Polysomnografické nálezy u osob nad 50 let bez subjektivních příznaků poruch spánku

Súhrn

Cíl: Cílem práce bylo zjistit, jak spí lidé ve věku nad 50 let bez subjektivních potíží se spánkem při polysomnografii.

Soubor a metodika: Soubor sestával ze 42 osob (35 mužů, průměrný věk 64,6 ± 7,5 let) bez anamnézy poruch spánku. Byla provedena polysomnografické, laboratorní, neuropsychologické, zobrazovací a neurologické vyšetření a dotazníkové hodnocení spánku.

Výsledky: Věk nepřímo koreloval se spánkovou efektivitou (r = –0,356; p = 0,021). Při rozdělení souboru do tří věkových kategorií (50–59, 60–69, ≥ 70 let) s věkem klesaly celková doba spánku (355,6 ± 60 vs. 315,9 ± 88,6 vs. 290,2 ± 53,6 min; p = 0,014) a podíl REM (rapid eye movement) spánku (18,3 ± 7,4 vs. 14,1 ± 6,3 % vs. 12,9 ± 4,7 %; p = 0,020) a naopak stoupaly podíl bdělosti (18,7 ± 12,2 vs. 27,9 ± 17,1 vs. 31,3 ± 10 %; p = 0,019), počet probouzecích reakcí (16,9 ± 7,3 vs. 18,4 ± 11,9 vs. 24,5 ± 7,3; p = 0,050) a periodických pohybů končetinami (6,4 ± 12,2 vs. 11,6 ± 21,1 vs. 37,6 ± 30,5; p = 0,002) za hodinu spánku. Byla zjištěna vysoká (50%) prevalence středně těžké a těžké obstrukční spánkové apnoe. Objektivně zjištěné zhoršení spánku se neprojevilo ve zhoršení subjektivního hodnocení.

Závěr: U osob nad 50 let bez subjektivních obtíží se spánkem byly prokázány vysoká prevalence obstrukční spánkové apnoe a snížená kvantita a kvalita spánku.

Klíčová slova:

polysomnografie – starší dospělí – spánková architektura – efektivita spánku – spánkové poruchy – obstrukční spánková apnoe

Úvod

Většina učebnic uvádí jako charakteristiky normálního spánku data získaná od mladých lidí. V denní rutině spánkového pracoviště se však hojně setkáváme se starší populací. V ČR dosud nebyla provedena objektivní studie kvality spánku u starších lidí. Ojedinělé zahraniční normativní práce zahrnující starší populaci lze převzít jen s omezením, protože ně­kte­ré poruchy spánku mají geoetnickou variabilitu (např. obstrukční spánková apnoe [OSA] a syndrom neklidných nohou [restless legs syndrome; RLS]) a také zvyky týkající se spánku mohou být mezi národy odlišné.

Cílem práce bylo s užitím polysomnografie (PSG) objektivně zhodnotit spánek u lidí bez subjektivních spánkových obtíží ve věku nad 50 let.

Vzhledem k tomu, že u starší populace je z literatury [1–3] známa diskrepance mezi subjektivním vnímáním potíží se spánkem a objektivně zjištěnými parametry spánku, zaměřili jsme se také na příznaky poruch spánku hodnocených pomocí standardních dotazníků.

Efektivita a struktura spánku se během života mění [4], proto jsme sledovali závislost PSG parametrů na věku subjektů našeho výzkumu.

Mezi nejčastější poruchy spánku patří OSA, která má významné kardiovaskulární (KV) a metabolické souvislosti [5,6]. Proto jsme zařadili mezi sledované parametry výskyt obezity, arteriální hypertenze, diabetu mellitu 2. typu (DM2), dyslipidemie a hypeurikemie, ischemické choroby srdeční (ICHS) a arytmií u této skupiny.

