Streptococcus agalactiae v neonatologii

Súhrn

Sepse vyvolané beta-hemolytickým streptokokem skupiny B (GBS) Streptococcus agalacatiae patří k nejčastějším infekcím novorozeneckého období, a to i přes snížení incidence časných novorozeneckých infekcí (GBS EOD) v posledních 25 letech v důsledku zavedení těhotenského screeningu a následné cílené intrapartální antibiotické profylaxe. Asi 70 % pacientů s časnou GBS infekcí jsou donošení novorozenci, přesto jsou nejrizikovější skupinou novorozenci narození před 35. gestačním týdnem. Vedoucím klinickým symptomem jsou především dechové obtíže dítěte. Nejčastější klinickou manifestací GBS EOD je sepse a/nebo pneumonie, typicky asociovaná s různým stupněm orgánové dysfunkce. Na rozdíl od GBS EOD nejsou pozdní GBS infekce (GBS LOD) peripartální antibiotickou profylaxí ovlivněny a jejich výskyt zůstává neměnný. Nejdůležitějším rizikovým faktorem rozvoje GBS LOD je anamnéza porodu před 37. týdnem těhotenství. Vedoucím klinickým symptomem bývá horečka, respirační příznaky jsou přítomny vzácně. Nejčastější klinickou manifestací GBS LOD je sepse, téměř ve třetině případů provázená purulentní meningitidou.

Klíčová slova:

GBS – infekce novorozence – aktuální doporučení

ÚVOD

Novorozenecká sepse vyvolaná beta-hemolytickým streptokokem skupiny B (GBS) je celosvětově považována za závažné a potenciálně letální onemocnění, zvláště v případě časně vzniklé infekce u nedonošeného dítěte. Celkově se však časná novorozenecká infekce (GBS EOD) stala v posledních 25 letech relativně vzácným onemocněním. Klinické symptomy časné novorozenecké sepse jsou často nespecifické, laboratorní diagnostika komplikovaná, a proto jsou lékaři zainteresovaní v péči o novorozence v obtížné pozici. Běžným problémem je zdánlivě jednoduchá klinická situace. Jak přistupovat k dítěti s jednoznačnými riziky, ale v dobrém klinickém stavu?

Obavy pediatrů z možného neodhalení EOD u iniciálně asymptomatického nebo minimálně symptomatického novorozence a prodleva v zahájení péče před kritickým zhoršením orgánových funkcí dítěte jsou dále potencovány medializovanými soudními spory mezi právními zástupci pacientů a poskytovateli zdravotní péče. Vyloučení infekční etiologie obtíží u novorozence a případný průkaz vyvolávajícího agens tak zůstává denním chlebem neonatologů na celém světě. Adekvátní diagnostika a včasné zahájení cílené léčby zásadně ovlivňují prognózu novorozence. Na druhé straně je vhodné mít na paměti, že antibiotická léčba, a to včetně prenatální, je provázena celou řadou možných nežádoucích účinků a měla by být jednoznačně odůvodněná a správně indikovaná.

MIKROBIOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE

Streptococcus agalactiae, dle klasifikace Lancefieldové patřící do skupiny B (group B Streptococcus, GBS), je fakultativně anaerobním nepohyblivým beta-hemolytickým kokem s typickým pruhem úzké hemolýzy při kultivaci na krevním agaru. Obdobně jako ostatní streptokoky (s výjimkou pneumokoků) vytváří grampozitivní řetízky v mikroskopickém obraze. Streptococcus agalactiae je přirozeným komenzálem distální části gastrointestinálního traktu u 25–50 % dospělých [1, 2]. Rektální kolonizace zvyšuje významnost GBS jako potenciálního patogenu při infekci močových cest, která v těhotenství probíhá nejčastěji ve formě asymptomatické bakteriurie. Porodní cesty jsou osídleny kmeny GBS přibližně u 18 % gravidních, přičemž nosičství může být trvalé, tranzientní či intermitentní [3].

