Parkinsonova nemoc s fenotypem progresivní supranukleární paralýzy – kazuistika

Súhrn

Dosud platná diagnostická kritéria pro Parkinsonovu nemoc a progresivní supranukleární paralýzu (PSP) jsou považována za poměrně spolehlivý nástroj vzájemného klinického rozlišení obou neurodegenerativních onemocnění. Ani jedna kritéria nepřipouštějí možnost takové manifestace Parkinsonovy nemoci, která by kopírovala klinický genotyp PSP. Budeme dokumentovat případ pacienta, muže, u kterého se první příznaky parkinsonizmu objevily v 56 letech. Během následujících tří let se vyvinul klinický obraz parkinsonského syndromu bez třesu, s typickou demencí, okohybnou poruchou charakteru poruchy konjugovaného pohledu vzhůru, apraxií otevření víček a apraxií chůze. U pacienta se v průběhu progrese nemoci objevily také náhlé pády a typické Lhermittovy frontální příznaky, utilizace a imitace. Odpověď na léčbu L-DOPA poměrně rychle vymizela. Paraklinická vyšetření (MR mozku, elektrofyziologie) taktéž nasvědčovala pro diagnózu PSP. Po zhruba čtyřech letech průběhu nemoci pacient zemřel na interkurentní onemocnění. Patologické a histopatologické vyšetření a zhodnocení jeho výsledků dvěma nezávislými patology prokázalo a potvrdilo změny zcela typické pro Parkinsonovu nemoc. Případ nepochybně nastoluje otázku vzájemného průniku fenotypů různých forem neurodegenerativního onemocnění s parkinsonským syndromem jako dominantním příznakem.

Klíčová slova:
Parkinsonova nemoc – progresivní supranukleární paralýza – Lewyho tělíska – synukleinopatie

Úvod

V poslední době dochází k zásadním změnám v taxonomii parkinsonských syndromů působených neurodegenerativními onemocněními, zjevně v souvislosti se zlepšujícím se poznáním klinickopatologických korelací těchto chorob. Poměrně nedávná představa, že charakteristický klinický fenotyp je způsoben specifickým patologickým procesem a vice versa, bere postupně zasvé. Nedávno publikované studie přinesly důkazy, že neurodegenerativní onemocnění z okruhu atypických parkinsonských syndromů jsou klinicky natolik variabilní, že mohou úspěšně maskovat charakter patologického substrátu [1]. Ve většině případů šlo o „atypické“ manifestace atypického parkinsonského syndromu nebo Parkinsonovy nemoci (PN). Sami jsme recentně měli možnost pozorovat „typickou“ manifestaci progresivní supranukleární paralýzy (PSP), která se při autoptickém vyšetření ukázala být „typickou“ Parkinsonovou nemocí.

Progresivní supranukleární paralýza je jedním z atypických parkinsonských syndromů, charakterizovaný bradykinézou, rigiditou, absencí klidového třesu, náhlými pády, typickou poruchou konjugovaného pohybu (upward gaze palsy), apraxií otevření víček, progredujícím kognitivním deficitem a frontální symptomatologií zahrnující apraxii chůze, imitačním a utilizačním chováním. Korelátem při MR zobrazení mozku je ve většině případů atrofie tegmenta mesencefala vytvářející v sagitálních řezech obraz stojícího tučňáka tzv. standing penguin silhouette sign a v transverzálních řezech obraz svlačce tzv. morning glory sign [2]. Z patologického hlediska je PSP tzv. tauopatie. Poprvé byla nemoc klinicky popsána Steelem a Richardsonem et al v roce 1963 a patologicky Olszewskim et al v roce 1964 [3,4].

Kazuistika

Anamnéza a klinický průběh

Pacient byl muž ve věku 59 let, s negativní osobní i rodinnou anamnézou. První projevy parkinsonského syndromu se objevily v 56 letech. Jednalo se o celkové zpomalení hybnosti a zhoršující se neobratnost při provádění drobných pohybů. V průběhu dalšího půl roku se rozvinul klidový třes horních končetin, nejprve levé horní končetiny (LHK), velmi rychle se rozšířil i na pravou horní končetinu, přičemž stále byla zachována asymetrie postižení s těžším nálezem na LHK. Během následujících šesti měsíců tento třes však zcela vymizel. V dalším průběhu onemocnění postupně progredovalo, bradykinéza a rigidita se stávaly stále více zřetelnými. V průběhu dalšího roku se rozvinula typická paréza vertikálního pohledu směrem nahoru a současně se objevily náhlé, neočekávané pády.

