Efekty cílené orofaciální rehabilitace u pacientů s poruchou řečových funkcí po cévní mozkové příhodě

Súhrn

Při rehabilitaci pacientů po cévní mozkové příhodě (CMP) má orofaciální terapie (OFR) významnou úlohu. Již v časném subakutním stadiu onemocnění se výrazně podílí na celkové léčbě obnovy porušených funkcí po CMP. OFR zahrnuje mezioborovou spolupráci logopedů, foniatrů, fyzioterapeutů, ergoterapeutů a lékařů podílejících se na léčbě pacientů po CMP s poruchou orofaciálních funkcí, jako je porucha mimiky, komunikace, příjmu potravy. Tyto poruchy jsou v různé míře vyjádřeny u pacientů po CMP a významně ovlivňují kvalitu života. Pacienti s poruchami řeči představují velké procento klientů, kterým je poskytována léčebná rehabilitace po CMP. Nacházíme u nich různé formy a různé stupně fatických poruch a v různé míře též dysartrické poruchy. OFR zde hraje svou nezastupitelnou roli v reedukaci řečových funkcí pacienta, a to obzvláště při nápravě motorických řečových poruch. Náš výzkum efektu OFR má charakter studie případů a kontrol a je tvořen 99 pacienty s poruchou řeči (afázie a dysartrie) v rámci stavu po CMP. Záměrem výzkumu bylo zhodnocení řečových funkcí u těchto pacientů po absolvování čtyřtýdenní ústavní rehabilitace, z nichž u zkoumané skupiny byla k rehabilitační a logopedické terapii navíc přidána cílená OFR prováděná erudovaným fyzioterapeutem. Součástí výzkumu bylo i objektivní přístrojové vyhodnocení hlasových záznamů pomocí spektrální hlasové analýzy.

Klíčová slova:
cévní mozková příhoda – orofaciální rehabilitace – afázie – dysartrie – spektrální analýza řeči

Úvod

Cévní mozková příhoda (CMP) je nejčastější akutní onemocnění u neurologických pacientů. Třetina z nich do roku zemře a více než polovina těch, kteří přežijí, zůstává invalidní a odkázána na pomoc druhých [1]. V rámci resocializace hraje rehabilitační péče významnou roli v restituci nebo substituci porušených funkcí po CMP. Nejvíce omezující a invalidizující jsou poruchy „běžných denních aktivit“ jako vertikalizačně-lokomoční funkce, sfinkterové, resp. vyprazdňovací funkce, sebeobslužné funkce, ale i orofaciální dysfunkce, jako je porucha mimiky, dysfunkce příjmu potravy s poruchou žvýkání, polykání a řeči, resp. poruchy, které narušují motorickou stránku tvorby řeči [2– 12].

Po CMP nacházíme v 40–60 % dvě nejčastější poruchy řeči nebo kombinaci obou, a to afázii a dysartrii [13,14]. Afázii charakterizujeme jako získanou poruchu produkce a porozumění řeči, která vznikla při ložiskovém poškození mozku [15]. Dysartrie je porucha procesu motorické realizace řeči jako celku při organickém poškození centrálního nervového systému (CNS) neboli porucha schopnosti bezchybně zvládat pohyby mluvidel při řečovém projevu [16].

