Novinka v intervenční terapii srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory

Súhrn

Chronické srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory (HFpEF) je časté a terapeutické možnosti jsou v současné době omezeny. Za rozvoj příznaků je u pa­cientů s HFpEF odpovědný vzestup tlaku v levé síni. Bylo vyvinuto zařízení, které se zavádí katetrizační metodou s cílem snížit tlak v levé síni vytvořením trvalé mezisíňové komunikace. Použití tohoto zařízení by mohlo vést ke snížení rizika hospitalizací, zlepšit symp­tomy a kvalitu života u pa­cientů s HFpEF a pokročilou symp­tomatologií.

Klíčová slova:
srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí –  levá síň –  katetrizační léčba –  mezisíňová kominukace

Úvod

Chronické srdeční selhání (CHSS) představuje zásadní a narůstající medicínský problém především kvůli významné nemocnosti, úmrtnosti a nákladům na péči. Historicky bylo srdeční selhání vnímáno jako synonymum snížené srdeční kontraktility a dilatace srdečních oddílů. Srdeční selhání se sníženou systolickou funkcí levé komory je nyní označováno jako HFREF (heart failure with reduced ejection fraction). V posledních desetiletích se ukazuje, že významná část nemocných s klinickým syndromem srdečního selhání má normální ejekční frakci levé komory (EF LK). Prevalence srdečního selhání s normální (heart failure with normal ejection fraction – HFNEF) nebo se zachovalou (heart failure with preserved ejection fraction – HFpEF) EF LK se odhaduje až na 50 %. Prognóza nemocných s HFNEF, resp. HFpEF je po hospitalizaci pro akutní srdeční selhání stejná jako u pacientů s HFREF: riziko úmrtí je 65 % během pěti let [1– 5].

Hlavní neinvazivní diagnostickou metodou u srdečního selhání je echokardiografie s hodnocením systolické a diastolické funkce LK. HFNEF je typicky charakterizováno přítomností diastolické dysfunkce LK, která je ale přítomna i u pa­cientů s HFREF.

Léčebné strategie, které byly u pacientů s HFREF spojeny se snížením nemocnosti a se zlepšením prognózy, se ukazaly být u nemocných s HFpEF neúspěšné [6].

Terapie pomocí léků, které inhibují renin‑angiotenzin‑aldosteronový systém, nebyla u pacientů s HFpEF tak efektivní jako u HFREF [7– 11].

Aktuální doporučení odborných společností se u pacientů s HFpEF zaměřují na léčbu komorbidit: účinná léčba arteriální hypertenze, odstranění ischemie myokardu a kontrola rytmu nebo tepové frekvence u nemocných s fibrilací síní [12,13].

Prognóza pa­cientů s HFpEF je podobně špatná jako prognóza nemocných s HFREF.

HFpEF je odpovědné za 50 % hospitalizací pro srdeční selhání, incidence HFpEF ve světě stoupá [5,14,15].

Příčiny a faktory odpovědné za rozvoj symptomů u HFpEF

Za rozvoj a přítomnost symptomů je u pacientů s HFpEF odpovědné zvýšení plnicích tlaků levé komory v klidu a při zátěži [16,17]. Zvýšení plnicích tlaků LK a tlaku v levé síni je spojeno se zvýšením rizika hospitaizace z kardiovaskulárních přičin a zvýšení tlaku v plicnici v zaklínění (PCWP) > 12 mm Hg je spojeno se zvýšením mortality [18,19].

K rozvoji symptomů, jako je dušnost, únavnost a retence tekutin, přispívá u HFpEF několik mechanizmů. Hlavním patofyziologickým faktorem je ale zvýšení tlaku v levé síni, který se přenáší do plicního kapilárního řečiště především při zátěži. Modelem zvýšení tlaku v levé síni a jeho následky je mitrální stenóza. Je známo, že u pa­cientů, kteří měli mitrální stenózu a současně defekt septa síní (Lutembacherův syndrom), byla progrese symp­tomů při mitrální stenóze pomalejší a méně významná [20]. A naopak. Uzávěr defektu septa síní u pacientů s diastolickou dysfunkcí LK bylo spojeno s rizikem náhlého vzestupu tlaku v levé síni a vznikem plicního edému [21].

