Sklerotizace cystických uzlů štítné žlázy absolutním alkoholem v České republice

Súhrn

Sklerotizace recidivujících symptomatických cystických uzlů štítné žlázy absolutním alkoholem je miniinvazivní výkon, který lze použít jako alternativu operačního řešení. Metoda je vhodná u polymorbidních pacientů se zvýšeným operačním rizikem. Anebo ji lze nabídnout pacientům, kteří nechtějí podstoupit operační výkon.

Klíčová slova:

cystický uzel štítné žlázy – sklerotizace alkoholem

Cystické uzly a cysty

Při ultrasonografickém vyšetření (USG) lze nalézt uzly štítné žlázy u 19–68 % obecné populace, častější výskyt je u žen a ve vyšších věkových skupinách (1). Z původně solidního uzlu v důsledku krvácení nebo degenerativních změn vzniknou komplexní uzly s pseudocystickou degenerací – cystoidy. Lze je nalézt v 15–37 % operovaných uzlových strum (2). Primární cysty jsou velmi vzácné (< 1 % cystických uzlů) (3).

Cystické uzly se dělí dle obsahu a velikosti. Prostý cystický uzel má při USG vyšetření jemnou hladkou stěnu, bez sept a tekutá složka tvořila > 90 % objemu. Při biopsii tenkou jehlou (FNAB – fine needle aspiration biopsy) je z něj aspirována čirá, světle žlutá nebo jantarová tekutina, bez detritu. Komplexní cystický uzel má při USG vyšetření nepravidelně zhrubělou stěnu, často se septy, dutina tvoří 60–90 % objemu. Při FNAB je z něj aspirována tmavě hnědá tekutina, často s detritem („čokoládová“ cysta), nebo je tekutina rosolovitého charakteru a lze jen obtížně odsát. Odhadované riziko malignity je u prostých cyst < 1 %, u komplexních, převážně cystických uzlů < 3 %, tyto uzly nemají USG suspektní znaky (4).

Dle velikosti se dělí na malé (3–10 ml), středně velké (11–30 ml) a velké cysty (> 31 ml) (5).

Historie sklerotizace

Pro léčbu cystických uzlů je prostá evakuace nedostatečná, cystická dutina se znovu naplní až u 80 % případů (5). K řešení recidivujících symptomatických uzlů se standardně používá operační řešení – u solitární cysty lobektomie a u uzlové strumy totální tyreoidektomie.

Zejména při řešení solitárních cystických uzlů se lékaři snažili nalézt jiné řešení, které by mohlo operaci nahradit. Zkoušeli aplikovat do cystické dutiny různé látky, které by způsobily její svraštění. Tento postup se nazývá sklerotizace. V 80. letech 20. století se nejvíce používal tetracyklin (6). V roce 1989 provedl první úspěšnou sklerotizaci absolutním alkoholem Rozman (7). A právě sklerotizace alkoholem se celosvětově rychle rozšířila a stala se úspěšně používanou volbou. V roce 2010 byla metoda jak v USA, tak v Evropě schválena jako plnohodnotná alternativa operace (8). V literatuře se používají se dva anglické termíny: Percutaneous Ethanol Injection Therapy (US‑guided PEIT, US‑PEIT) nebo Ethanol Ablation (EA). Absolutní (96%) alkohol vyvolá trombózu drobných cév a koagulační nekrózu ve stěně cystické dutiny. Následně dojde k fibrotizaci a postupnému svraštění dutiny (9).

Hodnocení úspěšnosti a varianty sklerotizace

Úspěšnost sklerotizace se hodnotí pomocí indexu volume reduction rate (VRR) index: VRR (%) = iniciální objem cysty – konečný objem cysty / iniciální objem cysty × 100 (10). Za terapeutický úspěch se považuje redukce objemu cysty o > 50 % výchozího objemu. Ve sklerotizačních centrech se úspěšnost pohybuje v rozmezí 68 až 100 % (11, 12).

Sklerotizaci lze provést ve dvou variantách: non‑reaspirace, tj. ponechání alkoholu v cystické dutině nebo reaspirace, čili odsátí alkoholu z cysty po 10 minutách. Obě varianty jsou v účinnosti téměř srovnatelné, 97 % u non‑reaspirace vs. 93,3 % u reaspirace. Ovšem varianta reaspirace je časově náročnější. Navíc je nutné provést další vpich právě na odsátí alkoholu z dutiny a při tom může dojít ke vzniku intracystické hemoragie (9). Proto se varianta reaspirace používá méně.