Řeč jako motorický akt je složitý děj, kterého se účastní mj. i velké množství svalů a svalových skupin, jejichž činnost je koordinována souhrou různých inervačních mechanizmů. Jedná se především o svaly mimické, žvýkací svaly v oblasti úst, svaly jazyka, měkkého patra, hltanu, hrtanu a v neposlední řadě také o svaly exspirační. Pro realizaci řeči je nezbytná koordinace mastikační a fonační funkce. Pohyby mandibuly jsou velice důležité pro artikulaci řeči společně s jazykem, měkkým patrem a mimickými periorálními svaly [3]. Hlas vzniká proudem vzduchu v hrtanu, který je rozechvěn činností hlasivek. Exspirační interkostální svaly určují změnu intenzity hlásek (fonémů) a trvání exspirace. Fonémy jsou dále artikulovány proměnlivou změnou rezonančních dutin ústní dutiny, funkcí jazyka, rtů a měkkého patra. Stávají se tedy generátory kódovaných zvuků, které tvoří řeč [4,17,18]. Hlásky jsou základní akustické prvky lidské řeči. Primárním místem vzniku samohlásek je hrtan. Dle rezonanční Helmholtzovy teorie je základní tón vytvářen hlasivkami. Ten je následně zesilován rezonancí v dutinách nad hlasovou štěrbinou. Dle formantové teorie Willisovy-Hermannovy dochází činností hlasivek k energetickým nárazům, které rozechvívají sloupec vzduchu. Samohlásky mají periodický charakter a spektrální analýzou bylo v jejich akustickém spektru prokázáno několik výraznějších frekvenčních pásem, tzv. formantů. K určení samohlásky dostačují první dva formanty, představující rezonanční kmitočtová pásma jednotlivých dutin [18–20]. Zhodnocení kvality hlásek můžeme realizovat pomocí spektrální hlasové frekvenční analýzy (formantů).

Možnosti orofaciální terapie

Koncepce neurorehabilitace u stavů po CMP má být natolik komplexní, aby zohledňovala organické, funkční a psychosociální problémy pa­cienta. Orofaciální terapie (OFR) je důležitá součást komprehenzivní rehabilitace pacienta s neurologickým onemocněním. V současné době je ve světě používáno několik konceptů, které se mohou vzájemně kombinovat a doplňovat, event. individuálně modifikovat dle pacienta a jeho poruch. Námi vytvořená cílená OFR, jako fyzioterapeutický koncept pro stavy po CMP, má tři základních kroky:

• Krok 1 – Ošetření myofasciálních struktur obličeje, dolní čelisti, jazylky (postizometrická relaxace žvýkacích svalů a svalů jazylky) a měkkých struktur krční páteře („release techniky“ fascií, vazů a svalů cerviko-kraniálního přechodu a krční páteře).
• Krok 2 – Cílená dechová rehabilitace s důrazem na brániční dýchání a prodloužení exspiria.
• Krok 3 – Reflexní facilitace orofaciálních funkcí s využitím prvků stimulace podle koncepce.

Orofaciální regulační terapie dle Castilla Moralese

V tomto konceptu je zdůrazněna týmová spolupráce všech odborníků, jejichž specifické poznatky stojí na společných vědeckých základech (lékaři, fyzioterapeuti, logopedi, psychologové). Podmínkou pro uplatnění orofaciální regulační terapie je optimální držení těla. Svým počínáním nesmíme zesílit existující patologii. Začínáme vždy rozvolněním stávajících kompenzací a regulací svalového tonu dotykem, tlakem, hlazením, tahem a vibracemi. Je nutné stanovit si hlavní problematiku u daného pacienta a na jejím podkladě sestavit menší terapeutický program, který ihned navazuje na přípravnou fázi. Tímto způsobem je pacient bez kompenzací schopen procítit a uvědomit si normální pohybový vzorec svých orofaciálních funkcí. Před vlastním cvičením začínáme s tzv. modelováním, kdy facilitací svalových synergií a uvolňováním ošetřujeme galea aponeurotica, fronto-okcipitální muskulaturu a musculus orbicularis oris. Mobilizací ovlivníme tvář a ústní dno. Modelování je zakončeno celkovou vibrací tváře, kdy je jedna ruka položena na čele, druhá na bradě a obě vibrují až do dosažení regulace tonu. Potom můžeme přejít ke konkrétním cvikům. Jestliže se během cvičení tonus nezmění, vrací se terapie do přípravné fáze. Při příliš rychlé terapii nebo nadměrném silovém působení v průběhu terapie se mohou vytvářet nežádoucí asociované reakce. Na modelování navazují konkrétní cviky podle toho, kterou z orofaciálních funkcí si klademe za cíl ovlivnit. Orofaciální terapií jsou stimulovány senzorické systémy. Metody stimulace se používají v několika kombinacích: dotyk, tlak, hlazení, tah, vibrace [21].

