Kožní léze komplikující Parkinsonovu nemoc

Súhrn

Cíl:
Zjistit výskyt dekubitálních lézí (L89) a granulomatózních onemocnění kůže a podkožního vaziva (L92) u vybraného souboru pacientů s Parkinsonovou nemocí (G20).

Soubor a metodika:
U souboru pacientů s Parkinsonovou nemocí dispenzarizovaných na specializované ambulanci Centra pro abnormní pohyby a parkinsonizmus I. neurologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně byla provedena retrospektivní analýza dat nemocničního informačního systému (NIS) za rok 2016.

Výsledky:
Z 3 158 záznamů u 776 pacientů bylo identifikováno 24 (3,1 %) pacientů s dekubitální lézí a 16 (2,1 %) s hypergranulací v pooperační jizvě v místě zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) jejunální. Všichni hodnocení pacienti měli hlavní diagnózou Parkinsonova nemoc v rozsahu od incipientní diagnostikované nemoci až po fázi onemocnění s pozdními hybnými komplikacemi a rozvinutými symptomy (70 %). U 94 % pacientů s dekubitálními lézemi byla klinickým vyšetřením zjištěna částečná nebo úplná imobilita.

Závěr:
Výskyt dekubitálních lézí byl relativně nízký, což může být dáno reálně nízkou incidencí anebo nedostatečně propracovanou metodikou sběru dat na lokální úrovni a také ztrátou významných dat z pracovišť následné a domácí zdravotní péče. Prokázán byl výskyt komplikací u pacientů léčených intraduodenální aplikací L-DOPA formou PEG jejunální sondy v podobě granulací v oblasti zavedení PEG jejunální sondy.

Klíčová slova:
Parkinsonova nemoc – kožní léze – dekubitální léze – granulomatózní léze – komplikace

Úvod

Parkinsonova nemoc (G20) je chronické progresivní neurodegenerativní onemocnění centrálního nervového systému. V klinickém obrazu jsou nejnápadnější motorické symptomy, ale součástí jsou také desítky symptomů nemotorických [1,2]. Pacienti s Parkinsonovou nemocí mají rozmanitou motorickou symptomatologii, která zahrnuje jak hypokineticko-rigidní syndrom (v pokročilém stadiu též s poruchami stability a chůze, freeezingem), tak i hyperkinetické syndromy (např. tremor, dystonii, choreatické dyskineze v rámci tzv. pozdních hybných komplikací a tremor) [3].

Uvedená klinická symptomatologie je spojována s dalšími komplikacemi nejen v průběhu hospitalizační péče, ale i v následné rehabilitační a domácí zdravotní a laické péči. Konkrétní komplikace lze rozdělit na ty, které se dají do jisté míry lékařským a nelékařským zdravotnickým personálem a zdravotními službami ovlivnit, a ty, které lze ovlivnit zlepšením odborné péče pouze omezeně anebo vůbec.

Pacienti jsou během hospitalizace při dominanci posturální nestability ohroženi především pády s možností traumatického postižení pacienta s rizikem rozvoje dekubitů a event. i poškozením mechanizmu (hardwaru) zavedených systémů terapie pozdních hybných komplikací (hluboká mozková stimulace, apomorfinová pumpa, terapie L-DOPA formu perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) jejunální sondy) [4]. Komplikace jsou do značné míry ovlivnitelné intervencí lékaře s pečlivou kompenzací terapie Parkinsonovy nemoci (úprava dávky antiparkinsonské medikace nebo změna nastavení terapie intraduodenální L-DOPA, parametrů hluboké mozkové stimulace, dávky apomorfinu). Četnou skupinu komplikací představuje v případě dekompenzace parkinsonské symptomatologie a rozvoje výrazné rigidity s omezením hybnosti pacienta nebo imobilizace z jiné příčiny rozvoj dekubitálních lézí u pacientů se zvýšeným rizikem dle škály Nortonové, což následně vyžaduje intenzivní ošetřovatelskou a event. i chirurgickou péči [5,6]. Pacienti s uvedenými komplikacemi obvykle potřebují i další péči v rámci domácí zdravotní péče a rehabilitačního zařízení.

Zvláštní skupinou komplikací, které jsou do značné míry zdravotnickým personálem neovlivnitelné, je rozvoj granulací v oblasti zavedení PEG jejunální sondy. Povytažení PEG jejunální sondy zapříčiňuje vznik vnitřního dekubitu v oblasti žaludeční stěny při tlaku terče vnitřní části PEG jejunální sondy. V případě zavedení hardwaru v rámci operace hluboké mozkové stimulace (Deep Brain Stimulation; DBS) mohou vznikat kožní změny v oblasti implantátu s hrozbou rozvoje septické komplikace v místě implantace stimulátoru DBS, event. elektrod DBS a s možnou rejekcí implantovaného stimulátoru DBS [7,8].