Výběr pacienta pro sklerotizaci

Pacienty pro sklerotizaci lze rozdělit na dvě skupiny. Především jsou to pacienti se závažnými komorbiditami, většinou senioři s obecně zvýšeným operačních rizikem. Druhou skupinou jsou pacienti, většinou mladí lité, kteří z různých důvodů nechtějí operaci podstoupit. Jednak mají strach z operace, nechtějí přijít o fungující štítnou žlázu nebo nechtějí mít na krku jizvu. Někteří mají profesní důvody, hlasoví profesionálové se obávající operační komplikace – parézy n. laryngeus recurrens.

Cystický uzel způsobí lokálně mechanické potíže (pocit „cizího“ tělesa a tlak v krku, polykací potíže nebo dušnost) nebo vadí esteticky. Pro lékaře je rozhodující USG nález. Sklerotizace se provádí u recidivujících symptomatických cyst > 2 ml (menší cysty nebo cystu ve velké uzlové strumě nemá smysl léčit sklerotizací). Nezbytnou podmínkou je benigní cytologický nález z předcházející evakuace. U komplexních cyst se sklerotizace provádí, pokud cystická dutina tvoří aspoň 60 % objemu.

Sklerotizace nemá určenou jednotnou metodiku. Centra se liší jak v množství aplikovaného alkoholu, tak v počtu a intervalech jednotlivých aplikací a rovněž době sledování po ukončení léčby. Množství aplikovaného alkoholu se pohybovalo dříve mezi 40–100 % odsáté tekutiny a intervaly mezi aplikacemi týdenní až 2 měsíce. Sledovací období po léčbě je mezi 3 až 12 měsíci (9, 10, 11). V poslední době se zjistilo, že je dostatečné menší množství alkoholu odpovídající 25 % objemu. Omezí se tím také nežádoucí účinky a komplikace po opakovaných sklerotizacích (13, 14, 15).

Výkon lze provést v lokální anestezii, ale jelikož je výkon krátký a jen s mírnou bolestivostí (jedná se o tenkojehlovou aspiraci obsahu a aplikaci alkoholu), tak ji většina center nepoužívá (13).

Komplikace a finanční náklady sklerotizace

Komplikace sklerotizace jsou vyvolány únikem – „leakem“ menšího množství alkoholu z cystické dutiny do okolí štítné žlázy. V místě vpichu může u 2,5–30 % pacientů dojít k mírné a přechodné bolesti, častěji při výkonu u velkých komplexních cyst. Záleží na množství aplikovaného alkoholu a použití lokální anestezie (9, 16, 17).

Lokálně může vzniknout hematom, proto výkon neprovádíme u pacientů v plné antikoagulační léčbě (ale až po jejím přerušení). Dysfonie a chrapot při tranzientní unilaterální paréze hlasivky je vzácná, největší centra udávají < 1 % (10). K poruchám funkce štítné žlázy nedochází, ale raritně byla popsána tranzientní tyreotoxikóza (18).

V našem statisticky zpracovaném souboru (prvních 200 cyst) jsme zaznamenali jen malé komplikace. Přechodnou mírnou lokální bolest (doba trvání hodiny maximálně 3 dny) udávalo 58 pacientů (29 %). U dvou pacientů (1 %) s velkou komplexní cystou došlo po opakovaných sklerotizacích k přechodné dysfonii trvající 7, resp. 14 dní (19).

Sklerotizace byla v mnoha studiích vyhodnocena jako metoda levná. V italském souboru byly náklady na sklerotizované pacienty o 81 % nižší, než by byly náklady spojené s operací (13).

Situace v České republice

V České republice prozatím není v Seznamu zdravotních výkonů VZP bodová hodnota sklerotizace cystických uzlů štítné žlázy nebo adenomů příštítných tělísek stanovena (20). Výkon zatím rutinně provádí jen málo pracovišť, rozvíjí se spolupráce mezi interní klinikou FN Brno‑Bohunice a III. interní klinikou FN Olomouc (21). Brněnské pracoviště provedlo v letech 2018–2021 sklerotizaci 20 cyst. Olomoucké pracoviště v letech 2002–2021 sklerotizaci 374 cyst. Provedená léčba byla úspěšná (VRR = 95.0% [86.7–98.0]) a žádný pacient nemusel následně podstoupit operaci štítné žlázy z důvodu recidivy cysty (19). V cytologii z cystického uzlu nebyl ani v jednom případě zastižen suspektní nález. Jedinou výjimkou byl záchyt papilárního mikrokarcinomu, ale v solidním uzlu ve druhostranném laloku štítné žlázy, v rámci pravidelných USG kontrol po ukončení sklerotizace. Pozitivní bylo jak cytologické vyšetření z provedené FNAB, tak následně histologické vyšetření po provedené totální tyreoidektomii (velikost karcinomu 10 × 10 × 8 mm, stadium T1N0M0). Tato minikazuistika upozorňuje na možnost koexistence velkého USG nálezu cysty a malého USG nálezu suspektního uzlu (ATA kritéria) (4). Vyplývá z ní důležitost pravidelného USG sledování uzlové strumy zkušeným sonografistou, nejlépe endokrinologem, který dlouhodobě sleduje daného pacienta.

