Srovnání přínosu lumbálního infuzního testu a lumbální drenáže v indikaci léčby hydrocefalu

Súhrn

Autoři prezentují výsledky prospektivní studie srovnávající přínos lumbálního infuzního testu a zevní lumbální drenáže při indikaci léčby normotenzního hydrocefalu. Během 24 měsíců bylo vyšetřeno 60 nemocných ve věku 29–83 let (průměr 66,5 roku). Dominujícím příznakem byla porucha chůze – 53 nemocných, poruchy paměti byly zaznamenány u 44 nemocných a sfinkterové poruchy u 36 nemocných – kompletně vyjádřená trias byla u 28 nemocných. Všem nemocným byl proveden lumbální infuzní test, výsledek výtokový odpor 12 ­mmHg/­ml/­min a více byl považován za poruchu resorpce. Bezprostředně po LIT byla zavedena zevní lumbální drenáž, efekt derivace likvoru byl hodnocen po 120 hodinách. LIT byl hodnocen jako pozitivní u 23 nemocných – u 19 z nich došlo ke zlepšení stavu po zevní lumbální drenáži, u 4 nebylo zaznamenáno žádné zlepšení, ve skupině s negativním výsledkem lumbálního infuzního testu bylo zaznamenáno zlepšení u 12 z 37 nemocných. Lumbální infuzní test je jednoduchá a přínosná metoda predikce přínosu zkratové operace u nemocných s podezřením na normotenzní hydrocefalus. Vzhledem k nižší citlivosti je u negativních nebo hraničních výsledků vhodné vyšetřovací algoritmus doplnit o zevní lumbální drenáž.

Klíčová slova:
normotenzní hydrocefalus – zevní lumbální drenáž – lumbální infuzní test

Práce podpořena grantem IGA MZ ČR NR 9436-3.

Úvod

Normotenzní hydrocefalus jako triáda klinických symptomů – poruchy chůze, paměti a inkontinence – byl poprvé popsán Hakimem a Adamsem v roce 1965 [1,2]. Velice často bývá tento stav zaměněn za jiný typ demence, zejména pak u nemocných ve vyšším věku. Na rozdíl od jiných typů demencí jsou však příznaky u komunikujícího hydrocefalu potenciálně reverzibilní. Chirurgický zákrok zajišťující drenáž nadbytečného mozkomíšního moku do peritoneální dutiny může vést k částečné nebo úplné úpravě zdravotního stavu nemocného s jeho návratem do premorbidního sociálního a zdravotního stavu.

K úvaze o provedení zkratové operace u pacientů s klinicky vyjádřenou symptomatologií je nález rozšíření komorového systému na grafickém vyšetření mozku (CT a MR). Tyto techniky jsou vhodné k záchytu hydrocefalu, nevypovídají však o případné příčině poruchy pasáže likvoru ani o resorpční kapacitě nervového systému. Finanční náročnost zkratové operace a nezbytnost doživotního sledování nemocného po operaci ve specializovaných centrech nutně vyžaduje vysokou pozitivní prediktivní hodnotu předoperačních testů [3,4]. Cílem práce je posoudit přínos dvou vyšetřovacích metod – lumbálního infuzního testu (LIT) a zevní lumbální drenáže (LD) a jejich postavení při indikaci zkratové operace.

Materiál a metodika

V průběhu 24 měsíců bylo vyšetřeno 60 nemocných s podezřením na normotenzní hydrocefalus. Jednalo se o 36 mužů a 24 žen ve věku 29–83 let (průměr 66,5 roku). Klinické příznaky vedoucí k vyšetření byly poruchy chůze u 53 nemocných, poruchy paměti u 44 nemocných a sfinkterové poruchy u 36 nemocných. Kompletně vyjádřenou trias normotenzního hydrocefalu (NPH z „normal ­pressure hydrocephalus“) jsme zaznamenali u 28 nemocných. Všichni nemocní podstoupili grafické vyšetření mozku – výpočetní tomografií (CT) nebo magnetickou rezonancí (MR), vyšetření chůze a neuropsychologické vyšetření. Vyšetření chůze bylo prováděno pomocí videonahrávky – hodnotil se počet kroků na desetimetrovém úseku (průměr ze dvou měření), rychlost chůze a otáčení o 360 stupňů v obou směrech. Poruchy paměti, pozornosti a učení byly hodnoceny neuropsychologem sestavenou baterií testů obsahující subtest Orientace z Wechsler memory scale III, Paměťový test učení – pokusy I–V a vybavení po interferenci, kreslení Rey-Osterriethovy figury – kopie a reprodukci po 3 minutách, Beckovu sebeposuzovací škálu depresivity, Test verbální fluence a Trail making test.

