Monitorování perorální antikoagulační léčby v ambulantní praxi

Súhrn

Kumariny jsou typickým lékem ambulantní praxe a spektrum nemocných, kteří je užívají se stále rozšiřuje. Zároveň se také mění podmínky a možnosti jejich indikace, sledování jejich účinku a úprava léčby – jak ze strany praktického lékaře nemocného, případně specialistů podílejících se na péči o nemocného, tak nakonec i nemocného samého. S nárůstem poznatků se také mění celá filozofie léčby, přístup k ní i k okolnostem, které ji provázejí nebo ji ovlivňují.

Klíčová slova:
trombóza – kumariny – warfarin – point of care testing – ambulantní péče – domácí léčba

Úvod

Di­ku­ma­ro­lo­vé lát­ky či zkrá­ce­ně ku­ma­ri­ny ne­bo mé­ně správ­ně anti­vi­ta­mi­ny K jsou lé­ky, kte­ré se v kli­nic­ké me­di­cí­ně po­uží­va­jí od po­lo­vi­ny mi­nu­lé­ho sto­le­tí.

Je­jich úči­nek se dá shr­nout struč­ně a sche­ma­tic­ky do ná­sle­du­jí­cích 2 bo­dů [1]:

• za­sa­hu­jí do me­ta­bo­lizmu K–vi­ta­min de­pendentních pů­sobků ovlivně­ním re­dukč­ních po­cho­dů blo­ká­dou epo­xid re­duktá­zy a re­duktá­zy
• brá­ní karbo­xy­la­ci γ–glu­ta­má­to­vých zbyt­ků fak­to­rů II, VII, IX a X a inhi­bi­to­rů koagu­la­ce – pro­tei­nu C a S (sché­ma).

Ku­ma­ri­ny je­jich úči­nek a in­di­ka­ce

K nej­vý­znam­něj­ším di­ku­ma­ro­lo­vým pre­pa­rá­tům pat­ří etylbisku­ma­ce­tát (Pe­lentan a Pe­lenta­nettae) a ace­no­ku­ma­rol (Sintrom) s krát­kým po­lo­ča­sem a warfa­rin (Couma­di­ne, La­wa­rin, Warfa­rin), pří­pad­ně fenpro­ku­mon (Marcou­mar) s po­lo­ča­sem del­ším [3]. V sou­čas­né do­bě se v ČR po­uží­vá tak­řka vý­hrad­ně warfa­rin, za­tím­co etylbisku­ma­ce­tát se již ani ne­po­uží­vá ani ne­vy­rá­bí.

Bio­lo­gic­ký úči­nek ku­ma­ri­nů sle­du­je­me po­mo­cí protrombi­no­vé­ho ča­su (prothrombin ti­me – PT) me­to­dou po­dle Quicka, vy­jádře­né­ho v INR (in­ter­na­tio­nal norma­li­zed ra­tio), kte­ré ur­ču­je po­měr vy­šetře­né plazmy k plazmě nor­mál­ní­ho vzor­ku pře­poč­te­né­ho me­zi­ná­rod­ním in­de­xem sen­zi­ti­vi­ty (ISI). Tak­to zí­ska­ná la­bo­ra­tor­ní hod­no­ta se nej­lé­pe ho­dí ke sle­do­vá­ní účin­ku pe­ro­rálních anti­koa­gu­lancií a k je­jich srov­ná­ní v pří­pa­dech, po­chá­ze­jí-li z růz­ných la­bo­ra­to­ří (obr. 1) [3–5].

K indi­ka­cím po­dá­ní ku­ma­ri­nů pat­ří pre­ven­ce a léč­ba pře­de­vším žilní­ho tromboembo­lizmu (VTE), ale lze je po­dá­vat i u ne­moc­ných s arte­riální trombó­zou, kde je vý­hod­né je kom­bi­no­vat i s antiagre­gancii. Do­po­ru­če­nou cí­lo­vou hod­no­tou INR je 2,0–3,0 [6– 9], při­čemž se ne­do­po­ru­ču­je pro­vá­dět nízko­dávko­va­nou (ne­do­sa­hu­jí­cí INR 2,0) ne­bo vy­so­ko­dávko­va­nou (pře­sa­hu­jí­cí INR 3,1) léč­bu, i když ně­kte­ré stu­die (PRE­VENT a ELA­TE) čás­teč­ný pro­spěch nízko­dávko­va­né léč­by warfa­ri­nem s INR 1,5–1,9, resp. 1,5–2,0 pro­ka­zu­jí [10].

