Srovnání kosmetického efektu krátkého podélného a příčného kožního řezu při karotické endarterektomii

Súhrn

Cíl: Poranění nervů, ranné komplikace a nepříznivý kosmetický efekt mají stále významný vliv na výsledný zdravotní stav pacientů po karotické endarterektomii (carotid endarterectomy; CEA). Cílem studie bylo srovnání 30den­ní morbidity a kosmetického výsledného stavu u pacientů podstupujících CEA při použití krátkého podélného (short longitudinal incision, SLI) a příčného (transverse skin incision, TSI) kožního řezu.

Soubor a metodika: Do monocentrické prospektivní studie byli vybráni všichni pacienti se stenózou vnitřní karotidy > 70 % a následně náhodně zařazeni do skupiny SLI nebo TSI. U všech pacientů bylo provedeno neurologické a fyzikální vyšetření 30 a 90 dní po CEA. Výsledný kosmetický efekt byl hodnocen pomocí dotazníku Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS) 90 dní po CEA.

Výsledky: Ze 189 zařazených pacientů byl SLI použit u 102 (71 mužů; průměrný věk 64,0 ± 7,1 let) a TSI u 87 pa­cientů (58 mužů; průměrný věk 66,4 ± 7,2 let). CMP nebo tranzitorní ischemická ataka do 30 dní od operace byly zaznamenány u 4 (3,9 %) pacientů ve skupině SLI a u 2 (2,3 %) ve skupině TSI (p = 0,689). Kvalita jizvy po CEA hodnocená pomocí POSAS byla lepší ve skupině TSI než v SLI (12,4 vs. 16,6 bodů; p < 0,01). Pacienti ve skupině TSI hodnotili lépe než pacienti ve skupině SLI pigmentaci, tloušťku, reliéf, poddajnost i povrch jizvy (p < 0,01 ve všech případech). Procento lokálních komplikací nebylo v obou skupinách signifikantně rozdílné (8,0 % ve skupině TSI a 8,8 % ve skupině SLI; P = 1,00).

Závěr: Lepší výsledný kosmetický výsledek byl zaznamenán u pa­cientů po CEA při použití TSI než SLI. Obě skupiny se nelišily v 30den­ní morbiditě a lokálních komplikacích.

Klíčová slova:

karotická endarterektomie – chirurgický řez – kosmetická chirurgie – morbidita – dotazník

Úvod

Karotická endarterektomie (carotid endar­terectomy; CEA) je léčebnou možností u pa­cientů s významnou (> 50%) stenózou arteria carotis interna (ACI), jejímž cílem je snížení následného rizika CMP, a to jak v primární, tak v sekundární prevenci [1]. Efektivita CEA je závislá především na riziku perioperačních komplikací, jako jsou CMP, infarkt myokardu nebo vaskulární smrt. Třicetiden­ní vaskulární morbidita a mortalita se v publikovaných studiích obvykle pohybovala mezi 1 a 7 %, přičemž byl zaznamenán významný trend k snížení perioperačního rizika CMP nebo úmrtí v posledních 20 letech [2– 5]. Dle publikované metaanalýzy 51 studií s více než 220 tisíci zařazenými pa­cienty, kteří podstoupili CEA, by se v současnosti mělo riziko perioperační CMP nebo úmrtí pohybovat okolo 2 % u symp­tomatických a okolo 1 % u asymp­tomatických stenóz ACI [5].

Nicméně ve výběru nejvhodnější léčebné metody u pa­cientů se stenózou ACI mohou hrát důležitou roli také další faktory. Významný vliv na výsledný zdravotní stav a kvalitu života u pa­cientů po CEA mají také poranění hlavových nervů, ran­né komplikace a špatný výsledný kosmetický efekt [6– 8]. Všechny tyto faktory mohou znevýhodňovat CEA oproti karotické angioplastice a stentingu nebo konzervativní léčbě.

Jednou z možností, jak ovlivnit kosmetický efekt CEA, je výběr kožního řezu [7– 11]. Obvykle chirurgové používají podélný řez (short longitudinal incision; SLI) pro lepší orientaci v operačním poli. Nicméně příčný kožní řez (transverse skin incisio; TSI) u CEA sleduje na rozdíl od podélného štěpení kůže, a proto lze předpokládat lepší výsledný kosmetický efekt [7– 11]. Odlišně od klasického SLI po přední ploše kývače hlavy je TSI kratší, ale musí být přesně umístěn ve vztahu ke stenóze ACI, aby byla zajištěna přehlednost operačního pole.