Popis nové katetrizační metody léčby HFpEF

Na základě výše uvedených poznatků byl vytvořen společností DC Devices koncept mezisíňové komunikace s definovaným rozměrem s cílem snížit tlak v levé síni bez nežádoucího ovlivnění tlaku v pravé síni a volumového přetížení (Interatrial Septal Device System – IASD^®, DC Devices Inc., Tewksbury, MA, USA). Krátkodobé pilotní výsledky studie s IASD byly publikovány v loňském roce [22].

Cílem pilotní studie s vytvořením malé mezisíňové komunikace bylo zjistit, zda u pa­cientů s HFpEF a se zvýšeným plnicím tlakem LK (PCWP) povede tato metoda k poklesu plnicích tlaků a odstranění nebo zmenšení dušnosti bez hemodynamických nežádoucích účinků. Dále bylo cílem zjistit, zda dojde ke snížení rizika následné hospitalizace pro srdeční selhání a zda dojde ke zlepšení kvality života. Tato pilotní studie předpokládala, že vytvoření mezisíňové komunikace katetrizační metodou bude pro pa­cienty bezpečné.

Do pilotní studie byli zařazeni pacienti s EF LK ≥ 45 % a alespoň jednou hospitalizací pro srdeční selhání v předchozím roce nebo s dlouhodobou symptomatologií odpovídající funkční třídě NYHA III/ IV. U pa­cientů s chronickou fibrilací nebo fluterem síní byla nutná dobrá kontrola tepové frekvence (≤ 90/ min v klidu) a stabilní farmakoterapie zahrnující diuretika alespoň dva týdny před zařazením do studie. Hlavním kritériem pro zařazení byl tlak v plicnici v zaklínění (PCWP) v klidu ≥ 15 mm Hg a nebo ≥ 25 mm Hg při zátěži (izometrická zátěž handgrippem).

Dalším kritériem pro zařazení byl průkaz poruchy diastolické funkce levé komory pomocí echokardiografie pomocí pulzní dopplerovské a tkáňové echokardiografie a průkaz zvětšení levé síně. Pacienti s anamnézou cévní mozkové příhody, hluboké žilní trombózy, plicní embolie, nemocní s nálezem trombu v levé síni, pacienti s významnou chlopenní vadou a jedinci s klidovou plicní arteriální hypertenzí a odhadem systolického tlaku v plicnici > 60 mm Hg nebyli do studie zařazeni.

IASD je implantát na bázi sloučeniny niklu (Nitinol) s rozměrem 19 mm, který se zavádí perkutánně do mezisíňového septa a vytváří permanentní komunikaci o velikosti 8 mm.

Návrh systému IASD vycházel z hemodynamického modelu, který hodnotil vztah mezi velikostí komunikace a snížením tlaku v levé síni [23]. Nové zařízení je koncipováno tak, aby se snížilo riziko vzniku trombu. K implantaci byl vyvinut také speciání katetr (obr. 1). Vlastní zákrok se provádí v lehké analgosedaci. Do pravé femorální žíly je zaváděň 16F zavaděč. Transseptální punkce je prováděna uprostřed fossa ovalis pod echokardiografickou kontrolou (transezofageální nebo intrakardiální echokardiografie). Vodicí drát se zavádí do horní levé plicní žíly. Zařízení se rozvine po vysunutí ze speciálního katetru nejprve na straně levé síně, poté na straně pravé síně. Správná pozice je ověřována echokardiograficky a skiaskopicky (obr. 2, 3).

Po zákroku jsou pacienti léčeni kyselinou acetylosalicylovou v dávce 100 mg trvale a duální antiagregační terapií s klopidogrelem po dobu šesti měsíců. Pacienti s fibrilací síní zůstávají na chronické antikoagulační terapii. U pacientů je po výkonu nutná profylaxe infekční endokarditidy po dobu šesti měsíců.

Do multicentrické pilotní studie intervenční léčby HFpEF za pomocí systému IASD bylo zařazeno 11 pacientů, kteří splňovali kritéria pro zařazení. Z toho čtyři pacienti podstoupili zákrok v Nemocnici Na Homolce. Soubor tvořilo šest žen a pět mužů, průměrného věku 70 let a s průměrnou EF LK 57 % (tab. 1). Všichni pacienti měli pokročilou symptomatologii srdečního selhání. 

