Požadavky na kvalitu stanovení glykovaného hemoglobinu HbA_1c a možnost využití jeho výsledků pro diagnostické účely

Súhrn

Práce poskytuje přehled o požadavcích na analytickou kvalitu měření HbA_1c, formulovaných důležitými doporučeními, názory předních expertů a používaných v některých známých programech externího hodnocení kvality. Jmenovitě jde o požadavky na preciznost, bias a celkovou chybu. Uvádí dále přehled analytické výkonnosti laboratoří a orientační informaci a analytické kvalitě často frekventovaných metod. Velmi zajímavé jsou údaje o požadované a poskytované četnosti měření. To vše je uvedeno ve srovnání se stavem v České republice. Na základě tohoto srovnání lze usuzovat na větší kvalitu měření HbA_1c ve světě, než u nás, podmíněnou patrně významně vyšším počtem kontrolních měření. Podstatnou roli může hrát taky fakt, že ve světě je již běžné využívat HbA_1c nejen jako ukazatele stavu léčby, ale i jako ukazatele diagnostikování diabetu. Tento širší přístup k hodnocení HbA_1c v ČR doposud chybí. Srovnání naší situace s Norskem jasně ukazuje, že stanovení v režimu POCT není u nás pod kontrolou.

Klíčová slova:
HbA_1c, preciznost, bias, četnost kontrolních analýz, POCT.

Odkud pocházejí použitá data?

Kontrolní program Noklus (http://www.noklus.no) sledoval paralelně v letech 2006 až 2012 výsledky, dosažené v klinických laboratořích nemocnic a výsledky POCT stanovení z ordinací praktických lékařů. Program zahrnoval až 1288 účastníků [1].

Program EHK Evropské referenční laboratoře pro HbA_1c (www.euroreflab.com) v Holandsku disponuje podrobným souborem požadavků na preciznost a bias. Použili jsme výsledků, dosažených v roce 2013 (466 účastníků).

Dostupná jsou i data z programu NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) USA, tvořících při měření glykovaného hemoglobinu HbA_1c základ kontrolních programů CAP (College of American Pathologists) a také certifikace laboratoří a metod v USA (www.ngsp.org).

Dále jsme použili dat švédského programu EHK Equalis (www.equalis.se), německého programu RfB Bonn (www.dgkl-rfb.de) a kanadského programu, prováděného laboratořemi provincie Ontario [2].

Byly vzaty v úvahu i požadavky expertů pracovní skupiny IFCC pro stanovení glykovaného hemoglobinu HbA_1c tak, jak jsou uvedeny v práci Moscy a spol. [3].

Souhrn požadavků na kvalitu je také součástí stanoviska expertů UK, vycházejících z doporučení WHO z roku 2011 [4, 5].

Požadavky na analytickou kvalitu stanovení HbA_1c jsou rovněž uvedeny v NACB (National Academy of Clinical Biochemistry) doporučení pro laboratorní diagnostiku a sledování diabetu [6].

Kriteria analytické kvality

V Tabulkách 1 až 4 jsou shrnuta data o požadovaných hodnotách preciznosti a bias, dále data o celkové chybě měření a o četnosti měření kontrolních vzorků. Preciznost je udávaná na základě výsledků měření, získaných různými výpočty. Bias je vhodnější udávat v jednotce měření, než v procentech, kdy je jeho hodnota silně závislá na hodnotě obsahu. Celková chyba měření je rovněž silně závislá na hodnotě obsahu HbA_1c ve vzorku. Obojí by mělo být bráno do úvahy při hodnocení kvality výsledků měření. Je třeba brát do úvahy, že doposud se v mnoha programech externího hodnocení kvality používá paralelně jak jednotek % NGSP, tak jednotek mmol/mol IFCC. Požadované hodnoty preciznosti, bias a celkové chyby jsou na typu použité jednotky závislé [6]. To je další dodatečný důvod pro urychlené sjednocení výsledků pomocí jednotek IFCC (mmol/mol). Preciznosti CV = 2 % (% NGSP) odpovídá hodnota 3 % pro jednotku IFCC. Celková chyba 6,7 % v jednotkách % NGSP odpovídá hodnotě 8,6 % pro jednotky IFCC (mmol/mol).

Frekvence kontrolních měření je u sledovaných zahraničních programů mnohem vyšší (několikanásobně), než u českého. To může být jednou z příčin lepší kvality laboratorních výsledků v zahraničních programech a jejich možností aplikovat přísnější a pro klinickou praxi vhodnější hodnoty přijatelných rozdílů v % D_max.

Výsledky, dosahované v programech externího hodnocení kvality

Tyto výsledky uvádíme v Tabulkách 5 a 6. V nich jsou uvedeny k demonstraci hodnoty některých nejčastěji používaných metod. Jsou převzaté z výsledků programů, uvedených na webových stránkách organizátorů a s použitím jejich výročních zpráv.