Cíle

Cílem průzkumu bylo zjistit výskyt dekubitálních lézí (L89) a granulomatózních onemocnění kůže a podkožního vaziva (L92) u vybraného souboru pacientů s Parkinsonovou nemocí (G20).

Metodika

Analyzována byla data z nemocničního informačního systému (NIS) FN u sv. Anny v Brně za období leden– prosinec 2016. Zařazeny byly záznamy u pacientů s hlavní diagnózou Parkinsonova nemoc, kteří jsou dispenzarizováni na specializované ambulanci I. neurologické kliniky (I. NK) FN u sv. Anny v Brně. U pacientů s diagnózou G20 byl zjišťován záznam diagnózy dekubitální léze (L89) a granulomatózních onemocnění kůže a podkožního vaziva (L92) dle MKN-10.

Soubor

Celkem bylo analyzováno 3 158 záznamů u 776 pacientů s Parkinsonovou nemocí (MNK-10, G20) jako hlavní diagnózou u 100 % pacientů v daném souboru. V souboru bylo 58,4 % (n = 453) žen a 41,6 % (n = 323) mužů. Průměrný věk pacientů činil 64,8 let (min. věk 30, max. věk 82). Dekubitální léze a granulomatózní onemocnění kůže a podkožního vaziva byly identifikovány u celkem 40 (5,2 %) pacientů z celkového počtu 776 dispenzarizovaných pacientů na specializované ambulanci (I. NK) za stanovené období (stanoven leden– prosinec 2016 s ohledem na celkové množství záznamů a v souvislosti s v té době realizovanými změnami v hlášení nežádoucích událostí ve sledovaném zdravotnickém zařízení). Ve sledovaném souboru pacientů bylo 30 % v incipientní fázi onemocnění s plně rozvinutými symptomy Parkinsonovy choroby a u 70 % byly již rozvinuty pozdní hybné komplikace s fluktuacemi stavu ON/ OFF. Hybné komplikace byly ověřovány klinickým neurologickým vyšetřením pomocí škály Unified Parkinson‘s Disease Rating Scale (UPDRS) a Hoehn and Yahr škály (H-Y scale) [9,10], zobrazovacími metodami (počítačová tomografie mozku) a elektroencefalografií. Celý soubor pacientů byl diagnostikován dle standardních kritérií pro diagnostiku Parkinsonovy nemoci [11].

Graf 1 prezentuje počet pacientů ošetřených od ledna 2011 do prosince 2016 a nárůst kontrolních klinických vyšetření na specializované ambulanci. Přehled počtu klinických vyšetření uvádíme s cílem zjistit, zda ve sledovaném roce nedošlo k významné odchylce od let předchozích, kterou by nebylo možno vysvětlit s ohledem na dosavadní praxi na pracovišti.

Kontinuální zvyšování počtu kontrolních klinických vyšetření patrné v grafu souvisí zřejmě jednak se zvyšujícím se věkem dispenzarizovaných pacientů, jednak s faktem využívaných terapeutických intervencí, které vyžadují častější sledování pacientů (např. DBS). Frekvence kontrol ale také může souviset s výskytem komplikací, které je nezbytné odpovídajícím způsobem dokumentovat, což byl také jeden z hlavních motivů naší práce.

Výsledky a diskuze

Výskyt Parkinsonovy nemoci se má do roku 2030 zdvojnásobit [12]. Nejčastější výskyt onemocnění je prokázán ve věku 65 let, avšak jsou diagnostikováni i pacienti v mladším věku, asi 5– 10 % je diagnostikovaných ve věku pod 50 let. U mužů je pozorováno o něco vyšší riziko rozvoje onemocnění než u žen [13]. V rámci realizovaného průzkumu byl potvrzen vyšší počet dispenzarizovaných mužů (58,4 %), průměrný věk v celém souboru byl 65 let a pouze 7 % pacientů ve sledovaném souboru bylo ve věku pod 50 let.