Vý­ho­dou warfa­ri­nu je mož­nost je­ho po­dá­ní ko­jí­cím mat­kám, pro­to­že ne­pře­chá­zí do ma­teř­ské­ho mlé­ka.

Ovliv­ně­ní účin­ku ku­ma­ri­nů

Exis­tu­je ce­lá řa­da okol­nos­tí, kte­ré ovliv­ňu­jí účin­nost ku­ma­ri­nů a ty lze po­su­zo­vat po­dle aspek­tů kli­nických a po­dle aspek­tů la­bo­ra­tor­ní­ho sle­do­vá­ní. K těm kli­nickým pat­ří sou­běž­né cho­ro­by a in­ter­ak­ce ku­ma­ri­nů s lé­ky a po­tra­vi­na­mi [11]. Z hle­dis­ka la­bo­ra­tor­ní­ho vě­nu­je­me po­zor­nost jak prea­na­ly­tické, tak ana­ly­tic­ké a posta­na­ly­tické fá­zi vy­šet­ře­ní. Vý­znam­ný je zde te­dy způ­sob a pro­ve­de­ní od­bě­ru kr­ve, dá­le pak za­jiš­tě­ní správ­ných la­bo­ra­tor­ních pod­mí­nek a správ­ná tech­ni­ka sa­mé­ho vy­šet­ře­ní a na­ko­nec i vy­dá­ní a in­ter­pre­ta­ce vý­sled­ků. Za­tím­co ošet­řu­jí­cí lé­kař ovliv­ní do­pad kli­nických změn, la­bo­ra­tor­ní pra­cov­ní­ci ma­jí vliv na od­po­ví­da­jí­cí úro­veň pro­ve­de­né­ho vy­šet­ře­ní, i když prá­vě po­sled­ně jme­no­va­ný krok do­zná­vá v rám­ci am­bu­lant­ní pé­če vý­znam­ných pro­měn. Ny­ní ale zpět ke kli­ni­ce.

Ke zvý­še­ní účin­ku ku­ma­ri­nů mů­že do­jít za těch­to okol­nos­tí:

•  při ne­do­stat­ku vi­ta­mi­nu K  při ma­labsorpci, obstrukční žlou­ten­ce, ja­ter­ních cho­ro­bách, iatro­genně při te­ra­pii anti­bio­ti­ky potla­ču­jí­cí­mi sapro­fy­tickou (K vi­ta­min pro­du­ku­jí­cí) střev­ní fló­ru
•  při zvý­še­ném me­ta­bo­lizmu, u ty­reo­to­xi­kó­zy ne­bo při dé­le trva­jí­cím ho­rečna­tém sta­vu
•  v prů­bě­hu in­fek­ce
•  při in­ter­akci s lé­ky: chlorpro­ma­zi­nem, di­py­ri­da­mo­lem, chi­ni­di­nem, la­xancii, neste­roidní­mi antiflo­gisti­ky, korti­koste­roi­dy, tolbu­ta­mi­dem, erytro­my­ci­nem, metro­ni­da­zo­lem, s ce­fa­lospo­ri­ny 3. ge­ne­ra­ce, ci­me­ti­di­nem, amio­da­ro­nem, he­pa­ri­ny

Ke sní­že­ní účin­ku ku­ma­ri­nů mů­že do­jít za těch­to okol­nos­tí:

