Vitamin D - prevence a léčba u dětí a dospívajících

Súhrn

Příspěvek je rozdělen do dvou částí. V první se věnuje především prevenci a léčbě vitaminem D z hlediska kalcium-fosfátového metabolismu a myoskeletárního zdraví dětí a dospívajících, ve druhé zohledňuje také širší paletu dosud známých účinků aktivního metabolitu vitaminu D na zdraví vyvíjejícího se organismu. Zatímco první část má charakter závazného doporučení pro pediatry v první linii i pro specialisty v příslušných podoborech, druhá část je především informativní. Má sloužit k pochopení nových poznatků a je na individuálním rozhodnutí lékaře, zda uvedené doporučení u sledovaného dítěte uplatní, či nikoliv.  

Klíčová slova:

rachitis guidelines – rizikové deti – neskeletální aspekty – těhotenství – doporučení

Doporučení České pediatrické společnosti a Odborné společnosti praktických lékařů pro děti a dorost ČLS JEP pro suplementaci dětí a dospívajících vitaminem D vypracoval expertní kolektiv osmi autorů. Bylo publikováno in extenso v letošním lednovém čísle časopisu Česká-slovenská pediatrie [1]. Vychází především z publikace Munns et al. [2], která splňuje požadavky studie založené na důkazech.

Vitamin D a kojenci

Prevence

Od druhého týdne po porodu do dovršení 12 měsíců věku dostávají všechny děti včetně nedonošených 500 IU cholekalciferolu (vitamin D3; 40 IU = 1 µg vitaminu D), což v praxi znamená 1 kapku Vigantolu denně. A to bez ohledu, zda jsou kojeni, nebo dostávají umělou mléčnou formuli, byť o vitamin D obohacenou. Kojenci rizikoví z nedostatku vitaminu D (Tabulka 1), u nichž není prokázána hladina kalcidiolu nižší než 50 nmol/l, dostávají denní dávku stejnou. Je-li u nich hladina kalcidiolu pod 50 nmol/l, provázená elevací alkalické fosfatázy (ALP) dle věkových norem, případně parathor-monu (PTH), dostávají denně 1000-2000 IU, tedy 2-4 kapky Vigantolu do normalizace hladin (Tabulka 2).

Léčba

Kojenci s klinickými známkami rachitidy jsou léčeni buď 2000 IU (4 kapky Vigantolu) denně, nebo jednorázovým podáním 50 000 IU Calciferolu (vit. D2) intramuskulárně a po třech měsících a normalizaci hladin pokračují 500 IU per os denně. Kojenci bez známek rachitidy, ale s laboratorně prokázaným deficitem, dostávají 1000-2000 IU (2-4 kapky Vigantolu) denně tři měsíce a po normalizaci hladin pokračují denní dávkou 500 IU. Vždy je třeba zohlednit příjem vápníku (Tabulky 3 a 4).

Vitamin D a starší děti

Prevence

U zdravých jedinců ve věku 1-18 let není suplementace vitaminem D potřebná. U jedinců rizikových (Tabulka 5) s prokázaným deficitem, to jest s hladinou kalcidiolu pod 50 nmol/L a elevací ALP, případně PTH, podáváme 1000-4000 IU (2-8 kapek Vigantolu) denně do normalizace hladin. Je-li jejich kalcidiolemie nad 50 nmol/L, stačí kontrola 1x ročně (Tabulka 6). Vždy je třeba apelovat na zdravý životní styl, pobyt dítěte na slunci a konzumaci potravních zdrojů, obsahujících vitamin D.  

Léčba deficitní rachitis

U dětí 1-3 roky věku podáváme 3000-6000 IU (6-12 kapek Vigantolu) denně, u dětí starších 6000 IU (12 kapek Vigantolu) denně, nebo jednorázově 150 000 - 300 000 IU Calciferolu intramuskulárně, po třech měsících přecházíme na udržovací dávku 500 IU per os denně (Tabulka 3). Opět apel na dostatečný přívod vápníku, případně suplementace.

Období intrauterinní

Globální konsensus pro prevenci a terapii nutriční rachitidy doporučuje plošnou suplementaci těhotných vitaminem D3 v dávce 600 IU denně po celou dobu gravidity (pokud není dostatečný příjem vitaminu D zajištěn spolehlivě jiným způsobem). Příjem kalcia by měl být zajištěn jeho dostatečným zastoupením v jídelníčku těhotné, zvýšená suplementace kalciem se u této skupiny žen paušálně nedoporučuje [2]. V našich podmínkách doporučujeme denní dávku u těhotných 500 IU vitaminu D3 po celou dobu gravidity. Vitamin D je přirozenou součástí mateřského mléka, jeho množství dosahuje přibližně 10 až 20 % koncentrace v matčině krevní plazmě [3, 4]. U kojících žen je proto vhodné pokračovat v suplementaci vitaminem D stejně jako před porodem a navíc doplnit kalciem v dávce 1000 mg/den (pokud není dostatečný příjem kalcia zajištěn spolehlivě jiným způsobem). 