Vyšetření resorpční kapacity mozkomíšního moku bylo provedeno kombinací lumbálního infuzního testu a zevní lumbální drenáže. Nejprve nemocní podstoupili lumbální infuzní test – tzv. modifikovaný Katzmannův test – v mírné analgo­sedaci midazolamem v poloze na boku v klidné místnosti byla provedena lumbální punkce a jehla byla napojena na systém zajišťující kontinuální měření tlaku a infuzi roztoku. Samotný test byl prováděn infuzí Ringerova roztoku ohřátého na tělesnou teplotu rychlostí 1,5 ­ml/­min do dosažení tzv. steady state, kdy byl tlak v mokovém systému při infuzi konstantní. Z rozdílu konečného a iniciálního tlaku byla vypočtena hodnota výtokového odporu Rout (resistance to outflow v anglosaské literatuře) podle vzorce R_out = P_max – P – P_s/1,5 kde P_max je finální hodnota tlaku, P iniciální hodnota a P_s je odpor systému měřený při průtoku tekutiny naprázdno celým systémem. Výsledek je krácen hodnotou 1,5; protože je použito infuze 1,5 ml/min. Hodnota Rout nad 12 mm Hg/ml/min byla považována za pozitivní pro poruchu vstřebávání mozko­míšního moku.

Po ukončení LIT byl stejnou jehlou zaveden katétr zevní lumbální drenáže a napojen na uzavřený drenážní systém. Přepad systému byl nastaven na 0–5 cm nad úrovní zevního zvukovodu (dle tolerance nemocným) a objem odváděného moku nebyl omezen. Zevní lumbální drenáž byla ponechána po dobu 120 hodin, následně byla zrušena a bylo opakováno vyšetření chůze a zhodnocen celkový stav vigility v porovnání se stavem před drenáží.

Všem nemocným s pozitivní odpovědí na zevní lumbální drenáž, danou zlepšením o alespoň 15 % v průměrném počtu kroků nutných k překonání vzdálenosti 10 m a otočky o 360 stupňů, byla navržena a posléze provedena zkratová operace – ventrikuloperitoneální shunt s použitím systému OSV II Smart valve (Integra Neurosciences^®). Do 48 hod po operaci bylo provedeno kontrolní CT pro ověření polohy ventrikulárního konce zkratu. Nemocní byli po propuštění ambulantně kontrolováni v intervalu 1, 3, 6 a 12 měsíců po operaci.

Výsledky

Výsledek lumbálního infuzního testu svědčící pro poruchu vstřebávání byl u 23 ze 60 vyšetřovaných, u 19 z nich vedlo pou­žití LD ke zlepšení stavu – těm byla posléze nabídnuta a provedena zkratová operace. Ve skupině 37 vyšetřovaných s negativním výsledkem LIT byla u 12 zaznamenána pozitivní odpověď na zevní lumbální drenáž, tito nemocní rovněž podstoupili operační výkon. Celkem tak bylo operováno 31 nemocných, zbývající nemocní byli pouze neurologicky sledováni, u čtyř z nich s hraničním nálezem na LIT byl s odstupem proveden opakovaný test – u všech s negativním výsledkem. V době hodnocení souboru byl jeden nemocný přijat k revizi pro malfunkci zkratu, z celkového hodnocení byl vyřazen a hodnotíme tak 30 nemocných. S odstupem minimálně 12 měsíců po operaci byl stav hodnocen jako stejný u osmi nemocných, u žádného nedošlo ke zhoršení. Zlepšení alespoň v jednom parametru bylo zaznamenáno u 22 nemocných – ve všech případech šlo o zlepšení chůze. Neuropsychologické vyšetření před operací i po ní bylo možno provést u osmi nemocných – věkový průměr 63,9 let, čtyři ženy a čtyři muži, VŠ vzdělání mají tři, SŠ jeden a vyučeni byli čtyři. Pouze nejmladší žena pracovala, ostatní byli v dlouhodobé pracovní neschopnosti, invalidním nebo starobním důchodu. U dvou pacientů došlo k výraznému zlepšení, u dvou pacientů byl naznačen trend ke zvýšení výkonnosti alespoň v některých subtestech, u dalších čtyř zůstaly výsledky na stejné úrovni. Čtyři nemocní uváděli částečnou úpravu sfinkterové poruchy.