•  u osob s vro­ze­nou ne­bo zís­ka­nou re­zistencí na warfa­rin včet­ně dě­dič­ně pod­mí­ně­né sní­že­né afi­ni­ty warfa­ri­no­vých re­cepto­rů k warfa­ri­nu
•  u ure­mie a hy­po­me­ta­bo­lických sta­vů
•  v rám­ci in­ter­ak­ce s ná­sle­du­jí­cí­mi lé­ky: bar­bi­tu­rá­ty, ha­lo­pe­ri­do­lem, aldakto­nem, cho­lesty­ra­mi­nem, ri­fampi­ci­nem, anti­hista­mi­ni­ky, pe­ro­rální­mi kontra­cepti­vy, gri­seo­fulvi­nem a po­cho­pi­tel­ně s vi­ta­mi­nem K či po­tra­vi­na­mi s je­ho vy­so­kým ob­sa­hem, při­čemž k interfe­renci s léč­bou do­chá­zí při pří­vo­du K vi­ta­mi­nu v dáv­ce pře­sa­hu­jí­cí 250 μg/den [12]

Kom­pli­ka­ce léč­by ku­ma­ri­ny

Dal­ší vý­znam­nou kli­nickou okol­nos­tí jsou kom­pli­ka­ce léč­by ku­ma­ri­ny. K nim pat­ří kr­vá­ce­ní, warfa­ri­nem indu­ko­va­ná kož­ní nekró­za a te­ra­to­genní úči­nek [13–15].

Kr­vá­ce­ní, je­hož vý­skyt či­ní při­bliž­ně 7 % (fa­tál­ní 0,5 %), je dá­no pře­de­vším pře­dáv­ko­vá­ním warfa­ri­nem a ne­správ­ně sle­do­va­nou léč­bou (tab. 2).

Mů­že být však zapří­či­ně­no i mu­ta­cí pro­pepti­du FIX, zvý­še­nou senzi­ti­vi­tou vů­či warfa­ri­nu (da­nou na­pří­klad mu­ta­cí VKORC1) a sní­že­ným od­bou­rá­vá­ní warfa­ri­nu (resp. je­ho 2 izo­me­rů) např. v dů­sled­ku mu­ta­ce cy­tochro­mu P450.

Warfa­ri­nem indu­ko­va­ná kož­ní nekró­za mů­že být dů­sled­kem sou­čas­né­ho de­fek­tu pro­tei­nu C, mů­že pro­vá­zet úvod léč­by warfa­ri­ny, zvláš­tě po­kud ne­ní ve­den pod clo­nou antitrombo­tické léč­by he­pa­ri­ny a je-li zpo­čát­ku a dé­le po­dá­vá­na vyš­ší dáv­ka warfa­ri­nu. Jed­ná se o syn­drom ana­lo­gic­ký purpu­ře fuĺmi­nans no­vo­ro­zen­ců a mů­že mít zá­važ­né dů­sled­ky.

S te­ra­to­genní­mi účin­ky se lze se­tkat, je-li warfa­ri­nem lé­če­na tě­hot­ná v do­bě me­zi 6.12. týd­nem gra­vi­di­ty.

Ně­kdy se se­tká­vá­me na­opak se se­lhá­ním léč­by i při do­sa­že­ní účin­né la­bo­ra­tor­ní kon­tro­ly Ta­ko­vé se­lhá­ní mů­že pro­vá­zet např. ná­do­ro­vé cho­ro­by. Mé­ně čas­to se se­tká­vá­me i s osteo­po­ró­zou či pa­dá­ním vla­sů.

K to­mu, aby­chom ne­vysta­vo­va­li ne­moc­né­ho ne­bez­pe­čí vzni­ku kom­pli­ka­cí, je nut­no do­dr­žo­vat kontraindi­ka­ce po­dá­ní ku­ma­ri­nů, ke kte­rým pat­ří:

•  tě­ho­ten­ství (hlav­ně 1. a 3. tri­mestr)
•  cho­ro­by ja­ter a sli­niv­ky
•  vro­ze­né či zís­ka­né krvá­ci­vé sta­vy
•  čer­st­vé ope­rač­ní zá­kro­ky ne­bo sta­vy těs­ně po ope­ra­ci
•  pří­tom­nost ne­bo hroz­ba čer­st­vé­ho kr­vá­ce­ní
•  chy­bí-li spo­lu­prá­ce pa­ci­en­ta pří léč­bě a kon­tro­le
•  léč­ba bez mož­nos­ti la­bo­ra­tor­ních kont­rol
•  abú­zus al­ko­ho­lu