Další rehabilitační přístup, kterým lze facilitovat porušenou funkci, je myofunkční terapie podle Anity Kittel. Hlavním cílem terapie je náprava nesprávného průběhu orální fáze polykání a porušených svalových funkcí orofaciálního systému. Důraz je také kladen na zlepšení průvodních syndromů: chybného držení těla, stranové asymetrie těla, chybné koordinaci oko– ruka, neschopnosti navázat kontakt pohledem či stiskem ruky, oslabení funkce bránice, změny psychiky [22]. Podobnou koncepci má orofaciální rehabilitace podle D. C. Gangaleové. Jedná se o ucelený komplex cvičení a intervenčních postupů s cílem uvést do rovnováhy hypotonické a hypertonické svaly účastnící se polykání a artikulace, facilitovat pohyb, stimulovat ochablé svalové tkáně, snížit obranné reakce na dotek a bolestivou odpověď organizmu [23].

Metodika

V naší práci jsme se zaměřili na hodnocení stavu jazykových schopností (afázie) a motorických řečových funkcí (dysartrii) pacientů v subakutní fázi po CMP (od 2. týdne po vzniku onemocnění po stabilizaci základních životních funkcí) před rehabilitací a po jednoměsíční intenzivní ústavní rehabilitaci.

Do naší studie byly zařazeni pacienti s diagnózou: stav po CMP s poruchou řeči –  afázie a dysartrie. Hodnocený soubor tvoří 99 pacientů hospitalizovaných na lůžkovém oddělení Kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství LF UP a FN Olomouc v letech 2004– 2007. Náhodným výběrem byli pacienti rozřazeni do dvou skupin –  kontrolní, kde probíhala rehabilitace s cílem reedukace porušených motorických funkcí trupu a končetin, dále nácvik soběstačnosti při všedních denních činnostech a logopedie zaměřená na terapii jazykových poruch při fatických potížích nebo reedukaci motorických řečových funkcí při dominující dysartrii, a sledovanou skupinu případů, kde k rehabilitaci a logopedii byla přidána ještě cílená OFR prováděná specialistou –  erudovaným fyzioterapeutem –  1× den­ně 15 min 5× týdně, vč. zaučení na autoterapii.

Sledovaný soubor tvoří 50 pacientů, z toho 26 mužů (průměrný věk 57 let) a 24 žen (průměrný věk 62 let). Ve sledovaném souboru byla diagnóza afázie v 15 případech (30 %), dysartrie (bulbárního-periferního typu) v pěti případech (10 %) a kombinace afázie s dysartrií ve 30 případech (60 %). Kontrolní soubor tvoří 49 pacientů –  27 mužů (průměrný věk 60 let) a 22 žen (průměrný věk 61,5 let). V kontrolním souboru bylo 20 afatiků (41 %), tři dysartrici s postižením periferního typu (6 %) a v 26 případech kombinace afázie s dysartrií (53 %).

Každý z pacientů byl před rehabilitační terapií a po ní, resp. OFR, v intervalu 4 týdnů vyšetřen a jeho stav byl zaznamenán do sestaveného dotazníku hodnotícího řečové funkce.

K hodnocení řečových funkcí jsme použili vybranou část 3F Dysartrického profilu zaměřenou na hodnocení funkce rtů, čelisti, jazyka, měkkého patra a diadochokinézy (část F1 –  faciokineze) [24] a zhodnocení stavu fatických funkcí bylo provedeno pomocí české pracovní verze Western Afasia Battery (WAB) [15]. Zastoupení typů afázií v naší studii u zkoumané a kontrolní skupiny je uvedeno v tab. 1.