Přínos operace ve vztahu k výsledkům LIT a LD shrnuje tab. 1 – pozitivní efekt operace byl u 15 z 18 nemocných (83,3 %) s pozitivním výsledkem LIT i LD. Ve skupině negativní LIT a pozitivní LD byla operace hodnocena jako přínosná u 7 z 12 nemocných (58,3 %).

Při použití zevní lumbální drenáže u 60 nemocných jsme zaznamenali 2krát kořenové dráždění katétrem, 4krát bylo nutno opakovat zavedení katétru po jeho neplánované extrakci, zánětlivá formule moku byla nalezena u sedmi nemocných, jen jednou ve spojení s meningeálním drážděním vyžadujícím antibiotickou léčbu, u ostatních bez klinického korelátu a bez potřeby léčby.

Diskuze

Hydrocefalem rozumíme „nadměrné nahromadění mozkomíšního moku v nitrolebním prostoru při poruše jeho tvorby, průtoku nebo vstřebávání“. Patofyziologické mechanizmy jsou velmi rozmanité, a proto je výskyt hydrocefalu hodnocen jako patologický stav a ne jako specifické onemocnění a etiopatogenetická jednotka. Během historie bylo navrženo mnoho klasifikačních schémat, pro potřeby klinické praxe a volbu terapeutické metody se hodí dělení podle hydrodynamiky [5,6]. Podle tohoto schématu existují dvě skupiny – akutní a chronický hydrocefalus. Akutní hydrocefalus je způsoben náhlou obstrukcí pasáže mozkomíšního moku, vyvolává příznaky intra­kraniální hypertenze, nástup příznaků je rychlý a progresivní. Zde je indikace k operaci poměrně jednoznačná. Naproti tomu je nástup příznaků chronického hydrocefalu plíživý: dochází k pomalé ztrátě kognitivních schopností, poruše chůze a inkontinenci – triádě typické pro normotenzní hydrocefalus.

Incidence NPH se pohybuje kolem 5,5 na 100 000 obyvatel s prevalencí 21,9 na 100 000 s výraznou závislostí na věku [7] – od 3,3 v šesté dekádě po 181,7 na 100 000 v dekádě osmé. V našem souboru vyšetřovaných bylo věkové rozpětí od 29 do 83 let s maximem v sedmé dekádě.

Nejčastějším klinickým příznakem jsou poruchy chůze – ta je popisována jako „apraktická“, „magnetická“, „brady­kinetická“, o široké bázi, bývá přirovnávána k chůzi parkinsoniků [8,9]. Přednostní postižení dolních končetin bývá vysvětlováno uspořádáním motorických drah, kdy dráhy pro dolní končetiny jsou situovány blízko dilatovaného komorového systému, zatímco axony inervující horní končetiny jsou uloženy laterálně. Porucha chůze je příznak natolik dominující, že někteří autoři ji považují za „conditio sine qua non“. S lepší diagnostikou bývá porucha vstřebávání často odhalena dříve, než dojde ke klinicky patrnému vyjádření poruchy, ta bývá často jen negativně vnímána pacienty jako určitá nejistota a omezení při chůzi. V našem souboru byla porucha chůze zaznamenána u 53 ze 60 nemocných, zbytek na cílený dotaz připouštěl drobnou nejistotu při chůzi, indikací k vyšetření byl jiný symptom klinické trias spolu s typickým nálezem ventrikulomegalie. Pouze u jednoho z těchto sedmi nemocných byla prokázána porucha vstřebávání, po zkratové operaci došlo k úpravě inkontinence a zlepšení kognitivních funkcí.