Streptococcus agalactiae představuje od sedmdesátých let 20. století nejčastějšího vyvolavatele časné novorozenecké infekce (early onset disease, EOD). V případě GBS infekce je za arbitrární časové kritérium považováno období prvních 6 dnů života, přičemž 95 % případů je diagnostikováno v průběhu prvních 48 hodin života, v 72 % případů se jedná o donošené novorozence. K sérotypům I–V se řadí 97 % invazivních kmenů a nejčastěji se uplatňujícími sérotypy jsou III, Ia, II a V. Předpokladem rozvoje časné novorozenecké infekce je expozice novorozence patogenu – ať už in utero, typicky při ascendentní kolonizaci dolního děložního segmentu a porušení plodových obalů, nebo v rámci průchodu rodícího se dítěte kolonizovaným porodním kanálem. Pravděpodobnost této vertikální kolonizace je úměrná kvantitě GBS v porodních cestách matky a dosahuje průměrně 50 %. Symptomatická časná sepse u novorozence se nicméně rozvíjí pouze asi u 1–2 % peripartálně kolonizovaných novorozenců [3, 4]. Existuje však celá řada rizikových faktorů, které tuto pravděpodobnost zvyšují (prematurita, klinická chorioamnionitida u rodičky, předčasný nebo prolongovaný odtok plodové vody > 18 hodin a další). Výjimečně může GBS EOD vzniknout těsně před začátkem porodu přestupem bakterií přes intaktní plodové obaly s fulminantně nastupující klinickou symptomatologií u novorozence po porodu, resp. může být příčinou porodu mrtvého plodu – až 1 % mrtvorozených v rozvinutých zemích [5].

Kromě vertikálního přenosu Streptococcus agalactiae se v patogenezi novorozeneckých infekcí dále uplatňuje přenos horizontální. Tento přenos je významný z hlediska rozvoje pozdních infekcí, ať již nozokomiálních nebo komunitně akvírovaných. Za pozdní GBS infekci (late onset disease, LOD) označujeme onemocnění vznikající ≥ 7 dní po narození, ale < 90 dní po narození. Epidemické šíření nákazy v rámci lůžkových oddělení je však na rozdíl od infekcí vyvolaných Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus či enterobakterií raritní.

DIAGNOSTIKA GBS U TĚHOTNÉ, SCREENING, VOLBA INTRAPARTÁLNÍ PROFYLAXE

Kultivační vyšetření vaginorektálního výtěru (výtěr z dolní třetiny pochvy a rekta současně) na selektivních chromogenních agarech a bujónech pro záchyt Streptococcus agalactiae (Todd Hewitt broth) je indikováno u všech těhotných v 36⁺⁰–37⁺⁶ gestačním týdnu (GT) podle aktuálního doporučení Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) [6]. Podle platného doporučení České gynekologicko- porodnické společnosti je možné vyšetření provést v období 35⁺⁰–37⁺⁶ GT. [7]. Výjimku z testování představují těhotné, u nichž je GBS peripartální ATB profylaxe indikována bez ohledu na výsledek (předchozí těhotenství s invazivní GBS EOD, GBS bakteriurie kdykoli v průběhu aktuálního těhotenství).

Intrapartální ATB profylaxe je indikována v případě:

• anamnestického údaje předchozího porodu dítěte s invazivní GBS infekcí,

• výskytu GBS bakteriurie kdykoli v průběhu stávající gravidity,

• pozitivní vaginorektální GBS kultivace při rutinním screeningu ve III. trimestru probíhajícího těhotenství,

• nejasného GBS statusu na začátku porodu (kultivace neprovedena, neznámý výsledek) + výskytu jakéhokoli z rizikových faktorů – porod před 37. týdnem gravidity, odtok plodové vody > 18 hodin, teplota matky ≥ 38 ˚C, případně pozitivní rychlý diagnostický PCR test pro GBS.

Intrapartální ATB profylaxe není indikována v případě:

• kolonizace GBS v předchozí graviditě (neexistuje-li jiná indikace pro GBS ATB profylaxi v nynější graviditě),

• výskytu GBS bakteriurie v předchozí graviditě (neexistuje- li jiná indikace pro GBS ATB profylaxi v nynější graviditě,

• negativní GBS kultivace (vaginorektální) při rutinním screeningu v nynější graviditě,

• císařského řezu před začátkem porodu u rodičky s intaktními plodovými obaly bez ohledu na GBS status či gestační věk.