Z těchto dat lze vyčíst i další důležité údaje:

• kvalita zahraničních výsledků je často vyšší, než u nás
• výsledky v zahraničních programech EHK jsou zejména preciznější
• kriteria kvality jsou v zahraničních programech přísnější a vyhovují nejen monitoringu, ale i diagnostice diabetu
• systémy (metody) měření HbA_1c vykazují významné rozdíly v kvalitě
• metody HPLC mají lepší preciznost a nižší bias, než imunochemické metody
• dosáhnout hodnot bias pod 3 mmol/mol je obtížné i pro referenční laboratoře, používající referenční metody IFCC
• dosáhnout hodnot preciznosti i bias, shodných s teoretickými hodnotami odvozenými z biologických variací, se zdá být nereálné.

POCT versus klinické laboratoře. Překvapení bez jasného vysvětlení.

V Tabulce 7 jsou uvedeny recentně publikované výsledky hodnocení kvality POCT systémů, používaných v ordinacích praktických lékařů v Norsku a Švédsku [1]. Kvalita je zde hodnocena netradičně počtem účastníků, kteří vyhověli dvěma analytickým kritériím. Požadavkům na preciznost a bias. Podobně hodnotí účastníky také Evropská referenční laboratoř pro stanovení glykovaného hemoglobinu HbA_1c (European Reference Laboratory for Glycohemoglobin, Winterswijk, Holandsko).

Publikované výsledky z Norska přinášejí překvapující fakta:

• výsledky měření některých POCT systémů jsou srovnatelné a dokonce lepší, než výsledky měření klinických laboratoří
• počty účastníků, vyhovujících kritériím, nezvykle kolísají v čase
• výsledky POCT systémů jsou však vynikající jen pro dva ve Skandinávii dlouhodobě prověřené a používané POCT systémy: Afinion a Siemens DCA (2000, 2000+, Vantage) již ne pro systém NycoCard
• v rutinním používání je jen velmi omezený počet přístrojů POCT (prověřený testováním SKUP - http://www.skup.nu/) [7].

U těchto výsledků lze pozorovat překvapivě široký rozsah sledovaných četností počtu laboratoří, vyhovujících nastaveným kritériím kvality. Příčinou sotva může být rozdílná kvalita kontrolního materiálu. Spíš by to mohl být symptom, že kritéria jsou skutečně nastavena „na doraz“.

Srovnání s poměry při hodnocení kvality POCT při měření HbA_1c ukazuje, že u nás máme obecně přístupná data ve srovnání s Norskem jen od zlomku používaných POCT přístrojů (40 v roce 2014), 47 na konci roku 2012. To nestačí na validní závěry o kvalitě a ani nedovoluje odhadnout, kolik POCT přístrojů je asi bez externího hodnocení kvality, nebo v rámci externích hodnocení, o nichž není zpráv.

O kvalitě dobře prověřených POCT systémů pro stanovení glykovaného hemoglobinu HbA_1c bylo referováno již v roce 2006 australskými autory. Už tenkrát si mohli dovolit organizátoři EHK zvolit přijatelný rozdíl / kontrolní limit D_max = 4 %, ovšem za podmínky jednotného používání přístrojů DCA, s vysoce organizovanými firemními službami a s existencí intenzivních programů edukace a výcviku. To v našich podmínkách zcela chybí. Podle zkušeností z programů SEKK je hodnota zatímní dosažené reprodukovatelnosti nad 3 % a existují POCT přístroje až s trojnásobně horší její hodnotou (www.sekk.cz Výsledky cyklů GHP).

Certifikace metod a laboratoří (USA)

Od roku 2006 není pozorována žádná změna v úrovni kvality (zde například viz údaje NGSP v tabulkách). Certifikace platí jeden rok jak pro laboratoře, tak i pro metody. Laboratoře získávají certifikáty pro konkrétní metodu, kterou používají (používají-li metody dvě, potřebují i dva certifikáty). U metod se certifikují šarže reagencií, šarže kalibrátorů a u metod HPLC i šarže chromatografických kolon. Seznam udělených certifikací je každý měsíc aktualizovaný. ADA (American Diabetes Association) doporučuje klinikům používat služeb certifikovaných laboratoří.

Stručné poučení na závěr

Ve světě se na rozdíl od nás již běžně používá stanovení glykovaného hemoglobinu HbA_1c nejen jako ukazatel stavu kompenzace diabetika, ale jako diagnostický test diabetu. I proto jsou přísnější požadavky na analytickou kvalitu logické. Tím se vysvětluje i mnohem vyšší intenzita kontroly analytické kvality, než ta, na kterou jsme zvyklí.

U nás neexistuje žádná za řeč stojící regulace systémů POCT. Ta by měla zahrnovat nejen analytickou kontrolu, ale i pravidla výběru přístrojů, edukační programy, účinná pravidla účasti v kontrolních programech a srovnávání s klinickými laboratořemi. Výsledky kontrol u nás nejsou průběžně hodnocené a publikované. V tomto bodu jsme na úrovni rozvojové země, kde problém monitorování stavu diabetiků jakoby zůstával stále ve sféře mechanismů „neviditelné ruky trhu“.

Do redakce došlo 13. 6. 2014

Adresa pro korespondenci

RNDr. Bedřich Friedecký Ph.D.

SEKK, spol. s r.o.

Za Pasáží 9

530 02 Pardubice

e-mail: Friedecky@sekk.cz