Pak­li­že se již kom­pli­ka­ce vy­skyt­nou, exis­tu­je řa­da sys­te­ma­tic­kých do­po­ru­če­ní tý­ka­jí­cích se opa­tře­ní při pře­dáv­ko­vá­ní ku­ma­ri­ny. Na tom­to mís­tě uvá­dí­me ja­ko pří­klad do­po­ru­če­ní brit­ské­ho vý­bo­ru pro standardi­za­ci v he­ma­to­lo­gii [3] z ro­ku 1996, kte­ré je běž­ně uží­vá­no a kte­ré re­spek­tu­je la­bo­ra­tor­ní hod­no­ty i kli­nic­ké pří­zna­ky:

•  při INR 3,0–6,0, ne­ní-li pro­vá­ze­no krvá­ce­ním, re­du­ku­je­me či vy­ne­chá­me dáv­ku lé­ku
•  při INR 6,0–8,0 vy­ne­chá­me dáv­ky do ná­stu­pu hod­no­ty INR < 5,0
•  při INR > 8,0 vy­ne­chá­me dáv­ku warfa­ri­nu a po­dá­me p.o. vi­ta­min K v dáv­ce 0,5–2,5 mg (je za­jí­ma­vé, že je účin­něj­ší pe­ro­rální než subku­tánní ap­li­ka­ce)
•  při vel­kém kr­vá­ce­ní po­dá­vá­me kon­cent­rát fak­to­rů protrombi­no­vé­ho kom­ple­xu a/ne­bo vi­ta­min K 5 mg p.o. či i.v., což již vy­ža­du­je hos­pi­ta­li­za­ci a za dra­ma­tic­kých okol­nos­tí ta­ko­vé­ho kr­vá­ce­ní je mož­no po­mýš­let i na po­uži­tí re­kombi­nantní­ho akti­vo­va­né­ho fak­to­ru VII (rFVIIa)

Pro pé­či o ne­moc­né na dlou­ho­do­bé anti­koa­gu­lační léč­bě jsou dů­le­ži­té obec­né prin­ci­py léč­by ku­ma­ri­ny, kte­ré lze shr­nout ná­sle­dov­ně:

•  za­čít po­dá­vat ku­ma­ri­ny spo­lu s he­pa­ri­nem a pře­vá­dět nej­mé­ně 5 dní a při­tom vo­lit spí­še men­ší dáv­ku ku­ma­ri­nů
•  za­jis­tit pod­mín­ky a spo­lu­prá­ci s ne­moc­ným a je­ho dal­ší­mi ošet­řu­jí­cí­mi lé­ka­ři; za­jis­tit je­jich po­uče­ní
•  kon­tro­lo­vat léč­bu nej­mé­ně 1krát za 4 týd­ny, ma­xi­mál­ně 6 týd­nů [17]
•  uváž­li­vě mě­nit sni­žo­vat, zvy­šo­vat a pře­ru­šo­vat léč­bu (viz ní­že)
•  po­ne­chá­vat léč­bu potřebně dlou­hou do­bu [18]
•  po­kud mož­no ne­mě­nit pre­pa­rá­ty warfa­ri­nu z dů­vo­du od­liš­nos­ti je­jich struk­tu­ry (za­tím­co Warfa­rin je amorf­ní, La­wa­rin je krysta­lická sůl)

Pří­pra­va ne­moc­né­ho k intervenční­muzá­kro­ku

V ně­kte­rých pří­pa­dech se od ošet­řu­jí­cí­ho lé­ka­ře po­ža­du­je, aby za­jis­til pří­pra­vu k chi­rurgické­mu či ji­né­mu intervenční­mu zá­kro­ku. V těch­to pří­pa­dech vy­chá­zí­me z po­sou­ze­ní mí­ry ri­zi­ka da­né­ho sa­mým chi­rur­gic­kým vý­ko­nem (tab. 1) a dá­le z mí­ry trombeombo­lické­ho ri­zi­ka da­né­ho pře­ru­še­ním anti­koa­gu­lační léč­by.

