhé polovině noci pro BZ a pocity ztuhlosti. Zánětlivá BZ se zlepšuje pohybem a podáním NSA. Jiný typ analgetik nemá tak dobrý efekt na zánětlivou BZ. Bolest je nejčastěji lokalizována do křížokyčelní krajiny a může se propagovat do hyždí. Dalším projevem BZ je ranní ztuhlost trvající více než 30 minut. Pro diagnostiku zánětlivé BZ lze využít několik kritérií jednak dle ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) a Berlínských kritérií. Pacienti s BZ by měli být tázáni na příznaky BZ (Tab. 1). Zánětlivá BZ je dominantním projevem axSpA, u kterého zánětlivý proces postihuje struktury axiálního skeletu (klouby, enteze). AS (dříve nazývaná Bechtěrevova choroba) je typickým zástupcem axSpA, nicméně dle aktuálních poznatků není AS jedinou formou axSpA. Klasifikační kritéria ASAS z roku 2009 rozdělují axSpA na radiografickou (s jasnými zánětlivými změnami sakroileitidy a spondylitidy detekovatelnými na prostém rentgenovém snímku) a neradiografickou formu nr‑axSpA (není detekovatelná na rentgenovém snímku, změny jsou patrné až na MR v podobě kostního edému, lokalizovaného periartikulárně na STIR sekvenci minimálně ve dvou po sobě následujících řezech jsou známkou aktivního zánětlivého procesu, chronické zánětlivé změny se pak zobrazují jako eroze nebo tuková metaplazie v T1 vážených obrazech). Vyšetření MR je cennou pomůckou ve včasné detekci a diagnostice nemocných. Poměr pohlaví je rozdílný u axSpA, respektive AS, převažují muži nad ženami, naopak u nr‑axSpA je poměr pohlaví stejný. Přítomnost antigenu HLA‑B27 (human leukocyte antigen B27) je u AS pozitivní u 95 % pacientů, ale u nr‑axSpA je přítomen mezi 70–90 % (14, 16, 17). Je srovnatelná závažnost mezi ax‑SpA a nr‑axSpA a terapeutický přístup je obdobný včetně farmakologické i nefarmakologické léčby. Mezi nefarmakologické postupy patří pravidelné domácí cvičení včetně cílené fyzioterapie k zachování hybnosti a soběstačnosti pacienta. Nesteroidní antirevmatika (NSA) jsou základní terapií nekomplikovaných SpA, pokud není aktivita choroby dostatečně kontrolována, je indikována biologická terapie (bDMARD). Mechanismem účinku bDMARD je inhibice klíčových enzymů podílejících se na patogenezi SpA (tumor nekrotizující faktor α, TNFα; interleukin 17, IL-17) (Obr. 2) (18). Terapie a bližší rozbor problematiky SpA přesahuje rozsah tohoto textu.

Stručná charakteristika klinických syndromů vedoucích k BZ v jednotlivých etážích páteře

Krční páteř

Strukturální degenerativní změny meziobratlových kloubů a projevy diskopatie mohou vést k rozvoji poruchy funkce a vzniku úžinových syndromů. Útlak nervových struktur, ať už je to komprese nervů či míšní léze, se vyskytuje méně často v oblasti krční páteře proti ostatním etážím. Prostá BZ v této oblasti je často v důsledku přetížení, či pokud jsou již přítomny degenerativní změny, tak je zvýrazněna prochladnutím. Časté jsou pseudoradikulární syndromy (cervikobrachiální syndromy), kdy se BZ propaguje do horních končetin bez přítomnosti radikulárního dráždění. Radikulární syndromy jsou způsobené kompresí kořene, a to herniací meziobratlového disku nebo stenózou páteřního kanálu či výstupem nervů v důsledku osteoproduktivních změn nejčastěji u degenerativních procesů, ale mohou být způsobeny i dlouhotrvajícími zánětlivými změnami. Obávanou komplikací revmatoidní artritidy je atlanto‑axiální subluxace. Cervikální myelopatie se projevuje postižením horního motoneuronu a jsou přítomny poruchy čití (2, 11, 19, 20).

