Domácí parenterální výživa v onkologii
Díl 2 – Kdy indikovat domácí paliativní parenterální výživu
Domácí parenterální výživa v onkologii
Díl 2 – Kdy indikovat domácí paliativní parenterální výživu
Submitted:
27. 2. 2015
Autori:
M. Žourek; D. Čechurová; K. Kovářová
Pôsobisko autorov:
Nutriční centrum, I. interní klinika LF UK a FN Plzeň
Vyšlo v časopise:
Klin Onkol 2015; 28(2): 139-140
Kategória:
Oncology Highlights
Tato aktualita byla podpořena firmou Baxter.
Súhrn
Submitted:
27. 2. 2015
Je známo, že onkologičtí pacienti trpí nádorovou kachexií, která je charakterizována jako chronická progresivní nedobrovolná ztráta hmotnosti, která nereaguje na běžnou nutriční podporu. Její příčina je zřejmě multifaktoriální a podílí se na ní aktivace prozánětlivých cytokinů, anorexie (nechutenství), vlastní nádorový růst a metabolické změny. Pokles hmotnosti (většinou > 10 %) závisí na typu nádoru a rozsahu postižení a postihuje 30– 80 % pacientů. Řada onkologických pacientů není schopna perorálního příjmu potravy ani enterální výživy a tehdy vyvstává otázka, kdy můžeme pacientům s nevyléčitelným onemocněním pomoci domácí parenterální výživou (DPV). Dle ESPEN a ASPEN (Evropská společnost pro parenterální a enterální výživu a Americká společnost pro enterální a parenterální výživu) guidelines z roku 2009 by měla být dlouhodobá DPV nabídnuta pacientům s očekávanou dobou dožití 2– 3 měsíce, kde navíc očekáváme, že výživa stabilizuje nebo zlepší stav pacienta a kvalitu života (Karnofského skóre > 50 %), a pacient si přeje tento typ podpory.
Případ 1
V březnu roku 2007 podstoupila tehdy 59letá pacientka hysterektomii s oboustrannou adnexektomií a omentektomií pro serózní adenokarcinom obou ovarií. V dubnu a červnu téhož roku podstoupila v rámci zvyklé onkologické léčby adjuvantní chemoterapii (Paxene + karboplatina) a adjuvantní aktinoterapii břišní dutiny a pánve (celkem 49,6 Gy). Během dalšího půl roku byl její zdravotní stav vcelku stabilizovaný až do jara 2008, kdy se začaly objevovat poruchy pasáže spojené s bolestmi břicha a zvracením. Situace vyvrcholila v květnu 2008 reoperací s dekompresí tenkých kliček a vyvedením axiální sigmoidostomie pro chronický ileus. Na naše pracoviště se pacientka dostala v červnu 2008 ke zvážení nutriční podpory při syndromu krátkého střeva kombinované etiologie (postradiační poškození střeva, chronický subileus). Protože se jednalo o dosud aktivní pacientku se zájmem o svůj další osud a aktivně bojující s nemocí, rozhodli jsme se pro zavedení DPV s ohledem na nemožnost použití trávicího traktu k nutriční podpoře. Pacientce jsme nechali zavést tunelizovaný katetr a edukovali ji a členy rodiny v jeho obsluze a aplikaci nitrožilní výživy. Pro zpočátku vyšší odpady do sigmoidostomie bylo nutné přechodné doplnění denně aplikovaných vaků all-in-one o další infuze k úhradě ztrát tekutin a solutů. Až do podzimu 2009 pacientka na DPV slušně prospívala a zůstávala fyzicky i psychicky velmi aktivní. Stav zkomplikoval nález na PET/ CT s průkazem generalizace do uzlin v mediastinu a retroperitoneu s dalšími cykly chemoterapie (11/ 2009– 4/ 2010 a 1– 9/ 2011). Kromě progrese nádorového postižení se pacientka potýkala i s postupným poklesem diurézy a zhoršováním ledvinných funkcí při mechanickém útlaku ureterů v pánvi, což nakonec vedlo až k zavedení punkční nefrostomie v únoru 2013. Přes vše výše uvedené zůstávala pacientka ve slušné fyzické a psychické kondici až do května 2013, kdy se neúspěšně pokusila o sebevraždu směsí několika léků a byla přijata na Onkologické oddělení FN Plzeň. Důvodem byly dle psychiatrického vyšetření čím dál větší potíže s nemocí, zhoršování schopnosti udržet se v čistotě a ztráta zájmu o život. Nepovedená sebevražda zlomila její dosud aktivní boj s nemocí a pacientka zemřela po několika dnech pobytu v nemocnici.
