Léčba juxtafacetární cysty bederní páteře dynamickou interspinózní stabilizací – kazuistika

Súhrn

Juxtafacetární cysta bederní páteře je příčinou lumbaga a kořenových obtíží v 1–10 % případů a o souvislosti jejich výskytu s nestabilitou segmentu se stále diskutuje. Nikdo z autorů dosud nereferoval o použití dynamické formy stabilizace, bez resekce cysty, při jejich léčbě. První referencí o tomto originálním postupu je právě prezentovaná kazuistika. Cílem sdělení také bylo poukázat na zcela novou filozofii v operaci juxtafacetární cysty, jejímž záměrem je primární ovlivnění stability segmentu pomocí miniinvazivně zavedeného interspinózního implantátu. Muž ve věku 56 let byl vyšetřen pro dlouhodobé lumbago a kořenový syndrom L5 vpravo. MR prokázala mírnou oboustrannou laterální stenózu v segmentu L3/4 s degenerativní olistézou L3 o 2–3 mm a 2 mm velkou juxtafacetární cystu v L4/5 vpravo. Po půl roce došlo k nárůstu cysty na velikost 7 × 5 × 13 mm a klinické obtíže se i přes intenzivní konzervativní terapii prohloubily. Následně bylo provedeno miniinvazivní perkutánní zavedení interspinózních implantátů In-Space (Synthes, USA) z laterálního přístupu do etáže L3/4 a L4/5. Pacient snesl výkon bez komplikací a udával okamžitou a úplnou úlevu od kořenových obtíží a výraznou redukci lumbaga, tento efekt přetrvává i deset měsíců po operaci. Kontrolní MR po devíti měsících prokázala resorpci juxtafacetární cysty v L4/5. Optimální léčba juxtafacetárních cyst není dosud stanovena. Tradiční resekce cysty odstraní pouze kompresi kořene, nikoliv příčinu vzniku juxtafacetární cysty, tedy degenerativní kloubní změny a nestabilitu. Interspinózní rozpěrka umožní dynamickou stabilizaci segmentu, sníží zatížení meziobratlových kloubů a tím umožní resorpci cysty a ústup klinických obtíží pacienta. Perkutánní miniinvazivní aplikace interspinózní rozpěrky In-Space je šetrnou metodou dynamické stabilizace s velmi dobrou tolerancí.

Klíčová slova:
bederní páteř – juxtafacetární cysta – bederní dynamická stabilizace

Úvod

Juxtafacetární cysta bederní páteře je příčinou lumbaga a kořenových obtíží v 1–10 % případů. O souvislosti jejího výskytu s nestabilitou segmentu se stále diskutuje. Z rozboru literatury je zjevné, že se autoři při operaci juxtafacetární cysty omezují na prostou exstirpaci cysty bez stabilizace, nebo doplňují fúzi segmentu [1–4]. Nikdo z autorů dosud nereferoval o použití dynamické formy stabilizace, bez resekce cysty. První referencí tohoto originálního postupu je právě prezentovaná kazuistika. Cílem sdělení bylo současně poukázat na zcela novou filozofii v operaci juxtafacetární cysty, jejímž záměrem je primární ovlivnění stability segmentu pomocí miniinvazivně zavedeného interspinózního implantátu.

Kazuistika

Muž ve věku 56 let byl po dobu několika let opakovaně léčen pro lumbago s vystřelováním bolesti po zevní straně pravého stehna a bérce. Užíval analgetika a v únoru 2008 byl odeslán k neurochirurgické konzultaci s vyšetřením posledních dvou etáží lumbosakrální (LS) páteře počítačovou tomografií (CT). Na CT se zobrazila jen mírná protruze disku v L4/5 a L5/S1 prostoru. Při klinickém vyšetření se prokázala hypestezie na zevní straně stehna vpravo bez poruch hybnosti dolních končetin, Lasegueův test byl pozitivní oboustranně až při dotažení. Pacient podstoupil rehabilitaci a v srpnu 2008 magnetickou rezonanci (MR) LS páteře. MR prokázala mírnou oboustrannou laterální stenózu v segmentu L3/4 s degenerativní olistézou L3 o 2–3 mm a 2 mm velkou juxtafacetární cystu v L4/5 vpravo. Pro nevýrazný nález byla indikována „periradikulární terapie“ (PRT) pod CT zaměřením na kořen L5 vpravo, s aplikací směsi 2 ml Diprophosu a 5 ml 0,5% Marcainu. Tento kořenový obstřik byl proveden celkem čtyřikrát, vždy v týdenním odstupu. PRT měla jen přechodný efekt a pacient pokračoval v rehabilitaci. V únoru 2009 kontrolní MR prokázala stacionární nález s výjimkou nárůstu juxtafacetární cysty v segmentu L4/5 vpravo, která již dosahovala velikosti 7 × 5 × 13 mm (obr. 1). Klidové a funkční skiagrafické vyšetření vyloučilo větší nestabilitu (translace nad 3 mm) a prokázalo mobilitu všech segmentů. Iritačně zánikový kořenový syndrom L5 vpravo se zvýraznil, současně pacient udával i klaudikace v pravé dolní končetině po 500 m chůze, ale klinickému obrazu stále dominovalo lumbago. Antalgický stoj a chůze byly v typickém mírném předklonu.