Hrudní páteř

BZ mají často příčinu v blokádách meziobratlových kloubů a může dojít ke vniku interkostální neuralgie. Pseudoradikulární syndromy nejsou časté. Výskyt reflexních změn je typicky v oblasti sternoklavikulárního a sternokostálního skloubení. Komprese míchy herniací disku s rozvojem hrudní spondylogenní myelopatie je relativně vzácná, ale závažná ve svých projevech (spastická paraparéza dolních končetin, porucha čití a sfinkterických funkcí). Diferenciálně diagnosticky je nutné pomýšlet i na přenesenou BZ z orgánových struktur hrudníku (2, 21, 22).

Bederní páteř

Lumbago je BZ lokalizovaná do oblasti bederní páteře a je poměrně časté a většinou do několika dní odezní. Lumbago nemá propagaci do okolí. U bolestí dolní poloviny zad se až u 60 % případů nepodaří najít strukturální příčinu bolesti a ty většinou do 6 týdnů plně odeznívají a všeobecně mají dobrou prognózu. Pseudoradikulární syndromy se propagují typicky do horní poloviny stehen a hyždí. Radikulární syndromy se vyskytují typicky v pozdní dospělosti. Pokud je postižen útlakem L5/S1, jedná se lumboischiadický syndrom a je jedním z nejčastějších v oblasti bederní páteře. Lumbofemorální syndrom je kořenový syndrom L3/4. Mezi nejzávažnější útlakové syndromy patří syndrom caudae equinae / syndrom kaudy. Jedná se o závažný stav, jehož podkladem je komprese několika míšních nervů obvykle s oboustrannými příznaky spojenými s radikulární bolestí s propagací do obou končetin, paraparéza/ paréza dolních končetin, poruchy citlivosti a při kořenovém útlaku S3–S5 se rozvíjí sfinkterické obtíže. Syndrom kaudy je akutním stavem, který vyžaduje neprodleně chirurgické řešení. Vznik neurogenních klaudikací je spojen s přítomností lumbální stenózy nebo kořenové stenózy a je typický pro vyšší věk. Neurogenní klaudikace se projevují bolestmi, paresteziemi dolních končetin po určité době chůze. Typická úlevová poloha je v předklonu či dřepu, ke zhoršení naopak dochází při záklonu (11, 15, 19, 22). O zánětlivé bolesti zad byla zmínka již v předchozí podkapitole.

