Malformace vena magna Galeni

ÚVOD

Celosvětová incidence malformace vena magna Galeni (VGAM, Vein of Galen aneurysmal malformation) se udává 1 na 25 000 živě narozených dětí. VGAM tvoří přibližně 1 % cerebrovaskulárních malformací [3, 5, 7, 9, 10]. Dle literatury je četnost postižení stejná u obou pohlaví. Některé zdroje však uvádějí, že chlapci bývají postiženi častěji než dívky [10]. To potvrzuje i skladba pacientů Novorozeneckého oddělení FN Motol.

ETIOPATOGENEZE VGAM

Vena magna Galeni neboli vena cerebri magna je žíla na spodině mozkových hemisfér, která odvádí krev z přední a centrální oblasti mozku do splavů v zadní jámě lební. Vzniká z embryonální prosencefalické Markowskiho žíly, která fyziologicky regreduje. VGAM vzniká nejčastěji v průběhu 6.−11. gestačního týdne (g.t.), kdy se vytváří spojení mezi choroidálními arteriemi a Markowskiho žílou. Primitivní cévy se zde kříží a jsou odděleny pouze tenkou dvojvrstvou endoteliálních buněk. Při poruše diferenciace dochází k vytvoření spojení mezi arteriemi a vénami a vlivem turbulentního toku krve dochází k poruše diferenciace a malformace se zvětšuje [3, 6, 9].

PATOFYZIOLOGIE VGAM

Malformace může způsobit srdeční selhání plodu již prenatálně, což může vést až ke vzniku hydropsu plodu. Často však i velké malformace s vysokým průtokem krve srdeční selhání plodu nezpůsobí, protože nízký odpor ve VGAM je balancován nízkou vaskulární rezistencí v placentě. To se samozřejmě mění kardiovaskulární adaptací novorozence po porodu. Po narození dochází ke zvýšení průtoku krve nízkoodporovou malformací, zvyšuje se žilní návrat ve vena cava superior a dochází k přetížení pravého srdce, které dilatuje. Dále se zvyšuje tlak v plicních arteriích a rozvíjí se plicní hypertenze, na tepenné dučeji vzniká pravo-levý zkrat a v oblasti oblouku aorty a v distální aortě dochází k reverznímu toku krve.

Pro vysoký průtok krve malformací vzniká tzv. steal fenomén životně důležitých orgánů, které jsou nedostatečně prokrveny. Nedosažené metabolické nároky orgánů vedou k rozvoji laktátové acidózy. Téměř třetina dětí má také sníženou koronární perfuzi, což vede k ischemii myokardu [2, 3] (schéma 1).

Malformace již prenatálně svou velikostí také ovlivňuje parenchym centrálního nervového systému (CNS) a často dochází ke vzniku hydrocefalu. To je způsobeno několika mechanizmy: neefektivní reabsorpce mozkomíšního moku při venostáze kolem VGAM, dále mohou být špatně vyvinuté arachnoidální granulace a v neposlední řadě může dojít také k obstrukci mokovodů objemnou malformací. V případě, že je hydrocefalus přítomen již při narození, je nutné nejdříve léčit srdeční selhání a vlastní malformaci katetrizačními technikami. Pokud bychom hydrocefalus řešili jako první, byl by pacient po oddrénování mozkomíšního moku ohrožen krvácením a zvýšením průtoku krve malformací. Již prenatálně může také dojít k rozvoji krvácení do CNS, ischemickým změnám, lézím bílé hmoty či globální atrofii CNS [2, 3, 5].

Komentář ke schématu 1b: Až 80 % srdečního výdeje může proudit přes VGAM. Krev z VGAM se vrací do srdce dilatovanou VCS. Ve VCS může být až 10krát vyšší průtok krve. Pravé srdce je dilatované, mezikomorová přepážka je vyklenutá doleva. Krev proudí přes otevřené foramen ovale apertum (pravo-levý zkrat). Zůstává otevřený ductus arteriosus s významným pravo-levým zkratem. V plicnici je zvýšený tlak, již prenatálně dochází k rozvoji plicní hypertenze. V transverzální a distální aortě jsou reverzní průtoky krve. Dolní část těla je nedostatečně zásobena krví. Až 30 % dětí má ischemii myokardu při snížené koronární perfuzi.

KLASIFIKACE VGAM

Existují různé klasifikace VGAM. V novorozeneckém období se nejčastěji používá klasifikace dle Berensteina a Lasjauniase, která rozlišuje dva základní typy malformací. Dělení vychází z embryologického podkladu a anatomie cév.