Prevence z hlediska mimokostních účinků

Nové výzkumy, odstartované fotobiologickými a epidemiologickými studiemi koncem minulého století, objevily další místa vzniku aktivního metabolitu vitaminu D-kalcitriolu. Jde o 36 tkání a orgánů, jejichž buňky jsou vybaveny enzymem 1- alfa hydroxylázou a jaderným vitamin D receptorem (VDR). Zda a v jakém množství se v nich kalcitriol vytvoří, závisí především na přísunu substrátu-kalcidiolu. Po navázání na receptor spouští kalcitriol převážně transkripční děje na genomové úrovni lokálně. Ucelený přehled potenciálních benefitů vitaminu D na organismus podal poprvé Vieth v roce 2001 [5]. Jejich pochopení je předmětem velkého množství experimentálních a klinických studií, např. portál PubMed uvedl již k dubnu 2016 celkem 23 450 citací zabývajících se mimokostními účinky. Nejčastěji je uváděna souvislost mezi nízkou hladinou kalcidiolu a rozvojem autoimunitních chorob, s inzulínovou rezistencí, s rozvojem neurodegenerativních chorob včetně poruch autistického spektra, s výskytem kardiovaskulárních onemocnění a některých nádorů, se vznikem preeklampsie u těhotných, s předčasným porodem a intrauterinními riziky pro plod. Kalcitriol prokazatelně působí ve většině buněk imunitního systému a je významným neurosteroidem, důležitým pro vývoj mozku. Skutečnost, že se o studium vlivu kalcitriolu na organismus zajímají stovky renomovaných výzkumných pracovišť a přinášejí stále nové poznatky, však neznamená, že jde o nějakou nově objevenou panaceu. Stále zůstává hodně otazníků, např. genetické mutace enzymové výbavy, kvalita VDR a postreceptorové buněčné reaktivity, insensitivita na vitamin D, metodika měření i hodnocení kalcidiolemie a další, které je třeba objasnit. Ale genetická výbava endokrinními mikrosystémy kalcitriolu nám byla dána do vínku a my bychom se měli postarat o dostatek substrátu, zejména u jedinců ohrožených. Kteří to jsou? (Tabulka 7)

Základním přístupem je cílená anamnéza a apel na zdravý životní styl dítěte. V případech, kdy nelze dosáhnout úpravy životosprávy žádoucím směrem, je třeba zvážit suplementaci vitaminem D a to především v ročním období říjen-duben, kdy je v důsledku mizivé složky UVB slunečního spektra v naší zeměpisné poloze vlastní tvorba cholekalciferolu ohrožena. V případě pochybností je možné stanovit hladinu cirkulujícího kalcidiolu (25(OH)D), názory na její hodnocení se ale liší. Někteří autoři, např. Zittermann [6] klasifikují hladinu mezi 50-75 nmol/L jako hypovitaminózu a za optimum považují hladinu 75-125 nmol/L. Jiní se spokojí s hladinou v rozmezí 50-75 nmol/l. Dawson-Hughes již v roce 2005 uvádí jako optimální pro fungování endokrinních mikrosystémů hladinu kalcidiolu 75 nmol/L a výše, což je naplněno tehdy, představuje-li denní tvorba nebo příjem cholekalciferolu (D3) u dospělých 800-1000 IU [7]. Na rozdíl od kostních účinků není potřeba stanovovat ALP a PTH. Děti se závažným rizikem a deficitem vitaminu D obvykle sleduje a léčí příslušný specialista, praktický pediatr rozhoduje o prevenci nedostatku vitaminu D u ostatní sledované populace. Vždy je třeba zohlednit případné paralelní podávání potravinových doplňků s obsahem kalciferolů. Je důležité zmínit i to, že za bezpečné v rámci prevence jsou považovány denní dávky do 1000 IU u kojenců, u dětí starších 1 500-2000-3000 IU dle věku a hmotnosti [8].

Odborná veřejnost se dnes staví k dosavadním poznatkům o neklasických účincích aktivního metabolitu vitaminu D různě. Jsou jak příznivci, tak odpůrci, a to především z hlediska validity a průkaznosti stávajících informací. I když z ryze vědeckého pohledu nejsou mimokostní účinky kalcitriolu ještě dostatečně probádány, prokázány a statisticky vyhodnoceny na velkých souborech, nepochybně je v zájmu rizikového jedince být vitaminem D dostatečně saturován. Je proto na lékaři samotném, jak se u svěřených dětí k danému tématu postaví.

Autorka prohlašuje, že není ve střetu zájmů.

Do redakce došlo 23. 4. 2020.

Adresa pro korespondenci

MUDr. Božena Kalvachová, CSc.

Náměstí Míru 16

120 00 Praha

e-mail: bkalvachova@centrum.cz