Co je nového v doporučeních ESC pro léčbu chlopenních vad?

Súhrn

V článku jsou shrnuty nejpodstatnější změny týkající diagnosticky a léčby chlopenních vad srdce, které byly provedeny v doporučených postupech ESC (European Society of Cardiology) z roku 2021. S ohledem na výsledky publikovaných randomizovaných studií, nejvíce změn, co se týče třídy doporučení a síly evidence, je zaznamenáno ve výběru způsobu léčby aortální a mitrální chlopně a také managementu antitrombotické léčby.

Klíčová slova:

doporučené postupy – aortální stenóza – aortální regurgitace – chlopenní chirurgie – chlopenní náhrada – chlopenní onemocnění – chlopenní vada – katetrizační intervence chlopní – mitrální regurgitace – mitrální stenóza – trikuspidální regurgitace – trikuspidální stenóza

Úvod

Doporučené postupy pomáhají lékařům v každodenní praxi vybrat pro pacienty nejlepší diagnostický a léčebný plán na základě dostupných důkazů. Právě nová data z velkých randomizovaných studií a registrů si vynutila změnu dosud platných doporučených postupů ESC z roku 2017 a vydání nových v roce 2021 (1). V tomto článku jsou prezentovány pouze podstatné změny a revize doporučení z roku 2017, nikoliv nové doporučené postupy jako celek.

Aortální stenóza

Indikační kritéria k intervenci u symptomatické aortální stenózy (AS – aortální stenóza) zůstávají beze změn. Upravena byla pouze kritéria pro volbu metody intervence. U asymptomatické AS byly změněny echokardiografické parametry, indikující dřívější načasování implantace chlopně.

Symptomatická hemodynamicky závažná AS – volba způsobu intervence na aortální chlopni

Novější studie PARTNER 3 a Evolut Low Risk ukazují, že TAVI je non‑inferiorní k SAVR ve dvouletém sledování u pacientů s nízkým rizikem. Výskyt cévních komplikací, implantace kardiostimulátoru, nově vzniklá blokáda levého Tawarova raménka a paravalvulární regurgitace jsou lehce vyšší po TAVI. Naopak závažné krvácení, akutní poškození ledvin, nově vzniklá fibrilace síní (FS) a častější rehospitalizace jsou častější po SAVR. Většina pacientů podstupujících TAVI má rychlou rekonvalescenci, krátký pobyt v nemocnici, rychlý návrat k běžným činnostem (1 měsíc), lepší kvalitu života, což je v kontrastu s dlouhou dobou rekonvalescence po SAVR (6 měsíců).

Výběr metody intervence, tj. chirurgická náhrada chlopně (SAVR – surgical aortic valve replacement) anebo katetrizační implantace aortální chlopně (TAVI – transcatheter aortic valve implantation), provádí indikační komise (heart team) na základě znalosti klinických, anatomických a procedurálních faktorů a s pečlivým uvážením výhod a rizik obou metod. Doporučení indikační komise by mělo být prodiskutováno s pacientem, a následně pacient rozhodne o výběru způsob intervence na chlopni – Třída doporučení I.

TAVI je doporučena u všech nemocných ≥ 75let bez ohledu na operační riziko – Třída doporučení I.

TAVI je doporučena u nemocných ≤ 74 let, u nichž je zvýšené operační riziko – STS anebo EuroSCORE II > 8% (STS‑PROM Society of Thoracic Surgeons – predicted risk of mortality, EuroSCORE skórovací systém European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) – Třída doporučení I.

SAVR je doporučena u nemocných ≤ 74 let pouze za předpokladu nízkého operačního rizika – STS anebo EuroSCORE II < 4% – Třída doporučení I.

U ostatních nemocných, například pacientů ≤ 74 let se středním rizikem (STS anebo EuroSCORE II 4–8 %) anebo pacientů s rizikovými faktory, které nejsou součástí uvedených skórovacích systémů, jako křehkost, porcelánová aorta, radioterapie hrudníku, rozhodnutí o způsobu intervence (TAVI anebo SAVR), bude provedena indikační komisi s přihlédnutím k individuálním charakteristikám pacienta – Třída doporučení I.