Metodika

Soubor

Soubor byl tvořen dobrovolníky získanými osobním kontaktem, kteří byli za účast ve studii finančně kompenzováni. Pro začlenění do souboru byla použita následující kritéria: věk 50 a více let a žádné významné spánkové, duševní nebo neurologické onemocnění v anamnéze. Vylučovacími kritérii byly: abnormální neurologický nález, strukturální léze mozku na MR, demence, klinicky významná úroveň deprese či úzkosti, aktuální anamnéza RLS, nespavosti, poruchy dýchání či jiné obtíže se spánkem.

Vyšetření

Účastníci studie absolvovali neurologické vyšetření vč. odběru podrobné anamnézy a výpočtu body mass indexu (BMI). Všichni absolvovali noční PSG a vyšetření MR mozku. Ráno, nalačno, po PSG byla odebrána krev k vyšetření bio­chemických parametrů, krevního obrazu a hormonů štítné žlázy. Při hladině cholesterolu nad 5,2 mmol/ l či triacylglycerolu nad 1,7 mmol/ l byla stanovena dia­gnóza dyslipidemie, hyperurikemie při hodnotách kyseliny močové nad 340 µmol/ l, DM2 při překročení hranice glykemie 7 mmol/ l a hraniční hyperglykemie při glykemii 5,6–6,99 mmol/ l. Za účelem vyloučení osob s demencí, významnou depresí či úzkostí bylo provedeno neuropsychologické vyšetření vč. Montrealského kognitivního testu (Montreal Cognitive Assessment; MoCA) [7].

Byly administrovány dotazníky – index závažnosti nespavosti (insomnia severity index; ISI) kvantifikující závažnost insomnie v posledních 2 týdnech [8] a Epworthská škála spavosti (Epworth Sleepiness Scale; ESS) hodnotící tendenci spát v denní době [9].

Polysomnografie byla provedena pomocí digitálního PSG systému RemLogic, verze 3.4.1 (Embla Systems, Thornton, CO, USA) a NicoletOne EEG (Natus Medical Incorporat, Pleasanton, CA, USA) a sestávala z registrace elektrookulogramu (EOG), elektroencefalogramu (F3-M2, C3-M2, O1-M2, F4-M1, C4-M1, O2-M1), povrchového EMG musculi (mm.) mentales a mm. flexores digitorum superficiales a mm. tibiales anteriores, dále elektrokardiogramu, nazálního tlaku, proudu vzduchu před nosem, dechového úsilí hrudníku a břicha, saturace hemoglobinu kyslíkem, zvukových projevů pacienta a digitálně synchronizovaného videa. Monitorace probíhala podle doporučení Americké akademie spánkové medicíny (American Academy of Sleep Medicine; AASM) z roku 2015 [10]. Subjektům bylo umožněno spát ad libitum.

Všechny funkce zaznamenané v PSG byly vizuálně analyzovány. Tři stadia non-REM spánku – N1, N2 a N3 a REM spánek, probouzecí reakce, respirační události a periodické pohyby končetin (periodic limb movements; PLM) byly hodnoceny podle doporučení AASM z roku 2015 [10] s výjimkou pravidel umožňujících určovat REM spánek i přes zvýšenou EMG aktivitu mm. mentales, pokud jinak epocha splňovala kritéria REM spánku [11]. Míra poruchy svalové atonie v REM spánku byla určována indexem SINBAR (podle doporučení definovaného skupinou Sleep Innsbruck Barcelona) [12]. Byl určován apnoe/ hypopnoe index (AHI), tedy počet apnoí a hypopnoí za hodinu spánku. Použili jsme dělení OSA podle AHI na lehkou (AHI ≥ 5 až < 15), středně těžkou (AHI ≥ 15 až < 30) a těžkou (AHI ≥ 30). Byl určován počet PLM za hodinu spánku (periodic limb movement index; PLMI), který je při hodnotě > 15 považován za abnormální [13].