Do vyšetřovacího postupu jsme zařadili také přístrojové hodnocení, a to pomocí spektrální frekvenční analýzy hlasu, abychom mohli objektivně zhodnotit změny fonace jednotlivých samohlásek po provedené terapii a vzájemně srovnali a statisticky vyhodnotili zkoumanou skupinu případů a skupinu kontrol jakož i vzájemně porovnali změny v obou skupinách. Záznam hlasu byl použit z digitální nahrávky na videokameru značky PANASONIC NV-GS15EG. Ta byla umístěna ve vzdálenosti 1 m od pacienta ve výšce jeho očí tak, aby její optická osa byla kolmá na sagitální rovinu pacienta. Hlas byl snímám pomocí mikrofonu připojeného k videokameře. V případě pacientovy imobility byl záznam získán v poloze vsedě na lůžku za podmínek co nejbližších podmínkách výše uvedeným. Pacient byl požádán vyšetřujícím o vyslovení tří samohlásek (a, i, u).

Ze získaného videozáznamu jsme oddělili zvukovou část, kterou jsme uložili do souboru v osobním počítači. Z každého souboru jsme pomocí zvukového editoru extrahovali záznamy jednotlivých samohlásek. Obdrželi jsme tak zvukové soubory se vzorky pa­cientova hlasu před jednoměsíční terapií a po ní. Ty jsme transformovali do frekvenční oblasti (tzv. Fourierova transformace). Získali jsme tak spektrogramy. Z těch je zřejmé, jakým způsobem a jakou měrou došlo ke změně proporcí formantů u samohlásek.

Pro názornost jsou na obr. 1 znázorněny vzorové oscilogramy a na obr. 2 jim odpovídající spektrogramy samohlásky „a“ u jednoho pacienta. Ve spektrogramech jsou vyznačeny oblasti I. a II. formantu –  oblast prvních dvou maxim amplitud oscilogramu charakteristických pro každý vokál. Amplitudově významná nejnižší frekvence ve spektrogramu (nejbližší k vertikální ose) odpovídá frekvenci zvukového vlnění vytvářeného hlasivkami. Liší se u mužů (cca 120 Hz) a žen (cca 200 Hz). Všechna ostatní lokální maxima ve spektrogramu jsou odvozena od této frekvence. Jelikož formant je rezonanční oblast, ve které se vyskytuje více frekvencí s výraznější intenzitou, nelze k němu jednoznačně přiřadit hodnotu amplitudy [4,20,26,27]. Z tohoto důvodu se posuzovala průměrná hodnota z nejvýznamnějších frekvencí obsažených v rezonančních oblastech odpovídajících dvěma nejzřetelnějším formantům. Poměr mezi amplitudou I. a II. formantu se poté u záznamů z doby před terapií a po ní vzájemně porovnal.

Pacienti byli hodnoceni ve stabilizovaném klinickém stavu. Hodnocení probíhalo za standardizovaných podmínek: ve stejné místnosti, při stejné pokojové teplotě, v odpoledních hodinách.

Data získaná pomocí škál a ze spektrální analýzy jsme statisticky zhodnotili.

Pro jednotlivé parametry byly vypočítány základní statistické charakteristiky (aritmetický průměr, směrodatná odchylka). Vliv individuální rehabilitace byl ověřen pomocí jednofaktorové analýzy rozptylu pro opakovaná měření. Jako následný post hoc test pro porovnání jednotlivých sledovaných skupin v opakovaných měřeních byl použit Fisherův LSD test. Pro grafické znázornění jsme použili průměrné hodnoty sledovaných parametrů a jejich směrodatnou chybou.

Výsledky

Při posuzování výsledků jsme se zaměřili na efekt cílené orofaciální rehabilitace, a to zejména na hodnocením řečových funkcí pomocí klinických škál a objektivní zhodnocení změn formantů.