Asymptomatická hemodynamicky závažná AS

Léčba asymptomatické AS je kontroverzní a rozhodnutí o intervenci vyžaduje zvážení přínosů a rizik individuálně. [1% vs. 15%; hazard ratio 0.09; 95% confidence interval (CI), 0.010.67; P= 0.003]. Podle jedné randomizované kontrolované studie (RCT) je perioperační a časná pooperační mortalita nebo mortalita z kardiovaskulárních příčin během celého období sledování výrazně nižší po časné SAVR ve srovnání s konzervativní léčbou (3). Probíhající randomizované studie (EARLY TAVR [NCT03042104], AVATAR [NCT02436655], EASY‑AS [NCT04204915], EVOLVED [NCT03094143]) zajistí informace, zda je lepší intervenovat či sledovat pacienty s asymptomatickou AS.

Intervence na chlopni (TAVI anebo SAVR) by měla být zvážena u nemocných s dysfunkcí levé komory (LK – levá komora) < 55%, pokud není dysfunkce způsobena jinou příčinou – Třída doporučení IIa.

Intervence na chlopni (TAVI anebo SAVR) by měla být zvážena u nemocných s EFLK > 55 % (EFLK – ejekční frakce levé komory) a normálním zátěžovým testem, pokud je procedurální riziko nízké a střední gradient ≥ 60 mm Hg a nebo rychlost trysky Vmax > 5 m/s – Třída doporučení IIa.

Mitrální regurgitace

Mitrální regurgitace je druhou nejčastější intervenovanou chlopenní vadou v Evropě. Primární mitrální regurgitaci (PMR) charakterizuje poškození jedné nebo více součástí mitrálního chlopenního aparátu. U sekundární mitrální regurgitace (SMR) jsou cípy chlopně a šlašinky strukturálně normální. Mitrální regurgitace zde vzniká při dysbalanci mezi uzavíracími mechanismy při změně levokomorové a levosíňové geometrie. Nejčastěji se vyskytuje u dilatační nebo ischemické kardiomyopatie s významnou dilatací a dysfunkcí levé komory nebo po infarktu myokardu (i přes normální ejekční frakci). SMR může být také důsledkem dilatace levé síně a mitrálního prstence při dlouhotrvající fibrilaci síní. Zde zpravidla bývá EF LK je obvykle normální, dilatace komory je méně vyjádřená (atriální funkční mitrální regurgitace).

U symptomatické sekundární mitrální regurgitace došlo k posílení významu indikace katetrizační léčby MitraClipem (TEER – transcatheter edge to edge repair) u nemocných, kteří nejsou vhodnými kandidáty chirurgické léčby (MVR – mitral valve replacement anebo MVP – mitral valve valvuloplasty). Zároveň byli identifikováni nemocní, kteří budou profitovat z léčby TEER, respondéři TEER. U asymptomatické primární MR byly upraveny parametry indikující dřívější načasování intervence na mitrální chlopni.

Symptomatická sekundární MR

Intervence, chirurgická nebo katetrizační, je doporučena pouze tehdy, když nemocný zůstává symptomatický i přes maximální doporučenou medikamentózní, eventuálně i resynchronizační terapii, pokud je indikována – Třída doporučení I.

Za respondera TEER je považován pacient, který splňuje COAPT kritéria (2) (EFLK ≥ 20%, LVESD ≤ 70 mm (LVESD – left ventricle endsystolic diameter), EROA ≥ 30 mm² (EROA – effective regurgitation orifice area) a RV ≥ 45 ml (RV regurgitation volume).

TEER by měla být zvážena u pacientů, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro chirurgické řešení a zároveň splňují kritéria pro respondery TEER – Třída doporučení IIa.

TEER může být zvážená u pacientů, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro chirurgické řešení i přesto, že nesplňují kritéria pro respondery TEER – Třída doporučení IIb.

U nemocných s přidruženou koronární nemocí anebo jinou chlopenní nemocí vyžadující intervenci, kteří nejsou vhodnými kandidáty chirurgické léčby, by měla být zvážena možnost TAVI anebo PCI (PCI – percutaneous coronary intervention) následovaná TEER – Třída doporučení IIa.