V zá­vis­los­ti na mí­ře ri­zi­ka lze pro­vá­dět dle J. Ansella et al [11] (7. konsenzuální kon­fe­ren­ce ACPP) pří­pra­vu v zá­vis­los­ti na mí­ře ri­zi­ka tromboembo­lie (pří­pad­ně kr­vá­ce­ní) ná­sle­dov­ně:

Níz­ké ri­zi­ko tromboembo­lie:

1. vy­sa­ze­ní warfa­ri­nu cca 4 dny před chi­rur­gic­kou in­ter­ven­cí (za úče­lem do­sa­že­ní INR blíz­ko nor­mál­ním hod­no­tám před vý­ko­nem)
2. v pří­pa­dě vyš­ší­ho VTE ri­zi­ka sa­mé­ho vý­ko­nu poope­rační pro­fy­la­xe nefrakcio­no­va­ným he­pa­ri­nem (unfractio­na­ted he­pa­rin – UFH 5000 j.s.c.) či nízko­mo­le­ku­lárním he­pa­ri­nem (low–mo­le­cu­lar–weight he­pa­rin – LMWH) + sou­čas­né po­kra­čo­vá­ní te­ra­pie warfa­ri­nem

Po­znám­ka: pro­fy­la­xe UFH či LMWH mů­že být za­há­je­na pře­do­pe­račně.

Střed­ní ri­zi­ko tromboembo­lie:

1. vy­sa­ze­ní warfa­ri­nu cca 4 dny před chi­rur­gic­kou in­ter­ven­cí (za úče­lem po­kle­su INR před vý­ko­nem)
2. 2 dny před ope­ra­cí za­há­je­ní pro­fy­la­xe UFH (5 000 j. s. c.) či LMWH + poope­rační po­kra­čo­vá­ní te­ra­pie warfa­ri­nem

Po­znám­ka: ně­kdy je do­po­ru­čo­vá­na pro­fy­la­xe vyš­ší­mi dáv­ka­mi UFH či pl­ný­mi dáv­ka­mi LMWH.

Vy­so­ké ri­zi­ko tromboembo­lie

1. vy­sa­ze­ní warfa­ri­nu cca 4 dny před chi­rur­gic­kou in­ter­ven­cí (za úče­lem do­sa­že­ní nor­mál­ních hod­not INR před vý­ko­nem)
2. před ope­ra­cí – cca 2 dny za nor­ma­li­za­ce INR pro­fy­la­xe pl­nou dáv­kou UFH či LMWH + sou­čas­né poope­rační po­kra­čo­vá­ní te­ra­pie warfa­ri­nem

Po­znám­ka: je-li pro­fy­la­xe pl­ný­mi dáv­ka­mi UFH či pl­ný­mi dáv­ka­mi LMWH po­dá­vá­na s.c., pak ji ukon­čí­me 12–24 hod před vý­ko­nem; je-li UFH apli­ko­ván kon­ti­nu­ál­ně i.v., ukon­čí­me je­ho po­dá­vá­ní cca 5 hod před vý­ko­nem.

Níz­ké ri­zi­ko kr­vá­ce­ní

1. warfa­rin sní­ží­me od 4. či 5. dne před vý­ko­nem k do­sa­že­ní na­sta­ve­ní INR cca 1.3 – 1.5
2. po­kra­čo­vá­ní pl­né (pů­vod­ní) te­ra­pie warfa­ri­nem za­ha­ju­je­me ihned po vý­ko­nu

Po­znám­ka: pro­fy­la­xe UFH či LMWH mů­že být za­jiš­tě­na, je-li to ne­zbyt­né.

Vždy je nut­no po­su­zo­vat mí­ru ne­bez­pe­čí z hle­dis­ka obou kli­nických ex­tré­mů – kr­vá­ce­ní či retrombó­zy. Pak vy­chá­zí­me z do­po­ru­če­ní, ja­ké hod­no­ty INR lze po­dle kli­nic­ké si­tua­ce při­pus­tit. S. Schulman [20] pos­tu­lu­je zmí­ně­nou zá­vis­lost v ná­sle­du­jí­cí 3 ro­vi­nách (tab. 3).

