Obrázky plátů a fixní kombinace léků pro lepší kardiovaskulární prevenci

Súhrn

U většiny pacientů je možné výrazně snížit riziko kardiovaskulárních příhod pouze na základě dobré ambulantní péče. V běžné praxi však stále zůstává značná část pacientů ve vyšším riziku pro nedostatečný efekt léčby. To je způsobeno jednak příliš opatrným přístupem lékařů, jednak menší spoluprací pacientů. Velmi zajímavou oblastí výzkumu aterosklerotických změn je jejich sledování neinvazivními metodami především u asymptomatických osob. I když se stále jedná o rozvíjející se oblast, mohla by již nyní zásadně přispět ke zlepšení spolupráce pacientů a to informováním pacientů o přítomnosti aterosklerotických změn zobrazených sonografickým vyšetřením karotických a femorálních arterií, případně o vyšším kalciovém skóre koronárních tepen stanovených počítačovou tomografií. Tento postup spolu s využitím fixních kombinací anti­hype­rtenzív a hypolipidemik v jedné tabletě by se mohl stát velice účinným nástrojem ke zlepšení adherence pacientů k terapii i změně životního stylu.

Klíčová slova:

adherence k léčbě, fixní kombinace léků, preklinická ateroskleróza, zobrazovací metody

Úvod

Je vám 58 let, cítíte se dobře a nezabýváte se problematikou aterosklerózy. Nicméně se dozvíte, že nejčastější příčinou úmrtí v naší populaci jsou klinické komplikace aterosklerotického procesu, tedy infarkty myokardu a ischemické mozkové příhody. Na základě této informace chcete zjistit, jaké je vaše riziko. Požádáte kolegy, kteří se touto problematikou zabývají, o konzultaci. Ti se vás zeptají na přítomnost kardiovaskulárních příhod ve vaší rodině, zeptají se, zda kouříte, jak jste tělesně aktivní, co jíte, zda trpíte nějakým onemocněním a jaké léky užíváte. Zváží vás, změří vaší výšku a obvod pasu, krevní tlak a odeberou krev na hladinu krevních lipidů a glykemie. Vaše hlavní nálezy ve stručnosti vypadají takto: otec zemřel v 59 letech náhlou smrtí s podezřením na infarkt myokardu. Vy žádným zjevným kardiovaskulárním ani jiným onemocněním netrpíte. Nemáte alergie a neužíváte pravidelně žádné léky. Kouříte přibližně 15 cigaret denně 25 let, nevíte o diabetes mellitus, hypertenzi ani o závažné dyslipidemii. Při poslední preventivní prohlídce vám lékař řekl, že máte hraničně vyšší krevní tlak a mírně vyšší hladiny krevních lipidů a doporučil vám přestat kouřit, méně solit a omezit tučná jídla. Měříte 178 cm, vážíte 96 kg a váš obvod pasu činí 108 cm, krevní tlak máte opakovaně 150–160/100–105 mm Hg, a tepovou frekvenci 76–78/min, pravidelnou. Vaše fyzikální vyšetření je v normě, nemáte šelesty nad tepennými řečišti, nemáte známky dyslipidemie typu xantomů, xantelazmat a podobně. Vaše základní laboratorní vyšetření vypadá následovně: celkový cholesterol: 6,8, triglyceridy: 2,9, HDL-cholesterol: 1,02, LDL-cholesterol: 4,33 a glykemie nalačno: 5,8 mmol/l. Ostatní biochemické hodnoty i hodnoty krevního obrazu jsou v normě.

Na základě výsledků těchto vyšetření vám lékař sdělí, že vaše riziko podlehnout smrtelné kardiovaskulární příhodě v následujících 10 letech je poměrně vysoké. Jako důkaz vám ukáže barevné tabulky, ve kterých se hodně červenáte, jste-li muž (přibližně 18% riziko), o něco méně, ale přece jste-li žena (přibližně 6% riziko) případně vás nechá si riziko vypočítat samostatně [1]. Na základě těchto čísel vám doporučí okamžitě a zcela přestat kouřit, mít 1krát v týdnu pravidelně vegetariánský den, vyhýbat se sladkým nápojům, sladkostem a bílému pečivu a pohybovat se nejméně 4krát týdně 30 minut. Sdělí vám, jaké hodnoty jsou pro vás optimální (tab. 1).