Stručný úvod do diagnostiky bolesti zad

BZ mohou představovat diferenciálně diagnostický problém, obzvláště pokud jsou přítomny varovné znaky v podobě červených praporků. Identifikace příčiny BZ je základem efektivní léčby. Anamnestické údaje společně s pečlivým fyzikálním vyšetřením umožňují efektivně a racionálně navrhnout vyšetřovací algoritmus s využitím zobrazovacích a laboratorních metod. Anamnéza by měla obsahovat časový údaj o vzniku, charakteru vyvolávajícího momentu BZ (zvedání břemene, trauma, infekce, pohyb) a typu bolesti (ostrá, pálivá, tupá, šlehavá, trvalá, záchvatovitá, či omezená jen na pohyb, nebo naopak klidová), její lokalizaci a případné propagaci do trupu či končetin. Důležitý údaj je i o úlevové poloze či aktivitách zmírňujících BZ, např. klid či cvičení. Objektivní vyšetření hodnotí anatomické změny na páteři (skolióza, hyperlordóza, hyperkyfóza). Důležité jsou i změny charakteru chůze. Obsah orientačního neurologického vyšetření není striktně definován, nicméně mělo by obsahovat Lasègueův manévr, vyšetření šlachově‑okosticových reflexů, svalové síly a citlivosti na dolních končetinách a genitálu, ověření kontroly močení, zvláště močové retence. Důležitá je detekce varovných příznaků shrnutých v systému červených praporků (13). Při podezření na SpA pak zhodnocení a změření distancí (Stiborova, Schoberova distance), lateroflexe, flash, dechové exkurze. Mezi základní diagnostické metody patří provedení rentgenového snímku páteře, denzitometrie či magnetické rezonance tam, kde je třeba, dále pak vyšetření krevního obrazu, sedimentace erytrocytů, základní biochemická vyšetření (mineralogramu včetně hladiny vápníku, jaterních a ledvinových testů, C‑reaktivního proteinu, antigenu HLA B27). Stran indikace zobrazovacích metod není doporučována rutinní indikace zobrazovacích metod u prosté BZ, obzvláště při první návštěvě (23). Zobrazovací metody rentgenový snímek, MR a CT vyšetření mají své místo v případě podezření na závažnou specifickou příčinu BZ a nebo pokud jejich provedení zásadně změní diagnostický a terapeutický přístup k pacientovi. BZ trvající více než 6 týdnů nereagující na analgetickou terapii mohou být příznakem nejen závažného postižení osového skeltu, ale mohou mít původ v přenesené orgánové bolesti. Systém „červených praporků“ není jediný se vztahem k BZ, další je systém tzv. „žlutých praporků“, které se vztahují k přetrvávající chronické BZ a zahrnují psychosociální faktory (postoj k BZ, pověry, emocionální nevyrovnanost, deprese) (Tab. 5 a 6) (Obr. 1) (10, 12).

Terapie

Účelná terapie BZ se odvíjí podle etiologie a charakteru obtíží. Terapie BZ využívá jak farmakologické, tak nefarmakologické postupy k úlevě od bolesti. Nutná je mezioborová spolupráce obzvláště u nemocných se závažnou vyvolávající příčinou BZ (Obr. 3) (24).

Akutní a subakutní BZ – farmakologická terapie zahrnuje především neopioidní analagetika, pokud paracetamol není dostačující, lze podat NSA. Paracetamol je poměrně šetrné analgetikum, nicméně kontraindikován je u onemocnění jater, abúzu alkoholu a dlouhodobém hladovění. Jednotlivá analgetická dávka se pohybuje mezi 650–1000 mg a maximální dávka by neměla překročit 4000 mg. U pravidelného užívání při léčbě chronické bolesti by denní dávka neměla překročit 2000 mg. Nicméně monoterapie paracetamolem nemusí být u akutní BZ efektivní. Metamizol je další alternativou kromě NSA a paracetamolu. Může být podáván jak ve formě tablet, tak i parenterálně. Maximální dávka je 4000–5000 mg, při jednotlivých dávkách 500–1000 mg. Závažným nežádoucím účinkem je riziko dřeňového útlumu obzvláště u dlouhodobého podávání. Metamizol je vhodný pro zvládání průlomové bolesti. NSA jsou efektivní analgetika a účinek závisí na velikosti dávky. NSA by měla být podávána co nejkratší dobu v co nejmenších účinných dávkách. Je nutné zhodnotit kontraindikace, farmakologické interakce a nežádoucí účinky NSA obzvláště u polymorbidních nemocných (kardiovaskulární, gastrointestinální, renální). Mechanismus účinku NSA spočívá hlavně v inhibici enzymů cyklooxygenázy (COX), které jsou zodpovědné mimo jiné za přeměnu kyseliny arachidonové na prostaglandiny. NSA mají dle své selektivity schopnost inhibice COX1 a COX2, preferovány jsou NSA s převažující selektivitou ke COX2. COX1 je syntetizován v celé řadě orgánů a podílí se na jejich fyziologické funkci, zatímco hladina COX2 výrazně stoupá při zánětlivých pochodech a traumatu a podílí se na vzniku bolesti. Mezi neselektivní inhibitory COX patří např. idometacin, diclofenac, ibuprofen a další, preferenční inhibitory COX-2 jsou nimesulid, meloxicam a mezi selektivní COX-2 inhibitory patří celecoxib. COX-2 selektivní preparáty mají stejný analgetický účinek při nižším výskytu nežádoucích účinků ve srovnání s neselektivními NSA, nicméně jisté opatrnosti je nutné u nemocných se srdečním selháváním vzhledem k jejich potenciální kardiotoxicitě. Slabé opioidy jsou u akutní BZ indikovány pouze výjimečně (tramadol, dihydrokodein). Krátkodobá terapie je možná kombinovanými preparáty s paracetamolem využívajícími synergických účinků se slabým opioidem (paracetamol + tramadol, paracetamol + kodein). Názory na využití myorelaxancií se liší a obecně nejsou u akutních bolestí doporučována, nicméně pokud to stav vyžaduje, jejich délka užívání by neměla přesáhnout 5–7 dní. Pokud je možnost, dá se využít i lokální terapie v podobě obstřiků glukokortikoidy. Klid na lůžku je vhodný v akutní fázi, nicméně s co možná nejčasnějším návratem k fyzické aktivitě. Rehabilitační terapie má svůj efekt společně s úpravou pohybových stereotypů. Eventuálně akupunktura či manipulační terapie (2, 9, 15, 24).