K hodnocení řečových funkcí jsme použili vybrané části 3F Dysartrického profilu, a to testování faciokineze-hodnotící funkce rtů, čelisti, jazyka, měkkého patra a diadochokineze třístupňovou škálou [24]. K evaluaci afázie byla využita česká experimentální verze testu WAB. Pomocí hodnoty „kvocient afázie“ (AQ) se stanovila kvantitativní tíže postižení [25]. Studie probíhala prospektivně a zaslepeně. Hodnocení řečových funkcí prováděl nezávislý logoped.

Při vyhodnocování fatických funkcí pomocí AQ bylo zjištěno zlepšení výkonu v obou sledovaných skupinách –  jak ve skupině zkoumané, tak i ve skupině kontrolní (tab. 1). Ve dvou případech došlo k regresi fatických poruch, změně klinického obrazu syndromu globální afázie na syndrom afázie Brokova typu. Porovnáním obou skupin bylo zjištěno, že rozdíly mezi oběma skupinami jsou minimální, statisticky nevýznamné. Z toho lze usuzovat na malý význam naší OFR pro terapii afázií. Naopak velmi významné změny byly zaznamenány při jasnosti a zřetelnosti artikulace, resp. hodnocení dysartrie, a to jak podle klinických škál, tak i pomocí přístrojů. Při posuzování dysartrie pomocí testu 3F Dysartický profil byl nalezeny statisticky významné změny mezi zkoumanou a kontrolní skupinou (graf 1). Vstupně byla průměrná hodnota dysartrického indexu ve zkoumané skupině 65, v kontrolní skupině 62. Po terapii byly hodnoty dysartrického indexu ve zkoumané skupině 41, v kontrolní skupině 55.

Výsledky spektrální analýzy hlasových záznamů pacientů uvádíme graficky (graf 2, 3). V tab. 2 jsou zachyceny základní statistické charakteristiky sledovaných parametrů. Z uvedených výsledků vyplývá, že u vokálu „a“ byla po orofaciální rehabilitaci u většiny pacientů pozorována ve formantové struktuře vokálů výraznější změna. Tato statisticky významná změna byla jak v kontrolní (K), tak i ve zkoumané (E) skupině pacientů. Z výsledků ANOVA testu pro hodnocení formantů vyplývá, že použité rehabilitační postupy se ve svém výsledku liší (p < 0,0001) u obou formantů. Navíc výsledky Fisherova post hoc testu ukazují, že ačkoli výchozí stav se u sledovaných skupin na počátku významně lišil (p < 0,007 u formantu I. a p < 0,0003) a skupina kontrolní měla na počátku relativně lepší stav, konečný stav se také významně lišil, ale naopak. Po léčbě dosahovala lepších výsledků skupina zkoumaná (experimentální).

Vstupně byla průměrná hodnota I. formantu vokálu „ a“ 776 Hz u zkoumané skupiny a 808 Hz u kontrolní skupiny. Po terapii byly hodnoty formantů 1 022 Hz u zkoumané a 849 Hz u kontrolní skupiny (tab. 2). Větší změna formantového spektra byla ve skupině zkoumané a vzájemným porovnáním i statisticky významnější (graf 2). Statisticky významné změny posunu hlasových spekter nacházíme i v II. formantu vokálu „a“ (graf 3). K obdobným významným změnám frekvenčního spektra (formantů) docházelo i u vokálu „i“ a vokálu „u“ .

Statistickým zpracováním výsledků získaných hodnocením řečových funkcí pomocí 3F Dysartrickou škálou a zhodnocením hlasu pomocí formantů bylo potvrzeno zlepšení jednotlivých funkčních celků podílejících se na tvorbě řeči ve skupině případů a z toho poukazujeme na prokázání účinnosti orofaciální rehabilitace.