S ohledem na typ kolonizace (tranzientní, intermitentní) je 17–25 % původně GBS pozitivních žen v průběhu porodu negativních a 7–8 % původně GBS negativních žen je v průběhu porodu GBS pozitivních. Ve druhém případě může být důvodem jak nesprávně provedený screening, tak změna GBS statusu od screeningu k porodu. Přesná prevalence GBS kolonizace u těhotných v ČR není známa. Přes výše uvedené problémy vedlo zavedení plošného screeningu a intrapartální profylaxe k signifikantnímu poklesu incidence časné GBS EOD z 1,8/1000 narozených dětí na 0,23/1000 narozených dětí [8]. Přístup celopopulačního screeningu nicméně nebyl akceptován všemi státy rozvinutého světa a například Velká Británie, Nizozemí nebo Nový Zéland volí přístup identifikace klinických rizik a plošné vyšetření těhotných nerealizují, především z obav zvýšené expozice populace ATB s možnými následky [9, 10]. Dle recentních prací se jeví tato obava jako neodůvodněná – přibližně stejné množství těhotných dostává ATB léčbu [11] a v Nizozemí i Velké Británii v posledních letech stoupá výskyt GBS EOD [11−13].

Rutinní použití molekulárně biologických metod (PCR) v diagnostice GBS kolonizace přináší určitý průnik mezi oběma výše uvedenými přístupy. Při použití rychlého PCR testu mohou být rodičky vyšetřeny při příchodu do porodnice a při pozitivním výsledku je zahájena cílená ATB léčba. Tento přístup by teoreticky měl eliminovat riziko falešné negativity u tranzientní nebo intermitentní GBS kolonizace a rovněž snížit expozici ATB v situacích, kdy matka reálně není za porodu GBS pozitivní [14, 15]. Bohužel i recentní doporučení upozorňují na možné riziko nízké senzitivity a falešné negativity uvedených point of care testů, a proto jejich rutinní použití, bez předchozí kultivace a amplifikace vzorku na obohacených půdách, není doporučeno [16]. Další možnou nevýhodou tohoto přístupu je délka trvání vyšetření, kdy se latencí mezi odběrem a získáním výsledku zkracuje doba k možné aplikaci antibiotik (řádná profylaxe vyžaduje podání penicilinu alespoň 4 hodiny před vlastním porodem). V neposlední řadě je dalším problémem i neznámá citlivost kmene GBS na antibiotika u konkrétní rodičky alergické na penicilin.

Streptococcus agalactiae zůstává v ČR excelentně citlivý k penicilinu (> 99 % kmenů), který je lékem volby při léčbě prokázané GBS infekce i v rámci intrapartální profylaxe, neboť po parenterálním podání rychle přechází transplacentárně. Doporučená dávka je 2 500 000 až 3 000 000 IU i.v. à 4 hodiny. Neporodí-li žena do 8 hodin po podání první dávky, prodlužuje se interval podávání na 6 hodin až do porodu. Deklarovaná alergie na penicilinová ATB je významným problémem v populaci těhotných. Předpokládá se však, že až u 80–90 % těchto pacientek došlo v čase k vymizení alergické odpovědi nebo se o alergii vůbec nejedná. I v probíhající graviditě je možné, bezpečné a dle stávajícího doporučení ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) dokonce doporučené provedení tolerančního kožního testu u pacientek s nízkým rizikem nebo nejistou alergií [17]. Vyloučení alergie na peniciliny znamená pro pacientku i její dítě významný benefit s možností používání základních betalaktamových antibiotik s minimálními riziky a téměř 100% senzitivitou GBS kmenů [18, 19]. Anafylaktické reakce v průběhu těhotenství se navíc vyskytují velmi vzácně s prevalencí asi 2,7/100 000 porodů [20].