Prvním typem je choroidální typ (převzato z anglické literatury), kde jsou zkraty lokalizovány v přední části vena mediana prosencephali. Tento typ malformace je složený z četných přívodných tepen a je charakterizovaný vysokým průtokem krve malformací, což může vést k srdečnímu selhání plodu před narozením či novorozence již v prvních dnech života.

Druhý typ je murální typ, který je složen z jedné či několika přívodných tepen, které se spojují s rozšířenou žilou v jednom místě. Murální typ má nízký průtok krve, a tudíž se ve většině případů klinicky projevuje v pozdějším věku.

Schéma 1. Patofyziologie VGAM, hemodynamické změny dle MJ Cory, et al. 2023 [3]. Schéma normální struktury a funkce srdce (a), schéma znázorňující srdeční selhání s vysokým srdečním výdejem při VGAM (b).
RA − pravá síň (right atrium), RV − pravá komora (right ventricle), LA − levá síň (left atrium), LV − levá komora (left ventricle), VCS − vena cava superior, VCI − vena cava inferior, RPA − pravá plicní arterie, LPA − levá plicní arterie, DA − ductus arteriosus

KAUZÁLNÍ TERAPIE VGAM

Kauzální léčba je v současné době v rukou intervenčních radiologů. Právě pro endovaskulární techniky se VGAM stalo léčitelným onemocněním, přesto jsou tyto výkony velmi rizikové, trvající i několik hodin. Standardním postupem léčby je embolizace VGAM s cílem snížit či úplně zamezit průtoku krve malformací. Komplikacemi bývá intrakraniální krvácení, ischemizace mozkové tkáně nebo perforace cévy během výkonu. Z pozdních komplikací je to především rozvoj hydrocefalu, který často vyžaduje neurochirurgické řešení.

Při embolizaci se do přívodných arterií a do malformace arteriální cestou zavedou mikrospirálky (coily) a poté se doplní ONYX lepidlem (tekuté embolizační činidlo složené z kopolymeru ethylenvinylalkoholu rozpuštěného v dimethylsulfoxidu a mikronizovaného tantalového prášku, plně nahradilo dříve používané kyanoakrylátové lepidlo histoakryl) (obr. 7a–d). Arteriálním přístupem je femorální arterie. Zahraniční zdroje uvádí jako možnou cestu i arteria umbilicalis, na Novorozeneckém oddělení FN Motol se však nevyužívá. U hemodynamicky významných malformací s vysokým retrográdním průtokem aortou je nutné použít přístup z žilní strany, kdy se cestou vena femoralis zavádí mikrospirály přes žilní splavy do malformace proti toku krve [2, 5, 8, 9].

KOMPLEXNÍ PÉČE O NOVOROZENCE S VGAM

V péči o novorozence s VGAM je zásadní multioborová spolupráce, protože tito pacienti vyžadují komplexní přístup. O vitální funkce a vnitřní prostředí pečují neonatologové na jednotkách intenzivní a resuscitační péče. Dětští kardiologové řídí léčbu srdečního selhání, častá je nutná kombinovaná farmakologická léčba srdečního selhání a těžké plicní hypertenze. Neurochirurgové jsou zapojeni při rozvoji hydrocefalu a neurologové při léčbě křečí a epileptických stavů. V následné péči je také velmi důležitá fyzioterapie, ergoterapie a logopedie [2, 7, 9].

Ideální je kombinace prenatálního sledování a následné postnatální péče v jednom centru. Ve světě takových center není mnoho, v České republice jsou pacienti soustřeďováni do FN Motol. Bohužel velmi často se novorozenci do FN Motol dostanou až krátce před, nebo dokonce až po narození. Vzhledem k závažné prognóze je velmi důležité i přání a rozhodnutí rodičů, jakou péči si pro své dítě přejí.