V té době byl pacient hospitalizován na Neurologické klinice LF UP a FN Olomouc, kde podstoupil vyšetření podle protokolu vytvořeného za účelem podrobné diagnostiky pacientů se suspektním neurodegenerativním onemocněním. Základní laboratorní skríning a likvorologické vyšetření byly v normě. Na MR mozku byla popsána počínající atrofie mozku a drobné postischemické změny periventrikulárně oboustranně, spolu s oploštěním dorza mezencefala a napřímením kurvatury mozkového kmene (tzv. hummingbird sign nebo standing penguin silhouette, obr. 1). Ultrazvukové vyšetření mozkových tepen bylo s normálním nálezem, substantia nigra nebyla popsána. Podrobným neuropsychologickým vyšetřením byla zjištěna spíše lehká demence s dominujícím dysexekutivním syndromem, MMSE 24 bodů. Logopedické vyšetření odhalilo amnestickou afázii. Elektromyografické vyšetření (kondukční studie, jehlová EMG análního sfinkteru) a vyšetření multimodálních evokovaných potenciálů byly s normálními nálezy. Při apomorfinovém testu došlo pouze k nepatrnému zlepšení stavu, UPDRS III bylo 27/23 bodů. Jako součást protokolu byla zhotovena i podrobná videodokumentace.

Po zhruba čtyřech letech průběhu onemocnění klinický obraz zahrnoval bradykinezi, rigiditu, parézu konjugovaného pohledu směrem vzhůru, apraxii otevření očních víček, poruchu iniciace chůze, apraxii chůze, dysartrii, demenci s dominujícím dysexekutivním syndromem, posturální instabilitu, utilizační a imitační chování a typický „applauding sign“. Odpověď na terapii L-DOPA byla již minimální. Na základě tohoto zcela typického obrazu byla stanovena klinická diagnóza progresivní supranukleární paralýzy neboli Steele-Richardson-Olszewskiho nemoci.

V dalším – již krátkém – průběhu onemocnění docházelo k progresivnímu horšení všech symptomů, nejnápadnější byla progrese demence. Dysartrie se rozvinula prakticky v anartrii. Pády byly stále četnější, pacient postupně nebyl schopen samostatného stoje a chůze. Z autonomních potíží se rozvinula inkontinence, hypersalivace a paroxysmální tachykardie doprovázená dušností. Po pěti letech průběhu onemocnění pacient onemocněl závažnou bronchopneu­monií, pro tuto diagnózu byl hospitalizován a i přes intenzivní antibiotickou a podpůrnou terapii během hospitalizace zemřel.

Patologický nález

Za účelem vyloučení tau patologie byla hodnocena bazální ganglia, dále substantia nigra, pontinní a mezencefalické tegmentum, frontotemporální a limbický kortex. Bylo provedeno makroskopické zhodnocení uvedených struktur, konvenční mikroskopie, impregnace solemi stříbra jako histochemická metoda k detekci specifických inkluzí, imunohistochemické vyšetření monoklonální protilátkou proti tau proteinu a barvení kongo červení k detekci amyloidu. Autoptické vyšetření mozku, kdy patologické i histopatologické nálezy byly zhodnoceny dvěma nezávislými patology, překvapivě prokázalo změny typické nikoli pro PSP, ale pro Parkinsonovu nemoc. Při makroskopickém zhodnocení mozkové tkáně byla přítomna dekolorizace pigmentových jader mozkového kmene.

Při mikroskopickém vyšetření byla zjištěna přítomnost pigmentovaných a depigmentovaných neuronů v substantia nigra v různém stupni regresivních změn (obr. 2, 3), neuronů obsahujících typická Lewyho tělíska s maximem v substantia nigra a mesencefalu (obr. 4–6), v mozkovém kortexu Lewyho tělíska detekována nebyla, dále byly přítomny depigmentované neurony v mesencefalu obsahující Marinescova tělíska (obr. 7) a zanikající neurony v oblasti mozkového kmene s akumulovaným lipopigmentem (obr. 8). Zároveň nebyly nalezeny změny typické pro tau patologii.