Dále vás objedná k nutričnímu terapeutovi k podrobnější analýze a nápravě vašich dietních návyků. Kolegy také velmi znepokojí, že máte poměrně vysokou hladinu cholesterolu, nadšeni nejsou ani hladinami vašich triglyceridů a další vrásky na čele jim dělají opakovaně vyšší hodnoty krevního tlaku. Údaj o náhlém úmrtí ve vaší rodině před 60. rokem věku také vzbuzuje obavy. Proto vám záhy nasadí dva léky, jeden ráno na snížení hodnot krevního tlaku, jeden večer na snížení hodnot cholesterolu. Máte je užívat trvale. Protože krevní tlak máte i při dalších kontrolách stále vyšší doporučí ještě další lék na jeho snížení. Všechny uvedené kroky jsou založeny na nejlepších v současné době zjistitelných faktech. Nicméně, nabízené řešení – změnit řadu již zaběhnutých návyků, omezit či zcela vynechat některá vaše potěšení a doživotně brát léky, naopak znepokojí vás. Navíc se dočtete v různých médiích, že s těmi fakty to zase není tak jisté. Ohledně diet „odborníci“ prakticky každý rok doporučují něco jiného, tu vynechat tuky, tu cukry. Léky, které vám dávají (statiny), jsou poměrně nebezpečné a při jejich užívání mizí svaly, játra, slinivka a paměť. Zkrátka celý ten humbuk okolo cholesterolu, krevního tlaku a dalších rizikových faktorů je živen chamtivými lékaři a vědci uplacenými ještě chamtivějšími společnostmi, které na tomto strašení založily své podnikání. I s tím kouřením to není tak horké. Stačí ho mírně omezit; přestat příliš rychle a úplně by znamenalo takový šok, že byste to nemusel(a) přežít, zvláště když kouříte již nejméně 25 let. Prostě se jedná o určité spiknutí, které naštěstí odhalili poctiví investigativní žurnalisté díky poctivým lékařům a vědcům, kteří se sice nikdy podobnou tématikou podrobněji nezabývali, ale vědí jistě, že téměř nic ze současných doporučení není vhodné dodržovat tak, jak je doporučováno lékařskými autoritami.

Svěříte se se svými pochybnostmi dalšímu lékaři z oboru, který vám v klidu ukáže souhrn toho, co publikuje ohromné množství lékařů a vědců, kteří se danou problematikou zabývají, včetně (sebe)kritického hodnocení řady aspektů, které ještě nejsou zcela známy. Pochopíte, že lékařů a vědců publikujících v této oblasti v zásadě shodné práce je tolik, že všechny podplatit by bylo poměrně složité. Skutečně řadou kvalitních studií je prokázáno například, že:

Středomořská dieta ve studii Predimed [2] skutečně snížila významně výskyt kardiovaskulárních příhod. Přísnější, až veganská dieta, „Portfolio“ i její mírnější varianty [3] jsou skutečně schopné snížit aterogenní LDL-chole­sterol i zánětlivé parametry podobně jako střední dávky středně účinných statinů

Naprostá většina studií se statiny, případně s dalšími staršími i novějšími postupy snižující LDL-cholesterol [4] prokázala jasný a dlouhodobý efekt na redukci kardio­vaskulárních příhod a nevedla k většímu výskytu nežádoucích účinků.

Přestat s kouřením okamžitě a zcela je jediná možnost, jak zlepšit vaše vyhlídky, a doloží to opět spolehlivými a opakovaně zdůrazňovanými daty [5].

Pokud nechcete číst mnoho článků, nabídne vám poslední doporučení společností, která se touto problematikou dlouhodobě zabývají [6] případně jejich český souhrn a interpretaci [7].