Výsledky pilotní studie

Výsledky studie byly významné. PCWP během 30– 90 dnů po implantaci IASD poklesl o 28 % z 19,0 ± 5 na 14 ± 3 mm Hg (p = 0,005). Tlak v pravé síni a systolický tlak v plicnici zůstaly na stejné úrovni jako před zákrokem. Zlepšila se symp­tomatologie (NYHA III/ IV u 100 % na 45 %; p = 0,044), vzdálenost šestiminutového testu chůze (6MWT) se prodloužila z 322 ± 151 m na 368 ± 123 m (p = 0,025) a došlo i ke zlepšení kvality života (skóre v dotazníku MLWHF (Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire) se snížilo z 53 ± 17 na 18 ± 19; p = 0,005).

Symptomatické zlepšení přetrvávalo u většiny pa­cientů i jeden rok po výkonu. Přetrvával trend k prodloužení vzdálenosti při 6MWT a trend ke zlepšení kvality života, snížil se počet hospitalizací pro srdeční selhání (tab. 2).

Průměrná dávka furosemidu se během roku zvýšila z 60 ± 66 mg/ den na 95 ± 143 mg/ den (NS) zejména díky zvýšení dávky u pa­cientů vyžadujících opakovanou hospitalizaci pro srdeční selhání. U žádného z pacientů se sinusovým rytmem (64 %) nedošlo během 12 měsíců ke vzniku nové fibrilace síní [24].

U žádného z pacientů nedošlo ke vzniku závažné kardiovaskulární příhody (MACE) během 12 měsíců. Bylo hlášeno 17 závažných nežádoucích příhod (SAE) u sedmi pa­cientů. Sedm z nich (41 %) se týkalo opakovaných hospitalizací téhož pacienta pro srdeční selhání, u kterého bylo zaznamenáno šest hospitalizací před implantací IASD a pět hospitalizací v průběhu sledování po výkonu. U jednoho pa­cienta s anamnézou bloku levého Tawarrova raménka došlo k rozvoji atrioventrikulární blokády III. stupně s nutností kardiostimulace. Pouze u jednoho z pa­cientů došlo ke komplikaci v průběhu výkonu: špatné uvolnění systému s nutností odstranění původního IASD přes vodicí drát a následně implantace nového systému.

Závěry

Nový princip léčby srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory pomocí interatriální komunikace přináší další možnost léčby vybraných nemocných s HFpEF a pokročilou symptomatologií srdečního selhání. Metoda se na základě výsledků pilotní studie jeví jako účinná a bezpečná. V současné době je metoda IASD ověřována v rámci multicentrické studie REDUCE LAP‑ HF TRIAL (A study to evaluate the DC Devices, Inc. IASD™ System II to REDUCE Elevated Left Atrial Pressure in Patients with Heart Failure).

K zařazení pa­cientů do studie je použita metoda hemodynamického vyšetření při zátěži na stacionárním ergometru připevněném ke katetrizačnímu stolu se zavedením plicnicového katetru jugulární žilou. Hlavními kritérii pro zařazení je PCWP v klidu ≥ 15 mm Hg nebo ≥ 25 mm Hg při dynamické zátěži při tlaku v pravé síni < 14 mm Hg v klidu nebo < 20 mm Hg při zátěži. Na studii se podílí 25 center z Evropy, Austrálie a Nového Zélandu. Ke dni 16. 4. 2015 bylo do studie zařazeno 93 pa­cientů (cíl 100) a implantace IASD byla provedena u 50 nemocných. Nemocnice Na Homolce se podílí na studii REDUCE LAP deseti zařazenými pa­cienty (z toho u sedmi již proběhla implantace IASD). Hlavním sledovaným ukazatelem je dopad systému na snížení PCW v klidu a při zátěži za šest měsíců, změna VO₂ max, změna vzdálenosti při 6MWT a změna kvality života. První výsledky studie REDUCE LAP můžeme očekávat v druhé polovině roku 2015.

Práce byla podpořena společností Corvia Medical, Inc. One Highwood Drive Tewksbury, MA 01876 USA a grantem institucionální podpory Nemocnice Na Homolce G140505.

Doručeno do redakce: 11. 5. 2015

Přijato po recenzi: 3. 7. 2015

doc. MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA

www.homolka.cz

filip.malek@homolka.cz