Vzhledem k úpornosti a progresi obtíží byla zvažována operace. Indikace k operaci byla vedena rozvahou, že primární degenerativní změny nastaly v nestabilní etáži L3/4 a výsledkem byla laterální stenóza, která segment L3/4 sice stabilizovala, ale současně mohla být zdrojem zvláště klaudikačních obtíží. Zřejmě z přetížení nižšího přilehlého segmentu L4/5 i zde nastaly spondylartrotické změny, navíc s vývojem intraspinální cysty vpravo. Expanze cysty se tak podílela na kořenovém syndromu L5 vpravo. Přímá operační revize a dekomprese obou sledovaných prostorů se autorovi nejevila jako adekvátní, navíc s rizikem destabilizace segmentů. Proto jsme se rozhodli pro dynamickou interspinózní stabilizaci v segmentu L3/4 a L4/5, bez operační revize kanálu páteřního. Pacient souhlasil a v březnu 2009 bylo provedeno miniinvazivní perkutánní zavedení interspinózních implantátů In-Space (Synthes, USA) z laterálního přístupu.

Operační postup

Pacient byl operován v celkové anestezii, v pronační poloze a po parenterálním podání profylaktické dávky antibiotika (­Zinacef 1,5 g). Interspinózní prostory L3/4 a L4/5 byly zaměřeny operačním rentgenovým C ramenem v bočné a předozadní projekci. Kožní incize délky 1 cm na pravém boku pacienta vycházela z tohoto zaměření. Pod skiagrafickou kontrolou v obou projekcích byl přes incizi, podkožím a přes pravý m. multifidus zaveden dilatátor a poté odpovídající implantační tubus do interspinózního prostoru L4/5, jen mírně dorzálně od intervertebrálních kloubů L4/5. Implantační kanál, tedy vzdálenost incize od interspinózního prostoru, dosáhl délky 15 cm. Speciálním aplikátorem byla tubusem vložena do prostoru mezi processus spinosi i vlastní rozpěrka In-Space. Po zajištění pozice implantátu rozvinutím čtyř kovových křidélek byl aplikátor i s tubusem odstraněn a In-Space zůstal v pozici. Autor zvolil nejmenší velikost implantátu o průměru 8 mm. Obdobným postupem a ze stejné kožní incize byl zaveden In-Space velikosti 8 mm interspinózně i do segmentu L3/4, následoval uzávěr operační rány jedním kožním stehem. Operační čas nepřesáhl 15 min a krevní ztráty nebyly žádné.

Pooperační péče

Pacient snesl výkon bez komplikací a udával okamžitou a úplnou úlevu od kořenových obtíží. Druhý den byl vertikalizován, posazoval se, chodil, zahájil rehabilitaci a odpoledne byl propuštěn domů. Pozitivní efekt přetrvával i při klinické kontrole po třech měsících, hodnotu VAS (­visual analogue scale) pro bolest v dolních končetinách udával 0 v klidu i po zátěži, VAS pro lumbago 5, měl ještě mírné bolesti v levém boku a kyčli. Po této kontrole nastoupil zpět do svého původního fyzicky náročného zaměstnání. MR LS páteře provedená devět měsíců po operaci odhalila resorpci juxtafacetární cysty v segmentu L4/5 (obr. 2) a tomuto nálezu odpovídal nadále příznivý klinický stav. Klidové a funkční skiagrafické vyšetření prokázalo stálou, korektní pozici implantátů a zachování mobility při úplném omezení extenze obou segmentů.

Hodnoty ODI (Oswestry disability index), VAS pro kořenové bolesti, VAS pro lumbago, segmentální úhel L3/4 a L4/5, sagitální profil LS páteře a ROM (range of motion) v L3/4 a L4/5 před ­operací a 10 měsíců po operaci jsou uvedeny v tab. 1.

Diskuze

Mnoho autorů referujících o problematice juxtafacetárních cyst se zmiňuje o roli instability při formaci této cysty [1–4]. Howington et al uvádějí nestabilitu a opakovaná mikrotraumata dokonce jako hlavní faktor vzniku cysty [2]. Proto někteří autoři zdůrazňují nutnost co nejmenší invaze do páteře při chirurgickém odstranění cysty k prevenci zhoršení nestability operované etáže [5].

Souvislost nestability segmentu se vznikem cysty je zřejmá z několika indicií.