U rodiček alergických na betalaktamová ATB s nízkým rizikem anafylaxe je doporučeným lékem cefazolin. Rychle proniká placentární cirkulací a dostatečnou hladinu v séru plodu zajišťuje již po 20 minutách po podání matce. Na úvodní dávku 2 g i.v. navazuje dále 1 g i.v. à 8 hodin až do porodu. Klindamycin je indikován pouze u rodiček alergických na betalaktamová ATB s vysokým rizikem anafylaxe (epizoda anafylaxe, angioedému, dechové tísně a/nebo kopřivky po aplikaci penicilinů nebo cefalosporinů) a současně kolonizovaných kmeny GBS citlivými ke klindamycinu. Rezistence ke klindamycinu představuje významné riziko a dle CDC je přes 40 % GBS kmenů ke klindamycinu rezistentních [21]. V ČR dosahuje rezistence přibližně 30 %, lokální data Ústavu klinické mikrobiologie FN Hradec Králové za posledních 10 let jsou prezentována v grafu 1 a neliší se od průměru ČR. Rezistence ke klindamycinu u izolátů z hemokultur na Dětské klinice LF UK a FN Hradec Králové v období 2012–2021 (n = 36) činila 13,8 % (graf 2). U rodiček alergických na betalaktamová ATB s vysokým rizikem anafylaxe u kmenů rezistentních ke klindamycinu je lékem volby vankomycin [7].

KLINICKÝ OBRAZ GBS INFEKCE U NOVOROZENCE

Časná novorozenecká infekce vyvolaná Streptococcus agalactiae se typicky manifestuje pod obrazem sepse bez zřejmého infekčního fokusu (80–85 % případů) a/nebo meningitidy (5–10 % případů), ev. pneumonie (10 % případů) (obr. 1) [8]. V iniciálních symptomech onemocnění bez ohledu na lokalizaci onemocnění dominují respirační příznaky (tachypnoe, dušnost, grunting, cyanóza, apnoe), které jsou přítomny u více než 80 % postižených dětí. Příznaky onemocnění se rozvíjejí časně (medián 6–12 hodin) a mohou navazovat na porod se ztíženou poporodní adaptací (nutnost podpory vitálních funkcí novorozence po porodu) nebo nastupovat po krátkém asymptomatickém období. Asi 95 % všech časných GBS infekcí se rozvíjí v průběhu prvních 48 hodin, u nedonošených dětí typicky v prvních hodinách po narození. Mezi další klinické symptomy přítomné u časných GBS infekcí se řadí hypotenze, tachykardie, časně nastupující ikterus, apatie nebo dráždivost, případně abnormální teplota (snížená, zvýšená). Klinické symptomy pacientů s meningitidou nebývají odlišné od ostatních variant onemocnění a přítomnost křečí nebo poruchy vědomí jako vstupního příznaku onemocnění je spíše vzácností.

V případě pozdní GBS infekce je typickou manifestací kultivačně prokázaná sepse bez zřejmého infekčního fokusu (65 % případů). Meningitida je identifikována v 31,4 % případů GBS LOD, v 5–10 % případů probíhá onemocnění jako osteomyelitida, resp. septická artrida, vzácněji jako celulitida či adenitida. Pozitivní kultivační nález v likvoru může být přítomen až u 20 % případů s negativní hemokulturou [8]. Na rozdíl od časné infekce nebývají respirační obtíže dominantním problémem. V klinickém obraze bývá přítomna horečka, letargie nebo dráždivost, porucha příjmu potravy, případně tachykardie. V případě rozvoje GBS osteomyelitidy je absence závažnějších celkových symptomů téměř pravidlem. Dítě bývá afebrilní nebo subfebrilní s postupně se rozvíjejícím otokem, bolestivostí a poruchou hybnosti postižené končetiny, při postižení osového skeletu jsou klinické příznaky ještě diskrétnější. Hemokultura bývá pozitivní asi v 60 % případů. Průměrný věk při manifestaci onemocnění je 31 dní. V případě rozvoje septické artritidy je průměrný věk dítěte 20 dní. V důsledku akumulace hnisavého výpotku v kloubu jsou klinické symptomy nápadnější a objevují se dříve než v případě osteomyelitidy (trvání symptomů 1–2 dny), nejčastěji bývají postiženy velké klouby dolních končetin a zejména kloub kyčelní. Při vzácném rozvoji celulitidy/adenitidy (4 % případů) bývá nejčastěji postižena oblast obličeje, zejména submandibulární nebo parotická krajina s nápadným lokálním nálezem (obr. 2), hemokultura bývá pozitivní ve > 90 % těchto případů.