Kognitivní poruchy u nemocných s NPH připomínají subkortikální demenci včetně zpomaleného psychomotorického tempa, poruch pozornosti, apatie a zhoršené výbavnosti. Za místo postižení je označován frontostriatální systém, některé prameny poukazují na poškození subkortikálních struktur, zejména projekčních drah ležících v těsné blízkosti komorového systému [10–12].

V našem souboru jsme kognitivní poruchy zaznamenali u 44 ze 60 nemocných (73,3 %). K vyšetřování kognitivního stavu jsme používali pro tento účel sestavenou baterii neuropsychologických testů, ověřenou na pilotním souboru nemocných s hydrocefalem různé etiologie včetně posthemoragických a pooperačních stavů. Vzhledem k výrazným změnám u pokročilých stavů bylo možno provést validní vyšetření jen u malé části pacientů – ve skupině 30 nemocných indikovaných k operaci podstoupilo komplexní testování osm pacientů. Porovnávány byly vstupní předoperační protokoly a dále protokoly s odstupem více než jednoho roku od operace. Výsledky jsou i u malého souboru v celkovém souhrnu ve shodě s předpokládaným pozitivním vlivem zkratové operace na kognitivní funkce [11]. Pozitivním vlivem rozumíme nejen statisticky významné zlepšení výsledků, ale i stabilizaci poklesu kognitivní výkonnosti.

Tyto výsledky korespondují s výsledky tzv. Dutch study [13–15]. Zahrnuje 101 pacientů, kteří podstoupili předoperační a do půl roku pooperační neuropsychologické vyšetření. Autoři sestavili tzv. škálu demence ze čtyř psychologických zkoušek: Digit span forward and backward (opakování čísel), 10 word test, Trail making test a Finger tapping test. Výsledky všech čtyř testů jsou shrnuty do jednoho číselného výsledku, jehož hodnota se může pohybovat od 0 do 40 bodů – čím nižší skóre, tím lepší výsledek. Posun výkonů byl zaznamenán také v procentech. Autoři Dutch study udávají zlepšení měřených kognitivních funkcí po operačním výkonu o 18,9 % oproti předoperačnímu stavu – toto číslo zahrnuje vyhodnocení celé baterie. V České republice existuje jediná uzavřená studie na téma neuropsychologie u normotenzního hydro­cefalu [16]. K hodnocení kognitivních změn zde byla lékaři vytvořena pětistupňová škála. Často je v praxi využíván Mini mental state examination, většinou je úroveň kognitivních funkcí hodnocena orientačně na základě subjektivní výpovědi pacienta a posouzení lékařem [17,18].

Nejhůře hodnotitelným symptomem NPH triády jsou sfinkterové poruchy. V časných stadiích choroby nemusí jít o pravou inkontinenci, pouze o zvýšenou frekvenci a urgenci močení. S postupujícím onemocněním může včasnému dosažení toa­lety bránit i omezení vyplývající z motorické apraxie. Situace je komplikována častými komorbiditami, jako jsou benigní hyperplazie prostaty u můžů, gynekologická onemocnění a recidivující močové infekce u žen. Některé urodynamické studie poukazují na hyperaktivitu močového měchýře u nemocných s NPH, jejich použití v rutinní diagnostice dosud nebylo referováno. V našem souboru jsme zaznamenali sfinkterovou poruchu u 36 z 60 nemocných (60 %). V hodnocení sfinkterových poruch a změn po terapii jsme užívali anamnestických dat a hodnocení nemocným a příbuznými, do budoucna plánujeme užívat Incontinence score [7].

Nemocní jsou doporučováni k vyšetření na základě klinické symptomatologie a morfologického nálezu na CT nebo MR. To má za úkol vyloučit jinou strukturální lézi a posoudit velikost a tvar komorového systému. V případě MR vyšetření lze z přítomnosti flow-void fenoménu v T2 váženém obraze usuzovat na zvýšené proudění mozkomíšního moku v oblasti III. komor a mokovodu, což je dle některých pramenů známkou svědčící pro NPH [19,20]. Je třeba zdůraznit, že úroveň dilatace komorového systému nijak nekoresponduje s tíží klinické symptomatologie – opakovaně jsme se setkali s výraznou klinikou při malé dilataci a naopak výrazná dilatace může být projevem atrofie mozku bez šance na úpravu po zkratové operaci – té by proto vždy měl předcházet test resorpční kapacity likvorového systému [21]. Mezi nejčastěji používané patří tzv. tap test, bolus injekční test dle Marmaroua, lumbální infuzní test a lumbální drenáž.