Statistická analýza

Statistické zpracování dat bylo provedeno pomocí software SPSS verze 20 (IBM, Armonk, NY, USA). Zdrojový datový soubor obsahoval nominální, ordinální i škálové proměnné s různými statistickými vlastnostmi, od kterých se odvíjela volba metod použitých pro testování hypotéz. U nominálních proměnných v tab. 1 byl použit Pearsonův chí-kvadrát, u spojitých Mann-Whitneyho U test. Vzhledem k potřebě srovnání více než dvou skupin a absenci předpokladů pro parametrické testy jsou srovnávány shody výběrových distribučních funkcí pomocí Kruskal-Wallisova testu (tab. 2 a 4). Vlastnosti proměnných v tab. 3 umožnily výpočet Pearsonova korelačního koeficientu (r). Za kritickou hodnotu pravděpodobnosti chyby prvního druhu jsme považovali hladinu významnosti p < 0,05.

Výsledky

Soubor sestával ze 7 postmenopauzálních žen a 35 mužů s průměrným věkem subjektů 64,6 ± 7,5 let. Základní demografické a klinicky významné ukazatele odděleně pro muže a ženy jsou uvedeny v tab. 1.

V osobní anamnéze či na základě našeho vyšetření byla zjištěna ICHS u dvou subjektů, arteriální hypertenze u 21 subjektů, dyslipidemie u 32 subjektů, DM2 u 5 a hyperurikemie u 9 osob. Čtyři osoby měly hraniční hyperglykemii. Jeden pacient byl léčen pro arytmii. Dva subjekty měly kompenzovanou tyreopatii. Nikdo netrpěl demencí (průměr MoCA 25,3 ± 2,3), ale u pěti pacientů byla zjištěna mírná kognitivní porucha. Subjekty vesměs neužívaly léky s významným vlivem na CNS, pouze jedna pacientka byla pro polyneuropatii léčena gabapentinem v dávce 300 mg na den.

Dvacet osob udávalo požívání alkoholu 0–1× týdně, 11 subjektů 2–6× týdně a 11 osob denně. Počet standardních drinků (5 dcl piva, 2 dcl vína, 4 cl tvrdého alkoholu) za měsíc v posledním roce se pohyboval v rozmezí 0–108 (průměr 31,5 ± 28,4). V souboru bylo 7 kuřáků kouřících 3–20 cigaret/ den (průměr 11,6 ± 8,1), 19 exkuřáků a 16 nekuřáků. Nikdo neužíval žádné jiné návykové látky.

U 11 osob byl BMI v normě (< 25), u 19 osob v pásmu nadváhy (25–30) a u 12 osob v pásmu obezity (≥ 30). ESS ≥ 10/ 24 (známka nadměrné spavosti) byla přítomna u 5 osob a ISI ≥ 8/ 28 (známka insomnie) u 4 osob.

Polysomnografické parametry pro celý soubor a pro tři věkové kategorie (50–59, 60–69, ≥ 70 let) a jejich vzájemné porovnání ukazuje tab. 2. Jelikož vyšetřovaní měli možnost spát ad libitum, velmi se lišila u subjektů doba strávená na lůžku (339–550 min). Průměrná celková doba spánku (total sleep time; TST) byla v souboru zkrácena na necelých 5,5 h, TST 7–9 h dosáhli jen 3 jedinci, TST > 6 h 15 subjektů, latence usnutí (sleep latency; SL) byla u všech v arbitrární normě (< 30 min) s výjimkou jediného subjektu, u něhož byla prodloužena na 57,5 min. Spánková efektivita (sleep efficiency; SE) určená jako podíl celkové doby spánku a doby na lůžku byla celkově v souboru nízká, u ně­kte­rých jedinců i méně než 50 %. Jen osm subjektů dosáhlo SE více než 85 % a z toho čtyři více než 90 %. Latence REM spánku se pohybovala v širokém rozmezí 13–301 min. U žádné z vyšetřených osob nedosahoval SINBAR index cut-off hodnoty 32 %, která jednoznačně potvrzuje dia­gnózu poruchy chování v REM spánku (REM sleep behavior disorder; RBD) [12]. Maximální zjištěná hodnota byla 18,7 %, ovšem u jednoho pacienta byla určena dia­gnóza RBD na základě záchytu jasných behaviorálních motorických projevů a vokalizace v REM spánku při hodnotě SINBAR 16,3 % [14]. Skupiny v jednotlivých dekádách věku se lišily v následujících PSG parametrech. S věkem se snižovala TST, SE a množství REM spánku. Naopak ve vyšším věku bylo větší zastoupení bdělosti, vyšší PLMI, více probouzecích reakcí ve vazbě na PLM. Věkové kategorie se nelišily v subjektivním hodnocení spavosti (ESS 6,6 ± 4,8 vs. 5,5 ± 3,4 vs. 6,8 ± 2,5) a nespavosti (ISI 2,8 ± 3,2 vs. 2,5 ± 3,4 vs. 3,3 ± 3,5). Byla zjištěna negativní korelace věku a spánkové efektivity tab. 3.