Cílem studie bylo srovnat 30den­ní morbiditu a výsledný kosmetický efekt u pa­cientů podstupujících CEA při použití SLI a TSI.

Soubor a metodika

Pa­cienti

Do monocentrické prospektivní studie byli zařazeni všichni pa­cienti se stenózou ACI > 70 %, kteří byli indikováni k CEA ve Fakultní nemocnici Ostrava, a to náhodně podle provedení kožního řezu při CEA do skupiny SLI nebo TSI.

Do studie byli zařazeni pa­cienti, kteří splnili následující vstupní kritéria:

1. byla jim dia­gnostikována symp­toma­tickánebo asymp­tomatická stenóza ACI > 70 %(dle kritérií The North American Symp­tomatic Carotid Endarterectomy Trial [NASCET]) pomocí duplexní sonografie [12] a potvrzená pomocí CTA, MRA nebo DSA;
2. byli indikováni k CEA dle platných kritérií [13,14];
3. jejich věk byl 40– 85 let;
4. byli funkčně soběstační (0– 2 body v modifikované Rankinově škále [mRS]);
5. podepsali informovaný souhlas.

Karotická endarterektomie

Operace byla u všech pa­cientů provedena v celkové anestezii. Dlouhodobá protidestičková léčba nebyla u žádného pa­cienta v době operace přerušena. U pa­cientů léčených dlouhodobě antikoagulancii byla léčba warfarinem nebo direktními antikoagulancii přerušena s podáváním nadroparinu dle hmotnosti pa­cienta minimálně 24 h před začátkem operace a převedením zpět po více než 24 h po ukončení CEA.

Operace byla zahájena kožním řezem. Obě skupiny pa­cientů se lišily pouze umístěním kožního řezu. U pa­cientů ve skupině SLI byl použit standardní podélný řez podél přední strany musculus sternocleidomastoideus v délce 3– 5 cm (obr. 1, 2). U pa­cientů ve skupině TSI byl proveden příčný řez ve směru štěpení kůže, a to v délce 3– 5 cm (obr. 1, 3). V případě, že byla bifurkace ve výši C2/ 3, byl řez proveden asi 10– 15 mm pod úhlem mandibuly. U kaudálněji uložené bifurkace byl řez proveden o 15 mm níže za každý obratel (25– 30 mm pod úhlem mandibuly při bifurkaci ve výši C3/ 4, 40– 45 mm při bifurkaci ve výši C4/ 5). Po provedení kožního řezu byl proťat příčně musculus platysma a okraje byly uvolněny do hlubších vrstev tak, aby bylo možno dostatečně rozevřít operační pole příčně uloženým rozvěračem. Druhý rozvěrač byl umístěn klasicky podélně ke kývači hlavy, stejně jako ve skupině SLI.

Před provedením arteriotomie byl u všech pa­cientů podán intravenózně nefrakcionovaný heparin v dávce 100 IU/ kg hmotnosti pa­cienta. Po uvolnění společné, zevní a vnitřní karotidy byly všechny 3 tepny dočasně zaklipovány a poté otevřeny podélným řezem tak, aby arteriotomie směřovala ze společné karotidy přes bifurkaci do ACI v rozsahu odpovídajícímu umístění aterosklerotického plátu. Dočasný shunt byl zaveden jen v případě nedostatečného kolaterálního toku v arteria cerebri media po zaklipování ACI (snížení toku v arteria cerebri media detekované pomocí transkraniální dopplerometrie pod 20 % původních hodnot). Aterosklerotický plát byl vyňat pod mikroskopickou kontrolou. Sutura arteriotomie byla provedena pomocí monofilního neabsorbovatelného vlákna 6/ 0 Premilene (B. Braun Medical Ltd, Shef­field, Velká Británie). Operace byla ukončena po důsledné kontrole hemostázy zavedením Redonova drénu, suturou podkoží a kůže a vyvázáním heparinu aplikací protaminsulfátu dle dávky aplikovaného nefrakcionovaného heparinu (0,5 ml protaminsulfátu na 10 000 IU aplikovaného nefrakcionovaného heparinu).