V naší studii jsme použili kombinaci lumbálního infuzního testu a zevní lumbální drenáže navazující na provedený test. Na základě LIT jsme prokázali poruchu resorpce u 23 nemocných – u čtyř z nich nedošlo ke zlepšení stavu po zevní lumbální drenáži, proto nebyli k operaci indikováni, 19 nemocných operaci podstoupilo (jeden nemocný vyřazen vzhledem k revizi pro malfunkci zkratu v době hodnocení souboru). Pokud bychom pou­žili LIT jako jedinou metodu, operaci bychom indikovali u 23 nemocných – s ohledem na výsledek LD u čtyř pravděpodobně zbytečně, u dalších tří byla operace nepřínosná, i přes pozitivní výsledek obou metodik – LIT by byl tak falešně pozitivní u 7 z 23 nemocných. Tyto výsledky odpovídají literárním – Malm et al nalezli shodu mezi pozitivním výsledkem LIT a odpovědí na zkratovou operaci u 15 z 26 nemocných (senzitivita 58 %). Takeushi et al udávají senzitivitu 100 %, Boon et al 46 % [13–15,22].

Výsledky zevní lumbální drenáže nasvědčovaly resorpční poruše u 12 nemocných s negativním lumbálním infuzním testem, tito nemocní rovněž podstoupili operaci, kterou jsme s odstupem hodnotili jako přínosnou u sedmi z nich. Lumbální infuzní test tak byl falešně negativní u 7 z 12 nemocných (58,3 %), naměřená Rout se u těchto nemocných pohybovala mezi 5,0–11,3 mmHg/ml/min. Dobré výsledky zevní lumbální drenáže odpovídají literárním údajům – senzitivita je udávána 50–100 %, specifita se pohybuje od 60 do 100 % [13–15,22].

Lumbální infuzní test je technicky nenáročný a snadno proveditelný během krátké hospitalizace, jeho výsledek však může být zkreslen při vícenásobné perforaci durálního vaku, nedostatečnou spoluprací a neklidem pacienta. Pokud probíhá jako jediné vyšetření, jsou používany lumbální jehly poměrně tenké a představují odpor v systému, se kterým je třeba při interpretaci výsledků počítat [22–24].

Zavedení zevní lumbální drenáže vyžaduje použití jehly většího průměru, pro větší komfort pacienta jsme při zavádění použili mírnou analgosedaci midazolamem – to se ukázalo být výhodou i během lumbálního infuzního testu – pacienti dobře spolupracovali a test nebyl zatížen neklidem a pohybovými artefakty, větší průměr jehly se pak projevil v minimalizaci odporu celého systému [25–29].

Procento infekčních komplikací při použití zevní lumbální drenáže bylo poměrně nízké i přesto, že po celou dobu lumbální drenáže nebylo používáno antibiotické profylaxe – zánětlivá formule moku byla nalezena u sedmi nemocných, jen jednou ve spojení s meningeálním drážděním vyžadujícím antibiotickou léčbu. Změny složení mozkomíšního moku jsou často pozorovány i po malých zásazích do mokových cest – lymfocytární pleocytóza se vyskytuje i po neuroendoskopických výkonech po rozsáhlé irigaci komorového systému a neodráží infekční komplikaci [30].

Závěr

Lumbální infuzní test je jednoduchá a přínosná metoda predikce přínosu zkratové operace u nemocných s podezřením na normotenzní hydrocefalus. Vzhledem k nižší citlivosti je alespoň u negativních nebo hraničních výsledků vhodné vyšetřovací algoritmus doplnit o zevní lumbální drenáž, která dokáže dále identifikovat ty nemocné, kteří mohou ze zkratové operace profitovat.

MUDr. Milan Mohapl, Ph.D.
Neurochirurgická klinika
1. LF UK a IPVZ, ÚVN Praha
U vojenské nemocnice 1 200
169 02 Praha
e-mail: milan.mohapl@gmail.com

Přijato k recenzi: 8. 4. 2010
Přijato do tisku: 24. 6. 2010