K rozvoji cysty dochází nejčastěji v nejmobilnějším segmentu L4/5. Lyons et al, kteří prezentovali dosud největší soubor 194 pacientů s cystou, tuto skutečnost zdůraznili [3]. Métellus et al při rozboru literatury shledali výskyt cyst v etáži L4/5 v 62 % případů [4]. Navíc je cysta ve 43–48 % provázena degenerativní spondylolistézou, která již je projevem zjevné nestability [1,4,5]. Souvislost cysty s mobilitou segmentu je zřejmá i z posledního návrhu jednotné terminologie pro tyto cystické formace „cystic formations of mobile spine“ (CYFMOS) [6]. Po chirurgické resekci cysty nastávají u části operovaných recidivy obtíží a recidivy cyst a důvodem je trvání příčiny jejich vzniku. Recidivě cysty zabrání spolehlivě stabilizace fúzí segmentu [7].

Souvislost vzniku cysty s degenerativním postižením intervertebrálních kloubů je očividná. Histologické vyšetření cyst prokazuje příčinnou souvislost degenerace kloubní s formací synoviální cysty [8]. Výskyt juxtafacetárních cyst provází spondylartróza ve 40–100 % případů [1,4].

Juxtafacetární cysta se na MR zobrazí jako zřetelně ohraničená expanze s hladkou stěnou, lokalizována je extradurálně a v přímé souvislosti s kloubní štěrbinou. Obvykle je cysta v T1 hyposignální a v T2 hypersignální ve srovnání s likvorem, i když intenzita může kolísat s ohledem na obsah proteinů v cystě [4,7]. Součástí cysty může být plyn, kalcifikace a hematom. MR je metodou volby v diagnostice cyst, má 90% senzitivitu ve srovnání se 70% senzitivitou CT vyšetření [1,3].

Optimální léčba juxtafacetárních cyst není dosud stanovena. V jednom případě byla uvedena dokonce spontánní resorpce cysty, ale ověření proběhlo jen na základě CT vyšetření [9]. Konzervativní forma léčby je klid na lůžku, medikace analgetik a anti­revmatik, fyzioterapie, korzetoterapie, transkutánní elektrostimulace, epidurální nebo intraartikulární injekce steroidů a aspirace cysty. Konzervativní terapie ale nebývá většinou dostatečně účinná a efekt zajistí až chirurgické odstranění cysty [5].

Operace by měla být provedena co nejdříve, než dojde k rozvoji neurologického deficitu [1,7,10]. O chirurgické technice exstirpace cysty se nadále diskutuje a záleží na velikosti cysty, její adherenci k durálnímu vaku a přítomnosti dalších patologií. Métellus et al doporučují u menších cyst o velikosti do 8 mm mediální facetektomii, foraminotomii a parciální hemilaminektomii. U větších cyst nad 8 mm kompletní hemilaminektomii, protože tyto cysty často adherují k duře [4]. Nevýhodou resekce cysty je možnost komplikací, zvláště vzniku likvorové píštěle, která je pravděpodobnější než u operací hernie disku, neboť cysta většinou adheruje k durálnímu vaku.

Resekce cysty odstraní pouze kompresi kořene, nikoliv příčinu vzniku ­juxtafacetární cysty, tedy degenerativní kloubní změny a nestabilitu. Stabilita segmentu se může operací cysty naopak zhoršit a řešením pak bývá fúze. Vzhledem k tomu, že se jedná o onemocnění, kde dominuje patologické postižení meziobratlových kloubů a z nich také cysta vychází, zdá se logické, že operační stabilizací zejména zadních páteřních struktur docílíme zlepšení klinického stavu. Právě interspinózní implantát odlehčení zátěže kloubků umožní tím, že brání extenzi [11]. Z uvedeného vyplývá, že snížení mobility i zatížení segmentu může pozitivně ovlivnit i vývoj cysty. Zvláště pak, pokud je stabilizace provedena miniinvazivně, bez destrukce jakékoliv struktury páteře nebo paravertebrálních svalů. Takovou metodou je perkutánní zavedení In-Space do interspinózního prostoru. In-Space je vyroben z PEEKu (poly-ether-ether-keton), je válcovitého tvaru průměru 8–16 mm a délky 20 mm, po stranách opatřen čtyřmi vysunovatelnými titanovými křídly k trvalému zajištění pozice (obr. 3). Na MR nezpůsobuje žádné artefakty.

Histologické vyšetření povahy cysty pozbylo významu. Vzhledem ke klinické prezentaci, léčbě i konečnému výsledku není podstatné, zda se jedná o synoviální cystu nebo ganglion. Velmi pravděpodobně se jedná jen o rozdílné konečné body stejného degenerativního procesu [1].

Závěr

Mobilita segmentu a spondylartróza jsou hlavními etiologickými faktory vzniku juxta­facetární cysty. Dynamická interspinózní stabilizace segmentu sníží zatížení meziobratlových kloubů a tím umožní resorpci cysty a ústup klinických obtíží pacienta.

Perkutánní miniinvazivní aplikace interspinózní rozpěrky In-Space je šetrná metoda dynamické stabilizace a je velmi dobře tolerována.

MUDr. Lumír Hrabálek, Ph.D.
Neurochirurgická klinika LF UP a FN Olomouc
I. P. Pavlova 6
775 20 Olomouc
e-mail: lumir.hrabalek@seznam.cz

Přijato k recenzi: 26. 1. 2010
Přijato do tisku: 10. 3. 2010