Na olomouckém i brněnském pracovišti používáme stejnou metodiku sklerotizace cyst (22):

1. Indikovány jsou recidivující cysty štítné žlázy o objemu > 3 ml, která působí mechanické potíže nebo kosmetický defekt.
2. Podmínkou je benigní cytologické vyšetření (Bethesda I. a II).
3. Výkon se provádí ambulantně. V přípravě je nutné přerušení antikoagulační léčby (převedení na profylaktickou dávku nízkomolekulárního heparinu), antiagregační léčbu nepřerušujeme.
4. Používáme variantu non‑reaspirace (ponechání alkoholu v cystické dutině). Výkon se provádí bez lokální anestezie (to umožnuje lépe sledovat reakci pacienta na aplikovaný alkohol).
5. Rozdělení cyst dle velikosti na 3 skupiny: malé (3–10 ml), středně velké (11–30 ml) a velké cysty (> 31 ml), dle charakteru obsahu 2 typy, prosté a komplexní cysty. Při první sklerotizaci aplikujeme u malých a středně velkých cyst 1–3 ml, u velkých cyst 3–5 ml alkoholu. U obrovských cyst > 100 ml je úvodní dávka maximálně 10 ml alkoholu. V jednom případě gigantické cysty 240 ml jsme na úvod ve 14denním intervalu aplikovali 2× po sobě 15 ml.
6. Při dalších sklerotizacích aplikujeme množství alkoholu dle reziduálního objemu tekutiny. U velkých cyst se nám osvědčilo zkrácení úvodních intervalů mezi jednotlivými sklerotizacemi na 14–21 dní. Průměrné celkové množství použitého 96% alkoholu na jednu cystu se dlouhodobě pohybuje okolo 20 % iniciálního objemu cysty (19–200 cy).
7. USG kontroly a další sklerotizace probíhají v jednoměsíčních intervalech, v případě velkých (> 60 ml) a obrovských cyst (> 100 ml) je vhodné zkrátit interval na 14 dní.
8. Po vymizení cystické dutiny a ukončení sklerotizace následuje pravidelné USG sledování v intervalech 1, 3, 6 a 12 měsíců, kdy většinou ještě dojde k „dosvraštění“ solidního rezidua.
9. V případě pozdní, většinou malé recidivy (zvláště u komplexních, septovaných cyst) lze provést další sklerotizaci.
10. Většinu pacientů sledujeme dlouhodobě v ročních intervalech (prozatím nejdelší obrazově zdokumentovaná doba sledování je 14 let).

Závěr

Sklerotizace alkoholem jako miniinvazivní metoda v léčbě cystických uzlů štítné žlázy je účinná, opakovatelná, levná a proveditelná ambulantně. Celosvětově byla uznána jako plnohodnotná alternativa operačního řešení a stala se rutinní metodou v klinické praxi. Velkou výhodu je, že po této léčbě není nutná následná doživotní substituce hormony štítné žlázy. Využívá se u polymorbidních pacientů se zvýšeným operačním rizikem nebo u pacientů, kteří odmítají operaci. Metoda je přísně výběrová, vyžaduje kvalitní zobrazovací techniku a lékaře s dostatkem zkušeností v invazivní ultrasonografii. V žádném případě se nehodí pro řešení solidních uzlů a nelze očekávat, že by mohla nahradit operační řešení uzlové strumy.

Práce vznikla s podporou grantu: IGA_LF_2022_003, SPP prvek (interní číslo grantu) 911103671/31.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

doc. MUDr. Milan Halenka, Ph.D.

milan.halenka@fnol.cz
III. interní klinika – nefrologická, revmatologická, endokrinologická, FN Olomouc
I. P. Pavlova 6, 779 00 Olomouc

Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(8):E4-E7
Článek přijat redakcí: 12. 7. 2022
Článek přijat po recenzích: 21. 11. 2022