Nejdůležitějším rizikovým faktorem GBS LOD je prematurita – porod před 37. gestačním týdnem (42 % případů) [8].

DIAGNOSTIKA GBS U NOVOROZENCE

Pro diagnostiku infekcí se využívají především metody přímého průkazu etiologického agens (mikroskopie, latexová aglutinace, kultivace, PCR); nepřímý průkaz (sérologická vyšetření) se v diagnostice GBS infekcí nevyužívá.

Podkladem pro průkaz GBS je odběr adekvátního klinického materiálu, jedná se především o hemokulturu, likvor, vzorky z dolních cest dýchacích, materiál z hnisavých ložisek – typicky kloubní výpotek nebo empyém. Izolace GBS z povrchových stěrů (kůže, sliznice, pupečník) nemá z hlediska průkazu invazivní infekce větší než podpůrný význam. Hemokulturu odebíráme vždy v případě podezření na sepsi a/nebo při zahájení ATB léčby. Minimální doporučený objem krve k hemokultivaci je 1 ml, při tomto objemu odebrané krve se pohybuje senzitivita záchytu kolem 90 % [22, 23].

Za zlatý standard diagnostiky Streptococcus agalactiae je považováno kultivační vyšetření, kdy nalézáme na krevním agaru šedé, mléčně zkalené kolonie s úzkým lemem beta-hemolýzy. Následně probíhá jejich identifikace pomocí tzv. CAMP testu nebo metodou MALDI-TOF. Mikroskopické vyšetření v barvení dle Grama se provádí při zpracování sterilních tekutin nebo hnisu. Takto lze prokázat grampozitivní koky v řetízcích, avšak samozřejmě nelze odlišit jednotlivé druhy streptokoků. V primárně sterilních materiálech (především se jedná o likvor) lze také pro průkaz GBS provést latexovou aglutinaci. Tento test má však nízkou senzitivitu a negativní výsledek nevylučuje infekci GBS. Podobně v jinak sterilních materiálech (opět především v likvoru, v kloubním výpotku apod.) lze provést vyšetření metodou PCR, kdy stanovujeme přítomnost úseku DNA specifického pro průkaz GBS. Vyšetření je významné především v situacích, kdy došlo k odběru materiálu až po nasazení ATB terapie. V PCR diagnostice GBS se využívá především gen pro sip (streptococcal surface immunogenic protein), gen sodA (gen pro produkci superoxid dismutázy) nebo cfg gen (gen pro CAMP faktor).

DIAGNOSTIKA INFEKCE U NOVOROZENCE

Klinické podezření na možné infekční onemocnění musí zůstat v centru pozornosti ošetřujícího lékaře, se zvláštním akcentem na situace, které jsou se zvýšenou pravděpodobností spojené s rozvojem invazivní GBS infekce. Je to především anamnéza prematurity, nízká porodní hmotnost, latence mezi odtokem plodové vody a vlastním porodem (≥ 18 hodin), teplota matky za porodu (≥ 38 oC), anamnéza předchozího těhotenství s invazivní GBS infekcí, těhotenská GBS bakteriurie nebo prokázaná intraamniální GBS infekce. Přestože zavedení intrapartální ATB profylaxe vedlo k signifikantnímu poklesu incidence časné GBS sepse, nadpoloviční většina (53 %) novorozenců s invazivní GBS infekcí se rodí ženám s negativním prenatálním screeningovým testem [24]. V současnosti neexistuje žádný dostatečně senzitivní a specifický test s dostatečně vysokou pozitivní prediktivní hodnotou, který by umožnil jednoznačnou laboratorní diagnostiku časné novorozenecké infekce, zvláště u nedonošených novorozenců [25]. Zájemce o danou problematiku odkazujeme na recentní souhrnnou práci v domácí literatuře [26]. V rámci diagnostiky provádíme kromě zajištění materiálů k mikrobiologickému vyšetření běžně dostupné laboratorní testy – krevní obraz a diferenciální rozpočet, vyšetření reaktantů akutní fáze dle zvyklostí pracoviště (CRP, interleukin-6, prokalcitonin aj.). Nedílnou součástí péče o novorozence s podezřením na infekční komplikaci je zhodnocení parametrů acidobazické rovnováhy a vyšetření glykemie. Ze zobrazovacích vyšetření je doporučeno provést rtg vyšetření hrudníku, při rozvoji fokálních komplikací pak specifické zobrazovací metody (rentgen, ultrazvuk, magnetická rezonance).