Závěr

Uvedená kazuistika pacienta s klinickým obrazem typickým pro PSP a následně patologickým nálezem jednoznačně odpovídajícím Parkinsonově nemoci je dokladem toho, že Parkinsonovu nemoc již jednoduše nelze považovat za onemocnění, za které jsme ji doposud považovali. Tedy onemocnění manifestující se typickou dominantní tetrádou příznaků, k nimž se řadí klidový třes, hypokineze, bradykineze a posturální instabilita. Námi prezentovaný pacient je evidentním příkladem, kdy se tzv. Lewy body patologie, nebo alfa-synukleinopatie, dosud považovaná za typickou pro Parkinsonovu nemoc, manifestovala fenotypem odpovídajícím PSP. Rovněž časová souvislost mezi rozvojem poruch hybnosti a kognitivní poruchy, která byla v mírném stupni detekována v druhém roce onemocnění, poměrně rychle progredovala, u níž dominoval dysexekutivní syndrom doprovázený frontálními příznaky, utilizačním a imitačním chováním, svědčila spíše pro PSP než pro Parkinsonovu nemoc. Zcela jistě nejde o ojedinělý případ. V literatuře je dokumentována celá řada případů, kdy patologický nález odpovídal úplně jiné klinické entitě než té, na níž se podle charakteru fenotypické manifestace s vysokou mírou tzv. diagnostické jistoty usuzovalo [5–8].

Poslední dobou se stále častěji nabízí otázka, zda bychom neměli postupně upustit od striktní klasifikace parkinsonských syndromů, tj. dělení na idiopatickou Parkinsonovu nemoc a tzv. „atypické parkinsonské syndromy“, jež jsou dále rozděleny do dalších několika klinických jednotek s možnou další subdiferenciací. S přibývajícím množstvím klinickopatologických studií je stále jasnější, že z fenotypu onemocnění nelze jednoznačně a spolehlivě odhadnout charakter patologického procesu, tudíž již nelze tato onemocnění „škatulkovat“ do dnes známých skupin. Ve starší i poměrně recentní literatuře lze nalézt výsledky řady klinickopatologických studií a kazuistik, kdy neuropatologické nálezy pacientů s typickým klinickým obrazem PSP obsahovaly kromě PSP patologie i Lewyho tělíska [9], v jiném případě jenom difuzní Lewyho tělíska s neurofibrilárními klubky a neuritickými plaky [10]. Naopak u pacientů s typickým klinickým obrazem Alzheimerovy demence či frontotemporální demence byly zjištěny neuropatologické nálezy, jež odpovídaly PN a PSP [11,12]. Podobné průniky fenotypů i patologických nálezů byly popsány i mezi frontotemporální demencí, kortikobazální degenerací a PSP [13]. S takovýmito výsledky klinickopatologických korelačních studií by se patrně měl pozvolna měnit náš dnešní pohled na skupinu parkinsonských syndromů; nelze se ubránit dojmu, že jde možná o jeden či dva prototypy postižení nervové tkáně manifestující se nejrůznějšími fenotypy, jež jsou obrazem spíše distribuce než charakteru primárního patologického neurodegenerativního procesu [14].

Pro bližší porozumění zákonitostem tohoto onemocnění, pokud vůbec nějaké existují, bude nezbytné podrobné zkoumání neuropatologické a hledání určitých specifik toho kterého fenotypu ve vztahu ke konkrétním neuropatologickým změnám. Jinými slovy, dokud nebudeme u konkrétního případu znát přesnou povahu patologického procesu, neměli bychom asi příslušný konkrétní soubor příznaků nazývat onemocněním, ale spíše jenom syndromem [15].

Poděkování

Práce byla podpořena grantovým projektem IGA UP LF_2011_012.

MUDr. Kateřina Farníková

Neurologická klinika

LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: katmen@centrum.cz

Přijato k recenzi: 4. 2. 2011

Přijato do tisku: 22. 4. 2011