Současná péče o novorozence s VGAM

VGAM je velmi raritní vrozená vada a na světě je pouze několik center, která o tyto pacienty pečují. Doposud neexistuje jednotné a jasné doporučení. V současné době se odborníci zabývají zlepšením strategie celkového přístupu a ideálním načasováním intervenční léčby s cílem zlepšit outcome pacientů. Ve francouzském Bicêtre Centre vzniklo Bicêtre skóre (tab. 2). Jedná se o skórovací systém, který hodnotí klinický stav pacienta a může pomoci v rozhodování o léčebném postupu, resp. načasování endovaskulární intervence. Bicêtre skóre hodnotí srdeční a mozkové funkce, respirační stav, jaterní a ledvinné funkce. Maximální počet je 21 bodů. Pacienti se skóre nad 12 bodů mohou být sledováni, léčeni farmakologicky a endovaskulární intervence by mohla být odložena až do kojeneckého věku. Pacienti se skóre 8−12 bodů jsou indikováni k akutní intervenci. U pacientů se skóre pod 8 bodů by měla být zvážena i možnost intervenční léčbu vůbec neindikovat.

Skóre je důležité a ověřené, avšak má i své limitace.

Je třeba mít na mysli, že klinický stav pacienta se může velmi zásadně a kdykoli změnit. Skóre se může výrazně snížit během několika hodin a pacient původně určený k odložené intervenci je náhle indikován k akutnímu řešení. Avšak existují také případy, ve kterých měli novorozenci skóre pod 8 bodů, podstoupili urgentní embolizaci a přežili [3, 4, 5, 11].

Mnoho studií se zabývá identifikací rizikových faktorů, které mohou být asociovány s klinickou závažností onemocnění v novorozeneckém období. Cílem a snahou je optimalizovat ideální načasování endovaskulárního výkonu. Například italská retrospektivní kohortová studie z Gaslini Children´s Hospital z období 2009−2022 obsahuje data 40 novorozenců s VGAM. Hodnotila prenatální i postnatální kardiologický nález (kardiotorakální poměr, stupeň trikuspidální regurgitace, posouzení průtoku krve přes aortální istmus, zhodnocení proudění v ductus venosus) a prenatální i postnatální nález na MRI CNS (rozměr VGAM, objem VGAM, přítomnost či absence ventrikulomegalie, maximální mediolaterální rozměr falcinního sinu, přítomnost arteriálních kolaterál, poškození mozku – ischemické či hemoragické infarkty, léze bílé hmoty mozkové, globální atrofie, komprese akveduktu). Z kardiologických parametrů byl jedině kardiotorakální index asociován s rozvojem těžkého srdečního selhání a úmrtím. Z MRI nálezů na CNS pouze přítomnost arteriálních kolaterál (pseudofeeders) a velký mediolaterální rozměr falcinního sinu (SS-MD, straight sinus mediolateral diameter) byly asociovány s těžkým srdečním selháním [2, 4, 11].

Obr. 5a, b, c, d. Sonografické vyšetření CNS, zobrazení v koronární (a, c) a sagitální (b, d) rovině, snímky bez (a, b) a s Dopplerovskými průtoky (c, d). Zobrazena cévní anomálie v úrovni Galenovy žíly s výrazným arterio-venózním zkratem, velikost malformace cca 2,5 x 1,9 cm, široká žilní drenáž přes sinus rectus a transverzální siny.

Obr. 6a, b, c. MRI CNS před intervenčním výkonem
Na snímcích je zobrazena objemná VGAM a široký falcinní sinus ústící do žilních lebních splavů.

Obr. 7a, b, c, d. Intervenční radiologický výkon, objemná VGAM a široký falcinní sinus a přívodné arterie v sagitální rovině
Na snímku (a) je zobrazení VGAM po nástřiku kontrastní látkou před zavedením mikrospirál. Na snímcích (b, c) je postupné zavádění mikrospirál (coilů) do VGAM, vedoucí k embolizaci malformace. V tomto případě byl využit venózní přístup cestou vena femoralis, vena jugularis a sinus rectus. Celkem bylo zavedeno 12 mikrospirál. Poté bylo ještě aplikováno lepidlo ONYX cestou arteria cerebri posterior. Snímek (d) je kontrolní zobrazení po embolizaci. Výsledkem bylo výrazné zpomalení průtoku krve malformací.

PROGNÓZA NOVOROZENCŮ S VGAM

V minulosti byla diagnóza VGAM spojena s téměř 100% mortalitou. Vzhledem k intervenčním endovaskulárním technikám a vysoce specializované péči na novorozeneckých intenzivních odděleních se i tato diagnóza stala léčitelným onemocněním. Přesto je stále spojena s vysokou mortalitou a neurovývojovou morbiditou u přeživších pacientů, kteří mají různý stupeň neurologického deficitu a častá je i nutná kombinovaná antiepileptická léčba. Přítomnost srdečního selhávání v novorozeneckém věku signalizuje nepříznivou prognózu [1, 5, 7, 9].