To vás na chvíli uspokojí, ale po několika měsících či letech opět začnete pochybovat, navíc některá media se nevzdávají a čile pokračují ve zpochybňování opatření, která by vám měla prodloužit a zkvalitnit život, ale zatím vám ho komplikují. Cítíte se stejně, jenom musíte myslet na to, že každý den musíte užívat několik léků, ráno i večer a celý den je často rušen úvahami o tom, abyste na žádný nezapomněl(a). Opět vše konzultujete. Další kolega, dlouhodobě působící v oboru, připustí určité pochybnosti u individuálního stanovení rizika – každý pacient je jiný a třeba zrovna vy máte vrozeně odolné cévy proti kouření, krevnímu tlaku a vysokému cholesterolu (po mamince, které je nyní 80 let a je zdráva). Jako určité řešení Vám nabídne sonografické vyšetření karotických a femorálních tepen, případně vyšetření kalcifikace koronárních tepen výpočetní tomografií. Co vám toto řešení může nabídnout? Poměrně hodně zvláště v kombinaci s dalším novějším přístupem k preventivní léčbě dyslipidemie a hypertenze.

Dva možné přínosy detekce preklinické aterosklerózy

První přínos je, že pokud se při ultrasonografickém vyšetření skutečně objeví pláty v karotické arterii či ve femorálních tepnách, dle jejich počtu [8] a/nebo ultrasonografických charakteristik, je možné kardiovaskulární riziko upřesnit [9]. Podobně je tomu například u kalciového skóre koronárních tepen > 300 (Agatstonových) jednotek [10]; nicméně i když toto vyšetření je nejlépe standardizované, znamená pro pacienty určitou zátěž rentgenovým zářením. Přínos těchto vyšetření k lepšímu určení kardiovaskulárního rizika je stále intenzivně zkoumán a jeho skutečný přínos diskutován [11], nicméně ač zajímavý, není hlavním předmětem tohoto článku.

Druhý možný přínos je nejméně stejně zajímavý. Jedná se o to, zda se při vědomí již prokázaných aterosklerotických změn změní, tedy zlepší, přístup pacientů k dodržování režimových opatření a k užívání doporučené medikace. Jinými slovy, ačkoli celkově můžeme nález vícečetných plátů u asymptomatické osoby považovat za negativní, důležitým aspektem je, že tuto informaci můžeme využít i pozitivně. Z toho pohledu je již poměrně dost známo o výchovném efektu nálezu plátů při ultrasonografickém vyšetření karotických a/nebo femorálních tepen [12–14], včetně obdarování pacientů obrázkem jejich plátu, který měl výrazný vliv na omezení kouření [15]. Podobné informace máme i o efektu nálezu vyššího kalciového skóre koronárních tepen při výpočetní tomografii [16]. Na základě těchto informací skutečně pacienti více přestávali kouřit, více snižovali váhu a více užívali hypolipidemickou léčbu, konkrétně statiny [17]. Vzhledem k poměrně snadné dosažitelnosti především ultra­sonografických vyšetření je to jedna z cest, jak zlepšit spolupráci pacientů. Ke zvýšení spolupráce pacientů je možné využít i informací o abnormálních nálezech i u dalších vyšetření. Část vyšetření je však stále považována za převážně výzkumná a zatím nevhodná pro běžnou klinickou praxi. Jaká nejčastější vyšetření jsou v současnosti hodnocena, je ukázáno v tab. 2. Navíc možná spíše než jednorázové ultrasonografické vyšetření by opakované ultrasonografické vyšetření (1krát za 2–3 roky) mohlo více stimulovat pacienty k lepší spolupráci; příkladem jsou opakované návštěvy/kontroly v primární péči i bez ultrasonografického vyšetření, které tento efekt měly [18].

Zjednodušení terapie

Dalším významným krokem v oblasti zvýšení spolupráce pacientů je snížení denního počtu tablet. Jak již bylo zmíněno, pro skutečně účinnou terapii je nezbytné, aby pacienti užívali léky dlouhodobě a pravidelně. Nicméně s narůstající dobou užívání podstatná část pacientů léky brát přestane (uvádí se až desítky procent během několika let) a jsou známy i faktory, které k tomu vedou [19]. Tato varovná čísla se týkají především hypolipidemik/statinů a antihypertenzív. Ačkoli se jedná o časem a studiemi zcela prověřené léky, většina pacientů při jejich užívání necítí žádnou subjektivní úlevu a, jak bylo naznačeno v úvodu, vnímají užívání léků spíše jako zátěž než pomoc. Na téma kontroly užívání léků, která by měla vést ke zlepšení jejich spolupráce, již vyšla řada doporučení, včetně sofistikovaných metod měření hladin léků v krvi [20,21]. Lepší než všechny kontrolní mechanizmy je samozřejmě přimět k trvalé spolupráci samotné pacienty, a to již od počátku léčby, tomuto tématu jsme se již v AtheroReview podrobněji věnovali [22].