LÉČBA

Lékem volby infekce vyvolané Streptococcus agalactiae je penicilin G s prakticky 100% senzitivitou kmenů v ČR. Ani negativita všech laboratorních testů v časné fázi onemocnění však nevylučuje probíhající GBS infekci, v řadě případů s perakutním průběhem [26]. Navíc řada symptomů asociovaných s prematuritou nebo ztíženou poporodní adaptací u donošených dětí (typicky dechové obtíže) je současně i vedoucím příznakem časné infekce vyvolané různými patogeny. Identifikace novorozence s rozvíjející se časnou (streptokokovou) infekcí tak bývá komplikovaná. Proto je v současnosti indikace k zahájení léčby vedena na základě stratifikace dětí dle anamnestických nebo postnatálních rizik.

Přístup k dětem narozeným do 34⁺⁶ GT vychází ze skutečnosti, že se jedná o nejrizikovější skupinu z hlediska možného rozvoje GBS EOD [27, 28]. Současně platné doporučení České neonatologické společnosti [29] rozděluje novorozence uvedené kategorie dále do 2 skupin:

• V případě první skupiny s nejvyšší pravděpodobností GBS EOD je po narození indikován odběr hemokultury a zahájení ATB léčby. Jasnými anamnestickými riziky jsou zde GBS pozitivita matky s nedostatečnou intrapartální profylaxí, prokázaná či vysoce suspektní invazivní intraamniální infekce (GBS, Escherichia coli), febrilní porod, překotný porod nebo rodička s vysokými zánětlivými markery bez zjevného fokusu infekce.

• V případě druhé skupiny, která je považována za méně rizikovou (předtermínový odtok plodové vody s řádnou ATB profylaxí, nástup děložní činnosti bez průkazné infekční etiologie, abrupce placenty bez předchozí děložní aktivity, porod z indikace preeklampsie, fetální růstové restrikce a obdobných neinfekčních stavů, porod císařským řezem při zachovalém vaku blan a další), je doporučeno provést laboratorní vyšetření a v případě dobrého klinického stavu a negativních výsledků ATB léčbu nepodávat. Dítě má být pečlivě monitorováno, a to včetně kontrolních laboratorních testů s časovým odstupem [29]. Je vhodné zmínit, že jde o poměrně progresivní doporučení, které je v částečné kontradikci s doporučeními jiných autorit [27], nicméně s potenciálem snížení expozice nedonošených novorozenců ATB léčbě.

U novorozenců po porodu v 35⁺⁰ GT a později je možné zvolit dvojí přístup. Oba vycházejí ze skutečnosti, že pravděpodobnost klinicky asymptomatické časné novorozenecké sepse je velmi nízká. První variantou je intenzivní klinický monitoring v trvání 24 hodin [29] – 90 % případů GBS EOD se rozvíjí v prvních 24 hodinách [8]. Při dobrém klinickém stavu dítěte i v situacích s významnými riziky (např. po porodu febrilní GBS pozitivní rodičky bez intrapartální profylaxe) není indikována žádná další diagnostika ani léčba. Dojde-li v rámci monitoringu a observace novorozence k rozvoji klinických projevů infekce, je společně s laboratorními vyšetřeními indikováno zahájení ATB léčby [29, 31]. Algoritmus doporučení znázorňuje schéma 1.

Druhý přístup vychází z multimodální analýzy se zhodnocením infekčních rizik, včetně incidence časné novorozenecké sepse, tělesné teploty matky, gestačního věku, odtoku plodové vody, formy peripartální ATB profylaxe a dalších (https://neonatalsepsiscalculator. kaiserpermanente.org). Použití kalkulátoru není specifické pro GBS EOI a zahrnuje sepsi jakékoli etiologie. Problematickým faktorem může být znalost lokální incidence časné sepse (doporučení CDC 0,5/1000 narozených) a ne zcela jednoznačná specifikace klinického stavu, kdy kalkulátor rozlišuje tři možné varianty stavu: dobrý, suspektní a patologický.

