Intoxikace vitaminem D – kazuistika

Súhrn

Cílem našeho sdělení je demonstrace pacienta, který si intramuskulární aplikací preparátu obsahujícího steroidy s příměsí vitaminu D navodil intoxikaci vitaminem D (1583 nmol/l) s hyperkalcémií (4,04 mmol/l) a iritací pankreatu (sérová amyláza 8,43 µkat/l).

Klíčová slova:
Vitamin D, intoxikace, hyperkalcemie

Úvod

Vitamin D je souhrnný název pro steroidní hormonální prekurzory nazývané kalciferoly. Dvě nejvýznamnější formy jsou vitamin D2 (ergokalciferol) rostlinného původu a vitamin D3 (cholekalciferol) živočišného původu. Vitamin D3 se tvoří v kůži působením slunečního záření z provitaminu 7-dehydrocholesterolu. K aktivaci vitaminu D2 i D3 dochází v organismu pomocí dvou následných hydroxylací - v játrech, kde vzniká 25-hydroxy-vitamin D (25(OH)vitamin D, kalcidiol), a v ledvinách, kde vzniká účinný 1,25-dihydroxy-vitamin D (1,25(OH)2 vitamin D, kalcitriol). Hlavní zásobní formou vitaminu D v organismu je 25(OH)vitamin D.

Vitamin D hraje nezastupitelnou roli v metabolismu vápníku. Při nedostatku vitaminu D je porušeno ukládání vápníku do novotvořené kosti a kosti se deformují. U dětí se toto onemocnění projeví jako křivice, u dospělých jako osteomalacie. Ve vysokých dávkách vitamin D vede k vyplavování vápníku z kostí, hyperkalcémii, hyperkalciurii, ke kalcifikaci měkkých tkání (např. cév, ledvin) a k poruchám zažívacího traktu. Hyperkalcémie se projevuje slabostí, letargií, únavou, apatií, nechutenstvím, zvracením, zácpou, iritací pankreatu, polyurií s dehydratací (z důvodu rezistence ledvin na vazopresin), snížením neuromuskulární dráždivosti, zkrácením Q-T intervalu na EKG, bradykardií a hypertenzí, může vyvrcholit zástavou srdce v systole.

Hypervitaminóza D se vyskytuje pouze při nadměrném terapeutickém užívání vitaminu D, popř. ve formě nutričních doplňků, sluneční záření ani vitamin D v potravě ji díky regulačním mechanismům nezpůsobují.

Kazuistika

Mladý muž (21 let), cizinec ze Sýrie, byl přijat 28. 12. 2012 na Interní kardiologickou kliniku FN Brno pro progredující slabost, nevolnost, zvracení, dyspepsii. Laboratorně byly zjištěny známky nefropatie (urea 8,6 mmol/l, kreatinin 270 µmol/l), elevace amylázy (3,52 µkat/l). Z osobní anamnézy vyplynulo, že pacienta v nedávné době opakovaně hospitalizovali pro obdobné potíže s dg. iritační pankreatitida po dietní chybě. Retence dusíkatých látek byla vysvětlena užíváním anabolik a steroidů. Tento stav byl léčen pomocí rehydratační terapie, blokátorů protonové pumpy (Helicid 20 mg) a diety.

Druhý den hospitalizace byla stanovena sérová hladina vápníku 3,80 mmol/l a fosfátů 0,85 mmol/l. Pro snížení kalcémie byla zavedena i.v. rehydratační terapie, podpora diurézy furosemidem (forsírovaná diuréza cca 4-5 litrů) a terapie intranasálním kalcitoninem (Miacalcic Nasal). Následně byl doplněn odběr na stanovení 25(OH)vitaminu D, který vyšel v toxických hladinách (>350 nmol/l), metodou používanou v naší laboratoři (tj. elektrochemiluminiscenční imunostanovení ECLIA pro imunochemické analyzátory Elecsys a Cobas, Roche) přesná hodnota ani po naředění neměřitelná. V rámci dif. dg. se pátralo i po jiné etiologii hyperkalcémie, ale všechny výsledky byly negativní (nízký PTH, RTG kostí bez patologií, UZ břicha v normě).