Hod­no­ty INR při­tom z hle­dis­ka hod­no­ce­ní na­sta­ve­ní úrov­ně anti­koa­gu­lační­ho účin­ku od­po­ví­da­jí ur­či­té plazma­tické kon­cen­tra­ci jed­not­li­vých fak­to­rů krev­ní­ho srá­že­ní (tab.4) [20].

K rych­lé ko­rek­ci INR lze po­užít plazmu či plazma­tické de­ri­vá­ty. Nej­čas­tě­ji bý­vá po­uží­vá­na čer­st­vě zmra­že­ná plazma (ČZP/fresh fro­zen plasma – FFP) ne­bo protrombi­no­vý kon­cent­rát (prothrombin complex concentrat – PCC) [21].

Vý­po­čet dáv­ky FFP ne­bo PCC k po­ža­do­va­né ko­rek­ci INR uvá­dí ten­to vzo­rec:

Po­čet ml FFP či IU koncentrá­tu = po­ža­do­va­ná – ak­tu­ál­ní kon­cent­ra­ce faktoru (%) × tělesná hmotnost (kg).

Pří­klad: ne­moc­ný po pro­dě­la­né PE je sti­žen zá­važ­ným krvá­ce­ním ze za­ží­va­cí­ho trak­tu

zá­klad­ní pa­ra­met­ry: ak­tu­ál­ní INR 7,5 (~ cca 5% bio­lo­gic­ká ak­ti­vi­ta fak­to­rů plazma­tické­ho sys­té­mu), po­ža­do­va­né INR ,5 (~ cca 40% ff), tě­les­ná hmot­nost je 80 kg.

Vý­po­čet: (40–5) × 80 = 2 800 ml FFP či jednotek PCC

K doplňko­vým opat­ře­ním pří­pra­vy ne­moc­né­ho k intervenční­mu vý­ko­nu pat­ří:

•  za­ve­de­ní ka­vální­ho fil­tru –  má za­brá­nit kompli­ku­jí­cím embo­li­za­cím u ne­moc­ných s vy­so­kým ri­zi­kem VTE, u kte­rých je ne­zbyt­ný urgent­ní vý­kon (pří­pad­ně v do­bě do 1 mě­sí­ce po pro­dě­la­né pří­ho­dě VTE) [22]
•  po­dá­vá­ní K vi­ta­mi­nu ke ko­rek­ci INR (sou­běž­ně se substi­tuční léč­bou) vždy v dáv­ce niž­ší (do 5 mg) ! – k vy­lou­če­ní ne­bez­pe­čí ná­sled­né­ho vzni­ku re­zi­sten­ce k warfa­ri­nu; při­tom je mož­ná jak i.v., tak i p.o. ap­li­ka­ce; je tře­ba po­čí­tat s ná­stu­pem účin­ku K vi­ta­mi­nu do cca 4 hod od je­ho po­dá­ní [23]

Za urči­tých okol­nos­tí pe­ro­rální léč­bu nepře­ru­šu­je­me ani neupra­vu­je­me, po­kud ne­pře­sa­hu­je vý­znam­ně dol­ní li­mit roz­pě­tí te­ra­peu­tic­ké­ho účin­nos­ti (INR = 2,0) [11]. Pat­ří k nim ex­trak­ce zu­bů (i mno­ho­čet­né) [24,25], dá­le ope­ra­ce ka­ta­rak­ty, artro­centé­zy a endosko­pie za­ží­va­cí­ho trak­tu.

Do­po­ru­če­ný po­stup v rám­ci pří­pra­vy ne­moc­né­ho na dlou­ho­do­bé anti­koa­gu­lační léč­bě k in­ter­ven­ci (chi­rur­gic­ké, gy­ne­ko­lo­gic­ké, inva­zivní­ho vy­šet­ře­ní apod.) by te­dy by­lo mož­no shr­nout do ná­sle­du­jí­cích bo­dů:

1. vy­sa­ze­ní (sní­že­ní) dáv­ky warfa­ri­nu
2. na­sa­ze­ní antitrombo­tické al­ter­na­tiv­ní léč­by
3. ko­rek­ce INR k oka­mži­ku vý­ko­nu s apli­ka­cí pro­fy­laktické dáv­ky LMWH
4. na­vrá­ce­ní pů­vod­ní léč­by po (ne­bo v den) vý­ko­nu pod clo­nou pl­né (lé­čeb­né) he­pa­ri­ni­za­ce nefrakcio­no­va­ným (unfractio­na­ted he­pa­rin – UFH) ne­bo nízko­mo­le­ku­lárním (low mo­le­cu­lar weight he­pa­rin – LMWH) he­pa­ri­nem

U zá­kro­ků s poope­račním krvá­ce­ním ne­bo je­ho ri­zi­kem po­kra­ču­je­me v poope­račním prů­bě­hu v antitrombo­tické al­ter­na­tiv­ní léč­bě he­pa­ri­nem a na pů­vod­ní léč­bu warfa­ri­nem pře­chá­zí­me ob­vyk­lým způ­so­bem, ale po­zdě­ji.

Tr­va­lé ná­sled­ky či smrt v sou­vis­los­ti s trombó­zou či krvá­ce­ním na­chá­zí­me v dů­sled­ku te­penné­ho tromboembo­lizmu v 70–75 %, žilní­ho tromboembo­lizmu ve 4–10 % a u poope­rační­ho kr­vá­ce­ní v 1–6 % [27]. Z to­ho je pa­tr­no, kte­ré kli­nic­ké si­tua­ce ohro­žu­jí ne­moc­né ví­ce a při­stu­pu­je­me k za­jiš­tě­ní ne­moc­ných tak, aby­chom co nej­účin­ně­ji za­jis­ti­li antitrombo­tickou pre­ven­ci a při­tom i he­mostá­zu pro da­ný vý­kon. Pri­már­ní je při­tom antitrombo­tická pre­ven­ce. V kaž­dém pří­pa­dě ale zva­žu­je­me, do ja­ké mí­ry je za­jiš­tě­ní anti­koa­gu­lační, resp. antitrombo­tické pre­ven­ce nut­né.

V sou­vis­los­ti s úva­hou o zá­sa­hu do anti­koa­gu­lační te­ra­pie (AKT) te­dy zva­žu­je­me, zda je:

1. nut­né po­kra­čo­vat v AKT, při­čemž vy­chá­zí­me ze sou­čas­ných do­po­ru­če­ní [11, 28] (ne­kom­pli­ko­va­ná prv­ní trombó­za – 3 mě­sí­ce, kom­pli­ko­va­ná trombó­za (PE) – 6–12 mě­sí­ců, zjiš­tě­ný de­fekt – dlou­ho­do­bě (ce­lo­ži­vot­ně), za­jiš­tě­ní kri­tic­ké si­tua­ce – pře­chod­ná cí­le­ná)
2. nut­no AKT pře­ru­šit či vý­znam­ně změ­nit
3. vý­kon na­lé­ha­vý ne­bo zda jej lze od­lo­žit [29]

Sché­ma pří­pra­vy ne­moc­né­ho k vý­ko­nu

1. Nut­ná vy­so­ká úro­veň AKT a vý­kon spě­chá: pře­ru­še­ní AKT, sub­sti­tu­ce PCC či FFP a oka­mži­té pře­ve­de­ní ne­moc­né­ho na UFH či LMWH v pl­né či pře­chod­ně krát­ko­do­bě v pro­fy­laktické dáv­ce
2. Mož­ná niž­ší úro­veň AKT a vý­kon spě­chá: sní­že­ní dáv­ky AKT, sub­sti­tu­ce FFP a UFH či LMWH v pro­fy­laktické dáv­ce
3. Nut­ná vy­so­ká úro­veň AKT a vý­kon ne­spě­chá: sní­že­ní AKT, po­dá­ní ma­lé dáv­ky K vi­ta­mi­nu (1–2,5 mg), pře­ve­de­ní na lé­čeb­nou dáv­ku UFH či LMWH; při­tom v do­bě, kdy ješ­tě pře­tr­vá­vá hod­no­ta INR v te­ra­peu­tickém roz­me­zí, je mož­né je po­dat v pro­fy­laktické dáv­ce
4. Mož­ná niž­ší úro­veň AKT a vý­kon ne­spě­chá: sní­že­ní AKT, mi­nim. dáv­ka K vi­ta­mi­nu (INR 2,0) a UFH či LMWH v pro­fy­laktické dáv­ce
5. AT ne­ní nut­ná z dů­vo­du před­cho­zí in­di­ka­ce: zvá­že­ní, zda vý­kon sám vy­ža­du­je AKT, (po­kud ne, pak ukon­če­ní AKT a po­kud ano, pak pro­fy­la­xe UFH ne­bo LMWH)