Polysomnografické vyšetření prokázalo vysoký výskyt OSA. Středně těžká či těžká OSA (AHI ≥ 15) byla přítomna u 21 osob, zatímco AHI byl v normě (< 5) jen u 8 osob. AHI ≥ 5 až AHI < 15 byl zjištěn u 13 osob. Podíl času se saturací hemoglobinu kyslíkem v periferní krvi pod 90 % (t90) byl v rozmezí 0–24,5 %. Nikdo nesplňoval dia­gnostická kritéria pro centrální spánkovou apnoi [13]. Obr. 1 znázorňuje prevalenci poruchy dýchání u žen a mužů rozděleně podle tíže OSA. U žádné ženy nebyla zjištěna spánková apnoe střední či těžké intenzity. Ve skupině 21 mužů se středně těžkou až těžkou OSA s výjimkou 3 osob měli všichni ně­kte­rou z významných komorbidit OSA (arteriální hypertenze, DM2, dyslipidemie, ICHS).

Při porovnávání PSG parametrů pro obě pohlaví byl zjištěn u mužů vyšší AHI (20,2 ± 14,3 vs. 8,0 ± 5,4; p = 0,013) a vyšší počet desaturací za hodinu – ODI (17,7 ± 12,4 vs. 6,1 ± 4,3; p = 0,013). V jiných parametrech se skupiny nelišily.

V případě rozdělení subjektů dle hodnoty AHI na skupinu s AHI < 15 a s AHI ≥ 15 nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly v základních demografických a klinických ukazatelích uváděných v tab. 1 s výjimkou vyššího zastoupení mužů ve skupině s AHI ≥ 15 (p = 0,004). Nicméně byla zjištěna pozitivní korelace mezi AHI a BMI (r = 0,419; p = 0,006). Při porovnání PSG parametrů u těchto dvou skupin se ukazuje významný vliv tíže OSA na kvalitu spánku (tab. 4). U skupiny se středně těžkou až těžkou OSA je kratší TST, nižší SE a kratší trvání REM spánku. Naopak je zvýšeno procentuální zastoupení bdělosti a množství probouzecích reakcí. Dále se skupiny očekávaně lišily v ODI a t90, nikoli však v subjektivním hodnocení spavosti (ESS 6,2 ± 3,4 vs. 6,0 ± 4,0) a nespavosti (ISI 2,8 ± 2,9 vs. 2,7 ± 3,6).

V našem souboru byly zjištěny vysoké průměrné hodnoty PLMI (tab. 2), PLMI > 15 bylo u 13 osob. PLM ovšem nebyly u vyšetřovaných osob provázeny probouzecími reakcemi s výjimkou jediného pacienta s počtem probouzecích reakcí v důsledku PLM 23 za hodinu spánku. U nikoho nebyla stanovena dia­gnóza poruchy spánku s periodickými pohyby končetin (PLMD) dle International Classification of Sleep Disorders (ICSD) [13].

Byla zjištěna pozitivní korelace anamnestického údaje počtu požitých standardních drinků za měsíc v posledním roce s celkovým počtem probouzecích reakcí za hodinu spánku (r = 0,337; p = 0,029) a počtem probouzecích reakcí po respiračních událostech za hodinu (r = 0,353; p = 0,022). Celkový počet probouzecích reakcí za hodinu u kuřáků (průměr 21,1 ± 7,6) a u exkuřáků (průměr 22,1 ± 11,5) byl významně (p = 0,018, resp. 0,017) vyšší při srovnání s nekuřáky (průměr 14,5 ± 6,1).

