Chloridový anion? Proč určitě ano.
Vyšlo v časopise:
Klin. Biochem. Metab., 30, 2022, No. 4, p. 99
Kategória:
Editorial
Článek Bedřicha Friedeckého a Josefa Kratochvíly s názvem „Stanovení chloridů v séru metodami iontově selektivních elektrod (ISE). Standardizace bez harmonizace“ ukazuje, že tak základní a frekventované vyšetření může mít řadu neočekávaných analytických problémů. Přitom jde o vyšetření, které svým klinickým významem rozhodně nijak nezaostává za jinými testy z oblasti klinické biochemie.
Když byl v roce 2011 s otazníkem v názvu publikován článek „Chloride: the queen of electrolytes?“, bylo zřejmé, že na straně jedné máme krále (sodný kation), na straně druhé jsou o roli královny možné pochybnosti. Smyslem článku ale bylo upozornit na skutečnost, že chloridový anion hraje „klíčovou roli v regulaci tělesných tekutin, elektrolytové rovnováze, zachování elektroneutrality a acidobazickém stavu, a že je nezbytnou součástí hodnocení mnoha patologických situací“ [1]. Článek přinesl detailní pohled na patofyziologii iontových kanálů v ledvině, podrobný popis příčin hypera hypochloridémie, diferenciální diagnostiku včetně renálních tubulárních acidóz, hodnocení vztahů acidobazických poruch (metabolické acidózy a alkalózy čistě vyvolané hyper- a hypochloridémií) a poruch rovnováhy tělesných tekutin.
Přitom je známo, že měření koncentrace chloridů je někdy opomíjeno, někdy z neznalosti, někdy z nepochopitelné snahy „ušetřit“ (stačí přece kalium) a část lékařů netuší, že trojice Na+, K+ a Cl- je většinou analytických systémů měřena vždy současně a informace o koncentraci chloridů je tak dostupná. O to více jsou důležitá recentní sdělení, která prokazují přímou vazbu mezi koncentrací chloridů a závažnými patologickými situacemi. Na velkém souboru pacientů (více než dva tisíce) chirurgické jednotky intenzívní péče byl prokázán vztah mezi hyperchloridémií (72 hodin od přijetí na chirurgickou JIP) a celkovou mortalitou [2]. Závislost mezi koncentrací chloridů v plazmě a 30denní mortalitou vykazovala charakter J-křivky, s podstatně silnějším vztahem mezi mortalitou a hyperchloridémií. Jako kritickou mez autoři zvolili 108 mmol/L a vzestup chloridémie nad tuto mez 72 hodin od přijetí byl spojen s celkovou nemocniční mortalitou ze všech příčin, 30denní mortalitou a 90denní mortalitou – a to signifikantně i po adjustaci na věk, etnikum, pohlaví, SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II), RRT (náhrada funkce ledvin), sérový kreatinin, HCO3 - a trombocyty (72 hodin od přijetí) a vstupní koncentraci chloridů. Autoři tedy považují zvýšenou koncentraci chloridů za nezávislý prediktor prognózy u pacientů chirurgické intenzívní péče [2]. Sice starší, ale velmi zajímavá práce hodnotila význam hyperchloridémie a rozdílu koncentrace chloridů za 48 hodin (delta Cl-) u pacientů s traumatem [3]. Hyperchloridémie za dva dny od přijetí a zvýšená delta Cl- (48 hodin) byla prediktorem 30denní mortality. A zde se dostáváme k zajímavému problému: již zvýšení chloridů o 1 mmol/L během dvou dnů vedl k signifikantnímu vztahu s 30denní mortalitou i při použití multivariantní analýzy.
Další situací, která je hodná pozornosti, je akutní poškození ledvin (AKI) související s hyperchloridémií nebo zvýšení delta Cl-. Také zde je řada recentních dokladů včetně vztahu mezi AKI, hyperchloridémií a mortalitou [4]. Autoři také zmiňují vysokou frekvenci hyperchloridémie u hospitalizovaných pacientů (20-90 %) na straně jedné a skutečnost, že hyperchloridémie je „pravděpodobně nejvíce podhodnocovaná elektrolytová porucha“.
Z uvedeného vyplývá několik zpráv. Dobrou zprávou je, že existují robustní data prokazující význam chloridů v plazmě pro spolehlivější posouzení prognózy pacientů a hodnocení řady patofyziologických procesů. Špatnou zprávou je, že měření koncentrace chloridů v plazmě není tak spolehlivé, jak bychom potřebovali. A znepokojující zprávou je, že jsme sami možná rezignovali na kvalitu měření v laboratořích a kolegům lékařům nedostatečně vysvětlili význam „královny elektrolytů“. Proto je článek dlouholeté dvojice autorů Friedecký - Kratochvíla v tomto čísle časopisu potřebným apelem na zvýšení pozornosti na tak zdánlivě banální problém, jako je měření chloridů.
Antonín Jabor
Zdroje
1. Berend, K., van Hulsteijn, L. H., Gans, R. O. Chloride: the queen of electrolytes? Eur. J Intern. Med., 2012, 23(3), s. 203-11.
2. Song, K., Yang, T., Gao, W. Association of hyperchloremia with all-cause mortality in patients admitted to the surgical intensive care unit: a retrospective cohort study. BMC Anesthesiol., 2022, 22(1), s. 14.
3. Lee, J. Y., Hong, T. H., Lee, K. W., Jung, M. J., Lee, J. G., Lee, S. H. Hyperchloremia is associated with 30- day mortality in major trauma patients: a retrospective observational study. Scand. J Trauma. Resusc. Emerg. Med., 2016, 24(1), s. 117.
4. Lombardi, G., Ferraro, P. M., Bargagli, M., Naticchia, A., D‘Alonzo, S., Gambaro, G. Hyperchloremia and acute kidney injury: a retrospective observational cohort study on a generally mixed medical-surgical not ICUhospitalized population. Intern. Emerg. Med., 2020, 15(2), s. 273-280.
Štítky
Clinical biochemistry Nuclear medicine Nutritive therapistČlánok vyšiel v časopise
Clinical Biochemistry and Metabolism
2022 Číslo 4
Najčítanejšie v tomto čísle
- Serum amyloid A and its clinical significance
- 14-3-3 proteins and their clinical significance
- Determination of chlorides in serum by methods with ion-selective electrodes (ISE). Standardization without harmonization.
- Budoucnost KBM od č.1/2023