Všechny operace provedli dva zkušení operatéři (T. H. a D. O.) s více než 500 realizovanými CEA, přičemž jeden operoval s využitím TSI (T. H.) a druhý používal SLI (D. O.).

Klinické vyšetření

Před operací byli všichni pa­cienti vyšetřeni neurologem se zhodnocením neurologického deficitu pomocí škály National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) a soběstačnost byla zhodnocena pomocí mRS.

Po operaci byli všichni pa­cienti sledováni minimálně 24 h na jednotce intenzivní péče, kde byla provedena kontrola průchodnosti operované cévy pomocí duplexní sonografie. V případě příznivého pooperačního průběhu byl pa­cient následně přeložen na standardní lůžkové oddělení a 3.– 5. den po operaci propuštěn do domácí péče. Byly zaznamenány všechny perioperační komplikace.

Následovaly 2 klinické kontroly s fyzikálním a neurologickým vyšetřením se zhodnocením neurologického deficitu pomocí škály NIHSS a soběstačnosti pomocí mRS, a to 30 a 90 dní po provedené CEA. Zvlášť byly posuzovány vaskulární komplikace (tranzitorní ischemická ataka [TIA], ischemická CMP, hemoragická CMP, infarkt myokardu, vaskulární smrt).

Při kontrole 90 dní po CEA bylo provedeno také kontrolní duplexní sonografické vyšetření k vyloučení restenózy tepny nad 50 %.

Hodnocení kosmetického efektu

Výsledný kosmetický efekt CEA byl hodnocen pomocí dotazníku Patient and Observer Scar As­ses­sment Scale (POSAS). Tento dotazník byl vyvinut a validován pro pa­cienty po operaci ke zhodnocení operační jizvy [15,16]. V dotazníku POSAS hodnotí pa­cient výslednou jizvu na škále od 1 (nejlepší představitelný výsledný stav) do 10 (nejhorší představitelný výsledný stav), a to v 6 kategoriích: vaskularizace, pigmentace, tloušťka, reliéf, poddajnost a povrch jizvy. Celkové hodnocení kvality jizvy bylo provedeno pomocí součtu všech šesti položek.

Etické principy

Studie byla provedena ve shodě s Helsinskou deklarací z roku 1975 (a revizemi z let 2004 a 2008). Studie byla schválena lokální etickou komisí Fakultní nemocnice Ostrava (424/ 2015-FNO). Všichni pa­cienti podepsali informovaný souhlas s účastí ve studii.

Statistika

Velikost potřebného vzorku pa­cientů byla vypočtena pro předpokládaný rozdíl 0,5 bodu v jednotlivé položce dotazníku POSAS mezi skupinou SLI (předpoklad 2,5 ± 1,3 bodu) a skupinou TSI (předpoklad 2,0 ± 1,3 bodu). Dle výpočtu bylo doporučeno zařadit do každé skupiny minimálně 84 pa­cientů při síle testu β = 80 % a míře chyby typu I α = 5 %.

U všech pa­cientů byla zaznamenána a statisticky zpracována následující data: věk, pohlaví, údaje o stenóze ACI (operovaná strana, symp­tomatičnost stenózy a doba od poslední CMP nebo TIA, procento stenózy na ipsilaterální a kontralaterální ACI), současná onemocnění (arteriální hypertenze, diabetes mel­litus, hyperlipidémie, ischemická choroba srdeční, prodělaný infarkt myokardu, CMP, TIA, fibrilace síní), operace (operace nebo stent­­ing koronárních tepen, operace nebo stent­­ing krčních tepen, operace nebo stent­­ing tepen dolních končetin), kouření, abúzus alkoholu, léky (užívání a dávka statinu, užívání perorálních antidiabetik, inzulinu, antihypertenziv, protidestičková a antikoagulační léčba), doba trvání operace, doba hospitalizace, lokální komplikace, CMP a TIA, srdeční infarkt a úmrtí do 30 dní od CEA, výsledky dotazníku POSAS a restenóza ACI > 50 % při kontrolním UZ vyšetření.