Diskuze

Cílenou orofaciální rehabilitaci má význam standardně provádět u pacientů po CMP s orofaciálními dysfunkcemi. Dochází díky ní ke zlepšení funkce mických svalů [18], dysfagických potíží [19], ale i ke zlepšení motorických řečových funkcí, což dokazuje naše studie. V oblasti fatických poruch nebyl prokázán jednoznačný efekt OFR.

K obdobným výsledkům prokazujícím pozitivní efekt orofaciální myofunkční terapie u dysartrických pacientů dospěli Ray et al ve své studii. U 12 pacientů s dysartrií po lézi dominatní hemisféry (6× CMP a 6× kraniotrauma) byla prokázáno po tříměsíční terapii signifikantní zlepšení srozumitelnosti pro jednotlivá slova současně se zlepšením funkce bukáních, faciálních, labiálních a lingválních svalů vč. diadochokineze a také zlepšení polykacích funkcí [20].

Výsledky potvrzující efekty orofacilálních stimulačních terapií u dysartrických pacientů prezentují i další autoři ve svých studiích [31– 36].

Nespornou výhodou OFR je její ekonomická nenáročnost a relativní jednoduchost. Na druhou stranu je náročná na čas, na trpělivost terapeutů i pacientů a předpokladem je alespoň částečná aktivní spolupráce pacientů. Zvažovanou otázkou je objektivizace změny funkce po cílené rehabilitaci. Naše studie prokázala efekty cílené orofaciální rehabilitace pomocí klinického nálezu (resp. klinických škál) (graf 1) a hlavně pomocí objektivního přístrojového vyšetření hlasu (graf 2, 3). Práce je to ojedinělá, nicméně výsledky naší studie názorně dokumentují význam orofaciální rehabilitace u poruch řeči, zvláště její formální stránky (dysartrie) oproti její poruše obsahu (afázie) po CMP.

K zhodnocení efektu rehabilitace, resp. OFR lze použít porovnání hlasových záznamů (formantů), je-li zachován určitý jednotný postup při pořizování záznamů pacientů uvedených výše. Určitý formant pak odpovídá rezonanci vlnění generovaného hlasivkami v příslušné dutině. Změna intenzity některého formantu po terapii pak vypovídá o změně, která nastala v odpovídající rezonanční dutině [17,20].

Tento princip objektivního záznamu hlasu lze využít nejen k objektivní monitoraci poruchy a její event. změny během terapie, ale lze ji využít přímo při autoterapii – tzv. biofeedback terapii. Tyto způsoby terapie nejsou prozatím příliš rozšířeny v medicíně, ale s přibývající kybernetizací medicíny je možné v brzké době tyto metody očekávat i v léčbě pacientů po CMP [1,4].

Závěr

Porucha řeči je pro postiženého pacienta velká somatická, psychická i společenská zátěž. Orofaciální rehabilitace jako součást komplexní rehabilitační péče se velkou měrou podílí na zkvalitnění života pacienta s dysartrií po CMP. Po celkové stabilizaci základních životních funkcí a zlepšení celkového funkčního stavu se orofaciální rehabilitace stává pro pacienta s orofaciální poruchou jednou z nejdůležitějších částí terapeutického konceptu.

Z naší práce a statistického zpracování výsledků vyplynulo velice pozitivní zjištění. Cílená orofaciální rehabilitace má vliv na úpravu motorických řečových funkcí a má své místo v rámci komplexní rehabilitační péče. Dalším důležitým poznatkem, který vyplývá z výzkumného šetření, je možnost uplatnění spektrální analýzy hlasového záznamu v hodnocení vlivu orofaciální terapie na změnu – úpravu pacientova hlasu.

MUDr. Petr Konečný

Ústav fyzioterapie

FZV UP v Olomouci

Hněvotínská 3

779 00 Olomouc

e-mail: Pet.Konecny@centrum.cz

Přijato k recenzi: 30. 7. 2016

Přijato do tisku: 15. 10. 2016