Zá­věr

Z hle­dis­ka sou­čas­né pé­če o ne­moc­né v ambu­lantním sle­do­vá­ní a do­má­cí léč­bě je vel­mi vý­znam­né za­ve­de­ní mož­nos­ti vy­uži­tí míst rych­lé diagnosti­ky (POCT – point of ca­re testing), kdy se dí­ky přístro­jům (např. Coagu­Chek) dá rych­le a z ka­pi­lární kr­ve změ­řit hod­no­ta INR. Pro­to­že se jed­ná o mo­di­fi­ka­ce me­to­dy uží­va­né v koagu­lační la­bo­ra­to­ři, je nut­no si uvě­do­mit, že se vý­sled­ky mo­hou li­šit. Pak je tře­ba zohlednit stup­ně od­liš­nos­ti a pro­vá­dí-li se sou­běž­ně kon­tro­la obě­ma způ­so­by, mu­sí se dáv­ko­vá­ní při­způ­so­bo­vat v zá­vis­los­ti na stup­ni roz­dí­lu. Ta­to dia­gnos­ti­ka je dob­rá pro mož­nost ak­tu­ál­ní a rych­lé kon­tro­ly, kte­rá mů­že být svě­ře­na do ru­kou prak­tic­ké­ho lé­ka­ře ne­bo pouče­né­ho a spo­lupra­cu­jí­cí­ho pa­ci­en­ta sa­mé­ho. V sou­vis­los­ti s tím­to sys­té­mem sle­do­vá­ní je však nut­né proško­le­ní lé­ka­řů i pa­ci­en­tů, pro­to­že se jed­ná o sys­tém, kde se chy­by mo­hou vy­skyt­nout ve vyš­ší mí­ře než v rám­ci kla­sic­ké­ho sle­do­vá­ní. Stu­die za­bý­va­jí­cí se tou­to pro­ble­ma­ti­kou však při­ná­še­jí po­vzbu­di­vé úda­je o sta­bil­ním na­sta­ve­ní ne­moc­ných a ve srov­ná­ní s běž­nou nespe­cia­li­zo­va­nou pé­čí mo­hou vést i ke sní­že­ní kom­pli­ka­cí [30]. Nut­ný je ovšem ta­ké spo­leh­li­vý sys­tém archi­va­ce vý­sled­ků.

V sou­vis­los­ti s or­ga­ni­za­cí pé­če o ne­moc­né na dlou­ho­do­bé anti­koa­gu­lační léč­bě by by­lo vhod­né vy­tvo­ře­ní sí­tě kon­trol­ních pra­co­višť, kte­rá by by­la na­po­je­na pří­mo na Cent­ra pro trombó­zu a he­mostá­zu, kte­rá pů­so­bí v nej­vět­ších a fa­kult­ních ne­moc­ni­cích.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Mi­ro­slav Penka, CSc.¹

prim. MUDr. Ja­ro­slav Gu­mu­lec²

MUDr. Ale­na Bu­li­ko­vá, Ph.D.¹

MUDr. Mi­lo­sla­va Ma­týško­vá, CSc.¹

MUDr. Pe­tr Smejkal¹

MUDr. Jar­mi­la Kisso­vá¹

MUDr. Ma­rie Šlechto­vá¹

MUDr. Jan No­vot­ný¹

MUDr. Gabrie­la Chlu­po­vá¹

¹ Od­dě­le­ní kli­nic­ké he­ma­to­lo­gie LF MU a FN Br­no, pra­co­viš­tě Bo­hu­ni­ce

² Onko­lo­gické cent­rum J. G. Men­de­la, No­vý Ji­čín

m.penka@fnbrno.cz