~
Je potřeba říci, že časový údaj 2– 3 měsíců vychází ze studií, ve kterých se doba přežití při úplném hladovění u zdravých lidí pohybovala od 21 do 69 dnů. Naši pacienti jsou ale odlišní – s generalizovaným tumorem, s intestinální semi/ obstrukcí, s různým stupněm nádorové kachexie. Prediktory krátkého přežití v retrospektivních a observačních studiích jsou Karnofského skóre < 50 a nízká cholinesteráza, event. trojkombinace parametrů pro predikci přežití ≤ 60 dnů (Karnofského skóre ≤ 40, nízký albumin a přítomná bolest/ ascites/ zvracení a nízká cholinesteráza).
Případ 2
V lednu 2010 byla přivezena na ambulanci centrálního příjmu FN Plzeň tehdy 52letá žena pro nepřijímání potravy, tlaky v žaludku a zvracení nahnědlé tekutiny. Anamnesticky prodělala před rokem hysterektomii s oboustrannou adnexektomií, appendektomií a omentektomií pro mucinózní cystický tumor s pooperační chemoterapií. Již tenkrát byl dle PET/ CT přítomen meta rozsev po plicích. Vstupně provedený RTG břicha a klinický nález svědčil pro ileus tenkých kliček a pacientka byla tedy přijata na Chirurgickou kliniku FN Plzeň. CT břicha prokázalo generalizaci tumoru s ascitem a ileus tenkých kliček. Pacientka proto podstoupila laparotomii, která byla ukončena pouze explorací bez možnosti chirurgické intervence včetně event. založení ileotransverzoanastomózy. Pro přetrvávající ileus s drenáží okolo 1 000 ml denně stagnačního žaludečního obsahu zavedenou derivační sondou a stále poměrně dobrou kvalitu života včetně zachované samostatné lokomoce bylo přistoupeno k zavedení portha‑ cathu k zajištění nitrožilní hydratace a výživy a pacientka byla koncem ledna 2010 přeložena na naše oddělení. Během několikadenní hospitalizace byla pacientka i rodina edukovány v obsluze portu a aplikaci domácí parenterální výživy a začátkem února 2010 byla pacientka v celkově uspokojivém stavu propuštěna domů v režimu denní aplikace vaků all-in-one cestou zavedeného portu. Po čtyřech dnech pobytu doma byla pacientka přivezena pro slabost a poruchu vědomí charakteru somnolence až soporu. Během několika dnů stav rychle progredoval a pacientka zemřela pod obrazem generalizace maligního onemocnění s rozvojem multiorgánové dysfunkce.
~
Případ 1 dokumentoval osud pacientky, které DPV umožnila žít dalších 1 527 dnů relativně kvalitního života, bez závažné komplikace spojené s centrálním žilním přístupem nebo aplikací parenterální výživy. Oproti tomu případ 2 ukázal pacientku, jíž DPV rozhodně nebyla ku prospěchu. Od propuštění z nemocnice pacientka žila sedm dnů a z toho byla pouze čtyři dny doma. Obě dvě pacientky přitom splňovaly indikační kritéria dle platných doporučení odborných společností – Karnofského skóre první bylo 100 a druhé 50, obě dvě měly funkční sociální zázemí, byly soběstačné a měly zájem o tuto modalitu léčby.
Z uvedených případů je zřejmé, že neexistuje žádný „magický“ parametr, který by identifikoval tu pravou skupinu pacientů, kteří by plně profitovali z DPV. Proto indikace zahájení paliativní DPV je vždy trochu alchymie založená na aktuálním stavu pacienta, kvalifikovaném odhadu jeho dožití a dobrém „clinical feeling“ indikujícího lékaře s cílem prodloužit přežití pacienta (zřejmě pouze pro limitovanou skupinu pacientů), příznivě ovlivnit kvalitu života, umožnit pobyt v domácím prostředí a hlavně nepoškodit pacienta.
Obdrženo: 27. 2. 2015
MUDr. Michal Žourek, Ph.D.
Nutriční centrum
I. interní klinika LF UK a FN Plzeň
alej Svobody 80
304 60 Plzeň-Lochotín
e-mail: zourek@fnplzen.cz
Štítky
Paediatric clinical oncology Surgery Clinical oncologyČlánok vyšiel v časopise
Clinical Oncology
2015 Číslo 2
- Spasmolytic Effect of Metamizole
- Metamizole at a Glance and in Practice – Effective Non-Opioid Analgesic for All Ages
- Metamizole in perioperative treatment in children under 14 years – results of a questionnaire survey from practice
- Current Insights into the Antispasmodic and Analgesic Effects of Metamizole on the Gastrointestinal Tract
- Obstacle Called Vasospasm: Which Solution Is Most Effective in Microsurgery and How to Pharmacologically Assist It?
Najčítanejšie v tomto čísle
- Malígne nádory štítnej žľazy
- Vitamin D při léčbě nádorového onemocnění
- Glomus tumor prsta ruky – kazuistika
- Význam časné nádorové regrese a hloubky léčebné odpovědi při hodnocení účinnosti systémové léčby metastazujícího kolorektálního karcinomu