Nicméně kromě kontroly, jak pacienti léky skutečně užívají, případně jejich aktivizace názornými ukázkami přítomnosti aterosklerózy v jejich tělech ultrasonografickými metodami, můžeme pacientům vyjít vstříc i vhodným výběrem a kombinací léků, především statinů a antihypertenziv. Kromě preferování dlouhodobě působících léků, které je možné brát pouze 1krát denně lze v posledních letech nabídnout i kombinaci více antihypertenzív v jedné tabletě, dokonce i kombinaci antihypertenzív a statinů v jedné tabletě. Studie s ovlivněním například hypertenze vypadají velice nadějně [23] i když klinický efekt ještě musí být potvrzen v dlouhodobějších studiích [24]. Jedná se v zásadě o již v minulosti často diskutovaný a nyní znovu­objevovaný projekt kombinace antihypertenzní, hypolipid­emické, a dokonce antiagregační terapie do jedné tablety: „polypilulky“ [25]. I když význam antiagregace u asym­ptomatických osob byl významně zpochybněn i na základě poslední rozsáhlé randomizované studie [26], kombinace antihypertenzív a statinů se stále jeví jako naprosto oprávněná a logická. Z hlediska praktického využití těchto kombinací je nutné zmínit, že „velké statiny“ (atorvastatin, rosu­vastatin i simvastatin) lze podávat v ranních hodinách, a díky jejich dlouhému poločasu jejich účinnost tím není významné ovlivněna. Není tedy třeba trvat na jejich večerním podávání, jak bylo dříve doporučováno.

Závěr

Vzhledem k výše uvedenému se tedy nabízí velmi mocná kombinace dvou léčebných postupů ke zlepšení spolupráce rizikových osob a pacientů ohrožených kardiovaskulárními příhodami. Jednak je možné konkrétní osobě doslova ukázat skutečnou přítomnost aterosklerotických změn, což by mohlo mít větší dopad, než někdy abstraktnější čísla. Jednak je možné nabídnout kromě režimových opatření i rozumnou farmakoterapii – tedy malou a jednoduše kontrolovatelnou denní dávku tablet, ideálně jednu tabletu denně. Jistě bude vhodné doplnit studie s dlouhodobým vyhodnocením klinického přínosu tohoto kombinovaného přístupu. Nicméně, než budou známy výsledky logistických regresí, c-statistik a další sofistikovaných analýz, případně, pokud tyto dobře dopadnou, než budou jejich výsledky součástí oficiálních doporučení, je možné u individuálních pacientů tento přístup uplatnit již nyní. Jinými slovy máme v současnosti to štěstí mít k dispozici poměrně rozsáhlý arzenál dostupných, především sonografických, zobrazovacích metod a fixních kombinací léků, kterými můžeme příznivě ovlivnit osud našich pacientů. Hlavním úkolem je přesvědčit naše kolegy a pacienty o této skutečnosti. Kombinace lepší informovanosti o přítomnosti aterosklerotických změn u individuálních pacientů a zlepšení adherence pomocí kombinací léků v jedné tabletě je dosažitelnou cestou, jak prevenci kardiovaskulárních příhod výrazně zlepšit již v současnosti.

Podpořeno MZ ČR – RVO („Institut klinické a experimentální medicíny – IKEM, IČ 00023001“) a projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL).

Doručeno do redakce: 21. 9. 2018

Přijato po recenzi: 1. 10. 2018

doc. MUDr. Jan Piťha, CSc.

jan.pitha@fnmotol.cz

www.fnmotol.cz

www.ikem.cz