Normalita rozložení dat byla testována pomocí Shapirova-Wilkova testu. Data s normálním rozložením jsou uváděna jako průměr ± směrodatná odchylka, ostatní data jsou uváděna jako průměr, medián a mezikvartil­lové rozmezí. Kategorické proměn­né byly následně porovnávány pomocí Fisherova přesného testu, kontinuální proměn­né pomocí Studentova t-testu, pokud měly normální rozložení, nebo pomocí Man­n--Whitneyho U testu, pokud nesplnily předpoklad normálního rozložení.

Všechny testy byly provedeny na hladině významnosti p = 0,05. Data byla analyzována pomocí softwaru SPSS verze 23.0 (IBM, Chicago, IL, USA).

Výsledky

Během 25 měsíců (leden 2016– leden 2018) bylo do studie zařazeno celkem 189 pa­cientů (122 mužů; průměrný věk 65,1 ± 6.8 let). Z těchto 189 pa­cientů bylo 102 zařazeno do skupiny SLI (71 mužů; průměrný věk 64,0 ± 7,1 let) a 87 do skupiny TSI (58 mužů; průměrný věk 66,4 ± 7,2 let). Demografická data jsou uvedena v tab. 1.

Výsledný kosmetický efekt a kvalita jizvy hodnocené pomocí dotazníku POSAS byly lepší u pa­cientů ve skupině TSI ve srovnání se skupinou SLI (medián 15 vs. 12 bodů; p < 0,01). Pa­cienti ve skupině TSI hodnotili výslednou jizvu ve všech 6 položkách lépe než pa­cienti ve skupině SLI (p < 0,01 ve všech případech) (tab. 2).

Pa­cienti v obou skupinách se nelišili v 30den­ní morbiditě ani počtu lokálních komplikací. CMP nebo TIA do 30 dní od CEA byly zaznamenány u 4 (3,9 %) pa­cientů ve skupině SLI a u 2 pa­cientů (2,3 %) ve skupině TSI (p = 0,689). Srdeční infarkt utrpěl jeden (1,0 %) pa­cient a 2 (2 %) pa­cienti zem­řeli z důvodu vaskulární patologie ve skupině TSI. U žádného pa­cienta nedošlo k srdečnímu úmrtí nebo vaskulární smrti ve skupině TSI (tab. 3). Lokální komplikace byly zaznamenány u 9 (8,8 %) pa­cientů ve skupině SLI a 7 (8,0 %) pa­cientů ve skupině TSI (p = 1.000). Pa­cienti v obou skupinách se nelišili v počtu restenóz (7 % ve skupině SLI vs. 3 % ve skupině TSI, p = 0,347), ale operace pa­cientů ve skupině TSI trvala signifikantně kratší dobu oproti skupině SLI (65,2 vs. 74,5 min; p < 0,01).

Diskuze

Horší kosmetický efekt je jednou z nevýhod CEA oproti karotické angioplastice a stentingu či konzervativní medikamentózní léčbě. Výsledky prezentované studie ukazují, že umístění kožního řezu vzhledem k fyziologickým kožním řasám může významně zlepšit výsledný kosmetický efekt po CEA. Již po 3 měsících hodnotili výslednou jizvu významně lépe pa­cienti po provedené CEA z příčného řezu než pa­cienti po operaci provedené z klasického SLI, a to ve všech hodnocených položkách –  vaskularizaci, pigmentaci, tloušťce, reliéfu, poddajnosti i povrchu výsledné jizvy.

Obdobné výsledky byly publikovány i v retrospektivní studii Decka et al, v níž pa­cienti po CEA z transverzálního řezu hodnotili výsledný kosmetický efekt o téměř 5 bodů lépe (16,5 bodů) než pa­cienti operovaní z klasického podélného řezu (21,1 bodů) [7]. Pa­cienti v této studii hodnotili v obou skupinách o téměř 5 bodů hůře výsledný kosmetický efekt. Tento rozdíl lze přičíst retrospektivní povaze studie oproti prospektivnímu designu naší studie. Nicméně pro potvrzení, že jizva po CEA při použití TSI nezhorší kvalitu života a kosmetický efekt oproti karotické angioplastice a stentingu, je potřeba provést studii srovnávající přímo obě tyto metody volby.