Od pacienta byla přes jazykovou bariéru doplněna anamnéza, kde přiznal opakovanou i.m. aplikaci blíže nespecifikovaného veterinárního preparátu s obsahem anabolik (údajně nandrolonu) a vitaminu D3. V rozmezí tří měsíců (9-12/2012) si do svalů horních končetin aplikoval celkem cca 14 milionů IU vitaminu D3, poslední aplikace proběhla 6. 12. 2012. Hladina 25(OH)vitaminu D byla stanovena metodou HPLC s elektrochemickou detekcí s výsledkem 1583 nmol/l.

U pacienta přes hyperhydratační a diuretickou terapii společně s intranasální aplikací kalcitoninu stále přetrvávala hyperkalcémie, proto byl kalcitonin převeden na i.v. (Miacalcic 100 IU) a přidány kortikosteroidy. Přechodně byla zavedena parenterální výživa z důvodu vzestupu pankreatických enzymů. Po konzultaci s endokrinology byly v léčbě přetrvávající hyperkalcémie nasazeny bisfosfonáty (Bonefos 600 mg v infúzi). Bylo doplněno ultrazvukové vyšetření srdce s nálezem dysfunkce LK, EF LK 40 %, telemetricky ojediněle úseky sinusové tachykardie při zátěži, izolovaně i komorové extrasystoly. Hladina 25(OH)vitaminu D za 8 dní po prvním stanovení zůstávala stále vysoká 1440 nmol/l (stanoveno metodou HPLC).

Při terapii bisfosfonáty nastal postupný pokles hladiny vápníku v séru (obr. 1), proto se začalo s prodlužováním intervalů mezi jednotlivými dávkami. Hladiny pankreatických enzymů také výrazně poklesly (obr. 2), proto byl pacient převeden zpět na perorální stravu. Kardiálně nastalo zlepšení EF LK a tolerance zátěže. Pacient byl po 33 dnech hospitalizace s hladinou 25(OH)vitaminu D 1024 nmol/l propuštěn do domácí péče s nutností ambulantní kontroly. Sérová hladina vápníku byla při propuštění 2,99 mmol/l.

Ambulantní léčba pokračovala v terapii diuretiky (Furon 40 mg 1/2-0-0, Verospiron 25 mg 1-0-0) a bisfosfonátem (Alendronat 70 mg 1x týdně). Normalizace sérové hladiny kalcia a amylázy nastala cca po dvouměsíční ambulantní léčbě, 25(OH)vitamin D však přetrvává v toxických hladinách (680 nmol/l, metoda ECLIA, ředěno).

Závěr

Naše kazuistika popisuje v době, kdy většina populace trpí hypovitaminózou D, velmi vzácný případ otravy vitaminem D. Pacient si do svalů aplikoval mnohonásobně vyšší dávku, než je doporučená denní dávka vitaminu D (ta je dle různých zdrojů 600 - 1200 IU), dokonce překročil i maximální bezpečný horní limit pro vitamin D, který je dle [1] 10000 IU/den (dle jiných zdrojů jen 2000 - 4000 IU/den). Z odebrané anamnézy byla vypočtena celková dávka 14 mil. IU vitaminu D3, která byla aplikována během cca 100 dní, což by odpovídalo dávce 140 tisíc IU denně. Jak jsme zjistili, ani tak vysoká dávka však nemusí být smrtelná a pacient ji může při adekvátní léčbě bez viditelných následků přežít. Na druhé straně je ale zřejmé, že sérová hodnota 25(OH)vitaminu D při výrazném předávkování klesá velice pomalu a pacient má i po 3 měsících intenzivní léčby hladinu kalcidiolu stále v toxickém pásmu, přestože se již ostatní laboratorní parametry (Ca, amyláza) i klinické příznaky normalizovaly.

Do redakce došlo 20. 6. 2013

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Dana Bučková, Ph.D

OKB FN Brno

Jihlavská 20

62500 Brno

dana.buckova@fnbrno.cz