Doporučení je použitelné jen ve státech se zavedeným screeningovým programem u těhotných, zohledňuje totiž formu peripartální ATB profylaxe. Jako GBS dostatečná ATB profylaxe se pro hodnocení rizika považuje pouze aplikace penicilinu, ampicilinu nebo cefazolinu alespoň 4 hodiny před porodem. Oba uvedené přístupy vedly v klinických studiích ke snížení použití laboratorní diagnostiky a expozice novorozenců antibiotikům [32−35] bez zvýšené incidence nežádoucích komplikací.

Kromě řádné diagnostiky a podání antibiotik v odpovídajícím dávkování [29] je nedílnou součástí péče o novorozence s GBS infekcí podpora vitálních funkcí, péče o vnitřní prostředí a extenzivní monitoring, zvláště v případě rozvoje syndromu multiorgánové dysfunkce či meningitidy [36]. V případě rozvoje fokálních komplikací (absces mozku, hnisavá artritida apod.) je dále indikována konzultace specialistů. Doporučené trvání ATB léčby je 7–10 dnů u GBS sepse, v případě nekomplikované GBS meningitidy 14 dnů [29]. Riziko rekurence onemocnění je obecně nízké (1–5 %), zvyšuje se u prematurity (doporučená délka léčby vždy 10 dnů) a při perzistující kolonizaci sliznic dítěte. V případě recidivy GBS infekce je doporučené trvání antibiotické léčby o minimálně 1 týden delší než při úvodní infekci.

PROGNÓZA

Navzdory poklesu incidence v důsledku intrapartální profylaxe zůstává GBS EOD závažným onemocněním s letalitou dosahující 2–3 % u novorozenců ≥ 35+0 GT a 20–30 % u novorozenců narozených do 34+6 GT. V případě rozvoje pozdní GBS infekce se smrtnost pohybuje mezi 1–3 % u donošených novorozenců, resp. 5–8 % u dětí narozených před 35. gestačním týdnem. Rizikové faktory spojené s vyšší pravděpodobností úmrtí jsou zejména předčasný porod a nízká porodní hmotnost, hypotenze/ šok, neutropenie a trombocytopenie [8, 28, 37, 38]. Přeživší novorozenci, zejména s anamnézou meningitidy (20–45 % následků), jsou ve zvýšeném riziku dlouhodobé morbidity, včetně poruch psychomotorického a mentálního vývoje, dětské mozkové obrny a senzorického postižení (sluch, zrak). Rizikovým faktorem dlouhodobých komplikací je křečová aktivita při přijetí [39, 40].

ZÁVĚR

Výskyt časných infekcí vyvolaných beta-hemolytickými streptokoky skupiny B vzhledem k zavedené intrapartální profylaxi za poslední 2 dekády významně poklesl. GBS infekce se tak stala u donošených novorozenců relativně vzácným onemocněním s incidencí kolem 0,25/1000 narozených dětí. Intenzivní monitoring se zahájením diagnostiky a léčby při rozvoji klinických známek infekce je doporučeným postupem v péči u donošených novorozenců se zvýšeným rizikem časné GBS infekce. Přestože donošení novorozenci představují většinu dětí s časnou GBS EOD, největší riziko rozvoje infekce mají nedonošené děti s vysokou pravděpodobností úmrtí. Intrapartální ATB profylaxe neovlivňuje výskyt pozdních GBS infekcí a jejich incidence zůstává stacionární (0,3/1000). Purulentní meningitida se vyskytuje u více než 30 % případů GBS LOD. Streptococcus agalactiae zůstává excelentně citlivý k penicilinu, který je lékem volby.

Pečlivé zhodnocení anamnestických faktorů, formy intrapartální profylaxe a uvážlivá klinická bdělost tak zůstávají klíčovými faktory v předcházení závažných komplikací a následků.

Konflikt zájmu: žádný.

Došlo do redakce: 1. 8. 2022

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jan Malý, Ph.D.

Dětská klinika

FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: malyj@lfhk.cuni.cz