Chronické BZ – vyžadují multidisciplinární přístup a jejich prognóza je horší než u akutních BZ. Cílem léčby je efektivní kontrola bolesti a návrat pacienta do pracovního zařazení. Terapie bolesti u chronické BZ je většinou řízena specialisty z ambulance bolesti. Farmakologická terapie zahrnuje analgetika, myorelaxancia a podpůrná farmaka, např. antidepresiva (např. venlafaxin, duloxetin), antikonvulziva (gabapentin, pregabalin). Infuzní terapie je další možností terapie BZ zejména u nemocných s radikulární BZ, úžinových syndromů a dalších. Analgetická infuzní směs obvykle obsahuje analgetickou a myorelaxační složku, např. kombinovaný preparát s diklofenakem a orfenadrinem. Rehabilitační a fyzikální léčba je součástí dlouhodobé léčby spjatá se školou zad. Psychologická podpora je vhodná, obzvláště pokud jsou přítomny žluté praporky. Po vyčerpání terapeutických možností stojí jako poslední v řadě invazivní metody – blokády, neuromodulace, radiofrekvenční neurolýza, eventuálně neurochirurgické výkony (2, 9, 15, 24).

Závěr

BZ patří k jednomu z nejčastějších důvodů vyhledání lékařského ošetření. BZ postihnou v průběhu života prakticky každého jedince. Předpokládá se, že 85–95 % akutních BZ tvoří prosté BZ bez strukturální příčiny, přibližně 5–10 % má příčinu v degenerativních‑spondylogenních změnách páteře, jen asi 1% BZ má jiný než degenerativní podklad (11, 15). Zánětlivá chronická BZ patří k hlavním projevům axSpA a cíleným odebráním anamnézy lze rizikové jedince včas identifikovat a odeslat k revmatologickému vyšetření. Včasné objasnění původu BZ s adekvátním algoritmem vyšetření k vyloučení závažných život ohrožujících stavů je základem pro úspěšnou léčbu a dobrou prognózu nemocného. Systém červených praporků pomáhá identifikovat jedince, u kterých BZ může signalizovat závažné onemocnění. Péče o nemocného s chronickými BZ vyžaduje často multidisciplinární přístup celé řady specializací.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 023728 (Revmatologický ústav).

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MUDr. Hana Ciferská, Ph.D.

ciferska@revma.cz

Revmatologický ústav

Na Slupi 4, 128 50 Praha 2

Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(5):332-341

Článek přijat redakcí: 17. 5. 2022

Článek přijat po recenzích: 8. 7. 2022