V České republice nejsou aktuálně k dispozici přesná data o počtu nemocných s Parkinsonovou nemocí. Poslední dostupné statistické údaje se vzájemně liší, přičemž Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS ČR) uváděl v roce 2012 celkem 26 680 nemocných, podle Evropské asociace Parkinsonovy nemoci (EPDA) to bylo 18 000 a podle publikace Parkinsonova nemoc z různých pohledů to bylo 15 000 [14]. Jak bylo uvedeno výše, zejména pacienti s pokročilým onemocněním trpí omezenou mobilitou a ta je rizikovým faktorem vzniku dekubitálních lézí. Dle další podrobné analýzy, v níž byl využit Národní registr hospitalizovaných (NRHOSP), ve sledovaném období let 2007– 2014 bylo zjištěno celkem 1 707 (34,7 %) vykázaných diagnóz L89 u skupin pacientů s neurodegenerativním a onkologickým onemocněním z celkového počtu 4 924 hodnocených záznamů. Jednalo se především o dekubitální léze vyššího stupně, avšak ve skupině neurodegenerativních onemocnění nebyla Parkinsonova nemoc přímo specifikována [15]. V rámci specializované ambulance na I. NK bylo hodnoceno celkem 776 pacientů. Záchyt dekubitálních lézí byl 3,1 % a granulomatózních onemocnění kůže a podkožního vaziva 2,7 %. Dekubitální léze se vyskytovaly v lokalizaci: sakrum v 62,5 %, paty ve 25 % a kombinace obou v 12,5 %. Granulomatózní onemocnění bylo přítomno pouze u pacientů léčených intraduodenální aplikací L-DOPA formou PEG jejunální sondy (obr. 1), kteří podstupovali pravidelná kontrolní vyšetření na sledovaném pracovišti. Celkový počet léčených pacientů intraduodenální aplikaci L-DOPA činil 45 za vybrané období, u 16 (35,5 %) z nich se vyskytly kožní komplikace. U pacientů s granulomatózní komplikací byla jediná možnost léčby chirurgické snesení granulátu, jak doporučuje odborná literatura [16].

Bylo prokázáno, že mezi časté nemotorické příznaky u pacientů s Parkinsonovou nemocí patří poruchy autonomních nervových funkcí. Vyskytují se až u 80 % nemocných a pro svůj výrazný negativní dopad na každodenní život představují závažný zdravotní problém [17]. Souvisí také s rizikem vzniku poruchy tkáňové a kožní integrity. Dochází též k dalším změnám kůže, které se objevují v důsledku Parkinsonovy nemoci, a to hypersalivace, hyperhidróza, seborea či maligní kožní léze [18]. Podráždění a léze kožního krytu mohou vyvolat také aplikace transdermálních náplastí využívaných v symptomatické terapii příznaků Parkinsonovy nemoci nebo kognitivní dysfunkce, což je zatím ověřeno na pracovišti autorů empiricky. Mezi další faktory zvyšující riziko vzniku dekubitálních lézí řadíme imobilitu, s níž souvisí jiné rizikové faktory, jako zvýšené pocení a inkontinence. U 94 % pacientů s nálezem dekubitů zařazených v průzkumu byla klinickým vyšetřením potvrzena částečná nebo úplná imobilita (UPDRS, H-Y). Ta je jedním z rizikových faktorů vzniku dekubitálních lézí, avšak dokumentovaný výskyt dekubitálních lézí byl nízký (n = 24; 3,1 %). Lze předpokládat, že za hospitalizace byl výskyt dekubitálních lézí nízký vzhledem k poskytování kvalitní ošetřovatelské péče nelékařského zdravotnického personálu za spoluúčasti rehabilitační péče. Možným důvodem nízkého záchytu v rámci ambulantní dispenzární péče je nedostatečně propracovaná metodika sběru dat na lokální úrovni [19]. Dalším možným vysvětlením, které by vyžadovalo doplňující analýzu, je nedostatečná kontinuita péče a transfer informací při zajištění péče v rámci pracovišť následné a domácí zdravotní péče.

Závěr

V České republice aktuálně chybí národní strategie pro Parkinsonovu nemoc. Neexistuje doposud propracovaný mezioborový systém péče a zajištění kontinuity péče a návaznost na domácí zdravotní péči s cílem zvýšit kvalitu života a prodloužit tím soběstačnost pacientů, což by vedlo k předcházení a zmírnění úpadku psychických i fyzických sil u nemocných. Retrospektivní analýzou dat z nemocničního informačního systému byl prokázán výskyt komplikací u pacientů léčených intraduodenální aplikací L-DOPA formou PEG jejunální sondy ve formě granulomatózního onemocnění v ústí sondy. Výskyt dekubitálních lézí byl zjištěn nízký (3,1 %), což může být dáno reálně nízkou incidencí. Druhým možným zdůvodněním je nedostatečně propracovaná metodika sběru dat na lokální úrovni sledovaného pracoviště a potenciálně riziko ztráty významných dat z pracovišť následné a domácí zdravotní péče. Vhodným řešením by byl terénní pracovník v rámci specializované ambulance I. NK, který by docházel za dispenzarizovanými pacienty do domácího prostředí a edukoval je a příbuzné o preventivních a režimových opatřeních v rámci léčby. Dalším východiskem je úprava metodického materiálu pro lokální sběr dat zaměřených na výskyt kožních komplikací (dekubitální léze a nehojící se rány), která je aktuálně naplánována a měla by umožnit další sledování komplikací u dispenzarizovaných pacientů.

Děkujeme členům týmu Centra pro abnormní pohyby a parkinsonizmus při I. neurologické klinice LF MU a FN u sv. An­ny v Brně za poskytnutí dat k provedení průzkumu.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato k recenzi: 15. 6. 2017

Přijato do tisku: 3. 7. 2017

MUDr. Jiří Búřil

I. neurologická klinika

LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: jiri.buril@fnusa.cz