V naší studii nebyl příčný kožní řez při CEA spojen se zvýšením 30den­ní vaskulární morbidity a mortality ani rizika lokálních komplikací, tedy především poškození hlavových nervů a hematomu v ráně. Bezpečnost s nízkým rizikem lokálních komplikací byla publikována v první studii v roce 1994 [9]. Recentní studie pak bezpečnost CEA z příčného řezu potvrdily [7,8,10,11].

Zajímavým výsledkem prezentované studie bylo dosažení kratšího času operačního výkonu při použití příčného řezu oproti podélnému, a to v průměru o téměř 10 min. Podobné zkušenosti publikovali v roce 2015 i Andrási et al [8].

Výsledky výše zmíněných studií potvrdily, že umístění kožního řezu je důležitou součástí úspěšného provedení CEA. Příčný řez je spojen nejen s lepším výsledným efektem, ale i kratším časem potřebným k provedení operačního výkonu, a to bez zvýšení rizika vaskulární morbidity a mortality či lokálních komplikací. Výběru a umístění kožního řezu na krku by však měla vždy předcházet důsledná předoperační rozvaha na základě zhodnocení nálezu na zobrazovacích metodách. Na našem pracovišti proto využíváme při plánování umístění řezu vztahu karotické bifurkace k úrovni obratlových těl. Příčný řez navíc poskytuje dostatečný operační prostor i v případě potřeby zavedení shuntu, provedení everzní arteriotomie, resekce kinkingu tepny, provedení sutury end-to-end nebo našití záplaty.

Výběr optimální preventivní léčby v primární i sekundární péči o pa­cienty se stenózou ACI > 50 % je závislý na mnoha aspektech. Většina současných doporučení vychází z velkých studií prováděných v 90. letech 20. století [2,17– 21]. Pokroky v medikamentózní preventivní léčbě CMP u pa­cientů se stenózou ACI, stejně jako technická vylepšení karotické angioplastiky a stentingu a postupů při CEA stále zlepšují prognózu těchto pa­cientů a mohou do budoucna vést ke změnám v indikacích jednotlivých postupů. Ukazuje se, že nejen vaskulární morbidita, ale také kvalita života a výsledný kosmetický efekt hrají významnou roli při výběru optimálního léčebného postupu.

Prezentovaná studie má určité limitace. K výběru typu řezu nebyl použit online randomizační systém, nicméně pa­cienti si sami nemohli vybrat operatéra a typ řezu, a ten jim byl vybrán náhodně. Dále nebyly sledovány další faktory, které by mohly ovlivnit výsledný zdravotní stav pa­cienta po CEA, jako jsou bolest, kvalita života, počet detekovaných mikroembolů při perioperačním trans­kraniálním dopplerovském monitoringu, nové němé infarkty na kontrolní MR mozku a jejich možný vliv na kognitivní funkce. Vliv na výsledný kosmetický efekt může mít i zručnost a zkušenost operatéra. V prezentované studii byli oba operatéři velmi zkušení s vysokým počtem provedených CEA, takže vyhodnotit vliv zkušenosti operatéra nebylo možné. Pro komplexní zhodnocení výsledného efektu typu kožního řezu by bylo vhodné provést studii, která by zahrnovala i tyto faktory a srovnala CEA přímo s karotickou angioplastikou a stentingem. V neposlední řadě by bylo také vhodné srovnat různé postupy k určení výše kožního řezu. Zde je možno využít kromě CT a MR také duplexní sonografie.

Závěr

U pa­cientů, u nichž byl při CEA použit TSI, byl výsledný kosmetický efekt signifikantně lepší než u pa­cientů, u kterých byla CEA provedena ze SLI. Typ řezu signifikantně neovlivnil ani 30den­ní morbiditu, ani riziko lokálních komplikací.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 16-29148A. Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena.

Přijato k recenzi: 15. 1. 2019

Přijato do tisku: 7. 2. 2019

prof. MUDr. David Školoudík, Ph.D.,  FESO, FEAN

Centrum vědy a výzkumu

Fakulta zdravotnických věd

Univerzita Palackého v Olomouci

Hněvotínská 3, 775 15 Olomouc

e-mail: skoloudik@email.cz