Asymptomatická primární MR

U nemocných se zachovalou funkcí levé komory (EFLK > 60% a LVSED < 40 mm) a velkou dilatací LS – rozměr ≥ 55 mm a objemový index ≥ 60 ml/m² (LS– levá síň) by měla být zvážena MVP, pokud je proveditelná – Třída doporučení IIa.

Trikuspidální regurgitace

Jedinou změnou v doporučených postupech je možnost katetrizační léčby sekundární trikuspidální regurgitace u inoperabilních nemocných.

Sekundární trikuspidální regurgitace

Etiologie trikuspidální regurgitace je ve ≥ 90 % případů sekundární v důsledku dilatace pravé komory způsobené tlakovým a/anebo objemovým přetížením. Také dilatace pravé síně a trikuspidálního prstence při chronické fibrilaci síní může být příčinou závažné trikuspidální regurgitace. Ve většině případů je sekundární trikuspidální regurgitace spojována s vadou levého srdce – chlopenním nebo myokardiálním postižením.

Katetrizační léčba závažné sekundární trikuspidální regurgitace může být zvážena u inoperabilních pacientů ve specializovaném centru pro léčbu chlopenních vad – Třída doporučení IIb.

Výběr typu bioprostetické chlopně

Mezi faktory ovlivňující výběr chlopně patří věk, očekávaná délka života, životní styl, riziko krvácení a tromboembolických příhod při antikoagulaci, potenciál pro chirurgickou a transkatétrovou reintervenci a preference pacienta. Pacienti s umělou chlopní vyžadují celoživotní sledování kvůli časné detekci poruchy chlopenní funkce. Sledování by mělo být prováděno v ročních intervalech nebo ihned při změně příznaků. Oproti doporučeným postupům z roku 2017 je nově rozšířená indikace pro výběr biologické protézy.

Implantace bioprotézy může být zvážená u nemocných, kteří jsou na dlouhodobé antikoagulační terapii z důvodu vysokého tromboembolického rizika – Třída doporučení IIb.

Implantace bioprotézy je doporučena, když je málo pravděpodobné dosažení účinné antikoagulace anebo je antikoagulace kontraindikována a u pacientů, jejichž životní prognóza je kratší než předpokládaná životnost bioprotézy – Třída doporučení I.

Doporučení pro antitrombotickou terapii po náhradě nebo plastice chlopní v peria pooperačním období

Základy antitrombotické léčby po intervenci na chlopních zůstaly nezměněny. Došlo ke zjednodušení léčby nemocných po TAVI, rozšíření indikací NOAC na úkor VKA a standardizaci kombinované antikoagulační a antiagregační terapie.

Perioperační období

Podávání VKA má být dočasně přerušeno před elektivní operací na INR < 1,5 – Třída doporučení I.

Přemostění OAC je doporučeno v kterékoli z následujících indikací – Třída doporučení I:

■ Mechanická srdeční protéza

■ FS s významnou mitrální stenózou

■ FS se skóre CHA2DS2-VASc > 3 u žen a > 2 u mužů

■ Akutní trombotická příhoda v předchozích 4 týdnech

■ Vysoké riziko akutní tromboembolie

Pro přemostění jsou doporučovány terapeutické dávky UFH nebo subkutánní LMWH – Třída doporučení I.

U pacientů, kteří podstoupili chlopenní operaci s indikací pooperačního přemostění, je doporučeno zahájit UFH nebo LMWH 12–24 h po operaci – Třída doporučení I.

U pacientů podstupujících operaci je doporučeno, aby se terapie ASA (pokud je indikována) udržovala během perioperačního období- Třída doporučení I.

U pacientů s DAPT po nedávné PCI (do 1 měsíce), kteří potřebují operace srdeční chlopně a není u nich indikována OAC, je doporučeno znovu nasadit inhibitor P2Y12 co nejdříve po operaci – Třída doporučení I.

U pacientů s DAPT po nedávné PCI (do 1 měsíce), kteří potřebují operace srdeční chlopně a není u nich indikována OAC, může být zváženo přemostění inhibitory P2Y12 s krátce působícími inhibitory glykoproteinu IIb/IIIa nebo cangrelorem – Třída doporučení I.