JAK POSTUPOVAT PŘI PODEZŘENÍ ČI POTVRZENÉ DIAGNÓZE VGAM V ČR?

Podezření na VGAM prenatálně

Při podezření na VGAM v prenatálním období je namístě co možná nejdříve odeslat těhotnou ženu na vyšší pracoviště k provedení expertního ultrazvukového vyšetření. Diagnózu potvrdí MRI plodu. Zásadní je také zhodnocení funkce srdce a eventuální stupeň srdečního selhání plodu fetální echokardiografií.

Velmi důležité je informovat rodiče o závažnosti a prognóze onemocnění, aby se mohli rozhodnout o dalším postupu.

Tab. 2. Bicêtre skóre

FiO₂ – frakce inspiračního kyslíku

Péče o děti diagnostikované po narození

Mnoho VGAM je odhaleno až postnatálně. Z našich dat vychází, že pouze 41 % pacientů v posledních 12 letech hospitalizovaných ve FN Motol se zde i plánovaně narodilo. Diagnóza by se měla brát v potaz vždy u novorozenců se známkami srdečního selhání nejasné etiologie. Malformace může být potvrzena jednoduchým a dobře dostupným sonografickým vyšetřením CNS. Poté je ideální kontaktovat Novorozenecké oddělení ve FN Motol a domluvit překlad pacienta. Zde následuje doplnění MRI CNS a kardiologické vyšetření. Zásadní je opět rozhovor s rodiči a zapojení týmu podpůrné péče. V případě, že se rodiče rozhodnou pro intervenční výkon, což je na našem pracovišti vždy, je kontaktován tým intervenčních radiologů a naplánuje se termín výkonu.

Před překladem do FN Motol je pravděpodobné, že novorozenec bude kardiopulmonálně stabilní a nebude nutná podpora životních funkcí. Někteří pacienti však mohou vyžadovat neinvazivní či invazivní ventilační podporu. Nutná je kontinuální monitorace pacienta před i během transportu, dále udržování vyrovnaného vnitřního prostředí a glykemie. V případě křečí je vhodné zajištění fenobarbitalem.

Jediným centrem komplexně pečujícím o novorozence s VGAM v ČR je FN Motol, kde jsou pacienti hospitalizováni na Jednotce intenzivní a resuscitační péče Novorozeneckého oddělení, odkud se koordinuje veškerá další péče. Ve FN Motol probíhá také intervenční výkon. Je zde zajištěna vysoce odborná kardiologická, neurologická a neurochirurgická péče a možnost zobrazovacích metod včetně magnetické rezonance či počítačové tomografie. V následné péči zde nechybí ani fyzioterapie, ergoterapie či logopedie. A v neposlední řadě je také možné zapojení týmu podpůrné a paliativní péče pro děti a jejich rodiny.

PACIENTI S VGAM HOSPITALIZOVANÍ VE FN MOTOL V LETECH 2011−2023

V průběhu 12 let bylo ve FN Motol hospitalizováno celkem 17 dětí s VGAM (tab. 3). Ve všech případech se jednalo o eutrofické, hraničně zralé či donošené novorozence, významně převažovali chlapci nad dívkami (13 chlapců a 4 dívky). U sedmi pacientů byla diagnóza stanovena již prenatálně a děti byly plánovaně porozeny v naší porodnici. V deseti případech byla diagnóza stanovena až postnatálně a děti k nám byly přivezeny až po narození, nejpozději do 6. dne života. Celkem devět dětí se narodilo císařským řezem z různých indikací, osm dětí se narodilo vaginálně a jedno pomocí vakuumextraktoru. Polovina dětí měla zcela bezproblémovou poporodní adaptaci, pouze u jednoho pacienta byla zahájena umělá plicní ventilace již na porodním sále pro 100% nároky na kyslík na distenzní podpoře.

U 16 pacientů byly malformace popsány jako objemné, vysokoprůtokové, s četnými přítoky (tedy choroidální typ). Pouze jeden pacient měl murální typ VGAM. Klinický stav dětí před katetrizačním výkonem byl rozličný. Některé děti byly stabilní a byly intubovány elektivně až před výkonem, jiné děti si vyžádaly ventilační i oběhovou podporu již krátce po narození.

Tab. 3. Novorozenci s VGAM hospitalizovaní ve FN Motol 2011−2023