Pacienti s indikací k přidružené protidestičkové terapii

Po nekomplikované PCI nebo AKS u pacientů vyžadujících dlouhodobou OAC je doporučeno časné vysazení ASA a pokračování v duální léčbě OAC a inhibitory P2Y12 (raději clopidogrel) do 6 měsíců (u AKS do 12 měsíců), pokud je riziko trombózy stentu nízké – Třída doporučení I.

U pacientů léčených OAC je doporučeno ukončení protidestičkové léčby po 12 měsících – Třída doporučení I.

U pacientů vyžadujících dlouhodobě OAC a protidestičkovou léčbu po nekomplikované PCI nebo AKS by měla být zvážena triple terapie s ASA, clopidogrelem a OAC déle než 1 týden, když riziko trombózy stentu převažuje riziko krvácení s celkovou délkou trvání do 1 měsíce – Třída doporučení IIa.

U pacientů vyžadujících ASA a/nebo clopidogrel k VKA, by měla být zvážena regulace cílového INR v dolní části doporučovaného rozmezí – Třída doporučení IIa.

Chirurgická náhrada chlopně

U pacientů s BHV a FS by mělo být zváženo upřednostnění NOAC před VKA po 3 měsících po operaci – Třída doporučení IIa.

U pacientů, u kterých není indikována OAC, by měla být zvážena nízká dávka ASA (75–100 mg/den) nebo OAC s VKA během prvních 3 měsíců po operaci – Třída doporučení IIa.

U pacientů s FS po implantaci BHV do mitrální pozice by mohlo být zváženo upřednostnění NOAC před VKA během prvních 3 měsíců po operaci – Třída doporučení IIa.

TAVI

Celoživotní SAPT je doporučena u pacientů po TAVI, pokud nemají indikaci k OAC – Třída doporučení I.

Rutinní OAC není doporučena u pacientů po TAVI, u kterých není jiná indikace k OAC – Třída doporučení III.

Celoživotní OAC je doporučena u pacientů po TAVI, pokud mají další indikace k OAC – Třída doporučení I.

Paravalvulární leak

U pacientů s vysokým rizikem operace by měl být zvážen transkatétrový uzávěr pro vhodné paravalvulární leaky s klinicky významnou regurgitací a/nebo hemolýzou – Třída doporučení IIa.

Rozhodnutí mezi transkatétrovým a chirurgickým uzávěrem klinicky významného paravalvulárního leaku bylo mělo být zváženo na základě pacientova stavu, morfologie leaku a lokálních zkušenost – Třída doporučení IIa.

Selhání (degenerace) bioprotézy

Katetrizační valve‑in‑valve implantace do mitrální nebo trikuspidální pozice by mohla být zvážena u vybraných pacientů s vysokým rizikem pro chirurgickou intervenci – Třída doporučení IIb.

Trombóza bioprotézy

U pacientů se ztluštěním a omezením pohybu lístků vedoucím ke zvýšenému gradientu by měla být zvážena antikoagulace nejméně do úpravy stavu – Třída doporučení IIa.

Závěr

Nové doporučené postupy ESC přinášejí nový pohled na diagnostiku a léčbu chlopenních vad. Mají pomoci lékařům při rozhodování v jejich každodenní praxi. Změny ve výběru způsobu léčby aortální a mitrální chlopně a také managementu antitrombotické léčby přinesly nemocným menší invazivitu, větší bezpečnost, méně rehospitalizací a kratší dobu zotavení. Nalezení nejvhodnějšího léčebného postupu není jednoduchá záležitost. Kromě evidence je ovlivněno celou řadou dalších faktorů, jako je přístrojová vybavenost, dostupnost diagnostických metod, odbornost kardiologů a kardiochirurgů v oblasti chirurgických chlopenních plastik a katetrizačních intervencí. A nezapomínejme, že významnou úlohu v konečném rozhodnutí hraje preference dobře informovaného pacienta.

Článek přijat redakcí: 15. 3. 2023

Článek přijat po recenzích: 11. 4. 2023

MUDr. Marian Branny, Ph.D.

Kardiovaskulární oddělení a Interní a kardiologické kliniky FN Ostrava a LF Ostravské univerzity

marian.branny@fno.cz