Diskuze

Podle našich znalostí je předkládaná práce jediná, která hodnotí objektivně spánek u české populace starší 50 let.

První důležité zjištění spočívá v diskrepanci mezi negací potíží se spánkem při vstupním pohovoru a skórováním v abnormálních hodnotách v ESS a ISI u více než 20 % osob. To lze vysvětlit jednak možnou nevhodností standardních cut-off hodnot těchto škál ve věku nad 50 let, jednak tím, že osoby přikládaly eventuálním obtížím malý význam či je nevnímaly jako problém, ale také cílenou bagatelizací potíží u subjektů, které se chtěly studie zúčastnit.

Další důležité zjištění spočívá v krátkém trvání spánku a špatné kvalitě spánku v prostředí spánkové laboratoře. Přestože trvání spánku nebylo omezeno, celková doba spánku byla kratší než doporučených 7–9 h [15,16] téměř u všech jedinců, přiměřené doby spánku dosáhlo jen 7,1 % jedinců. Spánková efektivita byla nízká, arbitrární hranice dobré efektivity spánku, která se liší podle pramenů a věku 85 a 90 % [17,18], dosáhlo jen 19, resp. 9,5 % subjektů a spánek byl fragmentovaný u více než poloviny osob. Na špatné kvalitě spánku se asi podílí nedostatečná adaptace na laboratorní prostředí. Na druhou stranu SL byla u téměř všech vyšetřovaných v normě a nebyla tedy zjevně prostředím ovlivněna. Latence REM spánku byla průměrně v souboru nad 90 min, ale u jednoho jedince byl zachycen REM spánek s latencí 13 min (tedy SOREM). SOREM v nočním spánku je typický příznak pro narkolepsii 1. typu [13]. Jelikož tento subjekt neměl jiné projevy, nebyla u něho tato dia­gnóza stanovena. Dalšími stavy, které mohou zkracovat latenci REM spánku, jsou deprese, kterou dotyčný dle neuropsychologického vyšetření netrpěl, a spánková deprivace, kterou subjekt vylučoval.

Kvantita a kvalita spánku se v našem souboru progresivně snižovaly  s věkem. Meta­analýza PSG parametrů ukázala, že u dospělých v závislosti na věku klesá TST, SE, latence a procentuální zastoupení REM a N3 spánku a naopak se prodlužuje latence usnutí, stoupá zastoupení stadia N1 a N2 a bdělosti po usnutí [19], což je jen v ně­kte­rých parametrech v souhlase s naším výsledkem. Novější práce s přísnými vylučovacími kritérii (BMI > 30, ESS > 10, drinky ≥ 3/ den, podezření na jakákoli spánková a relevantní interní, neurologická a psychiatrická onemocnění) hodnotící 100 subjektů ve věku 19–77 let při srovnání věkové kategorie pod 30 let a nad 60 let ukazuje, že ve vyšším věku klesají TST, SE, procentuální zastoupení N3 a REM a naopak stoupá množství bdělosti [4]. V naší práci jsme ukázali, že se tyto změny spánku projeví i při srovnání pacientů v 5., 6. a 7. dekádě s výjimkou poklesu zastoupení N3 spánku. Za významné považujeme, že v našem souboru byla zjištěna negativní korelace věku a spánkové efektivity. Ve výše zmíněné práci Mit­terlinga et al [4] nebyla obdobně jako v naší práci nalezena změna v latenci usnutí a REM spánku a v zastoupení N1 a N2.

Důležitým zjištěním je nález OSA střední a těžké intenzity u 50 % osob nad 50 let, které si subjektivně nebyly vědomy poruchy spánku. Takto závažná OSA je dle platných kritérií indikována k léčbě přetlakem v dýchacích cestách (PAP) [20]. Dýchání ve spánku bylo v normě (AHI < 5) jen u 19 % osob. Recentní studie HypnoLaus na neselektované skupině více než 2 000 osob ve věkovém rozmezí 40–85 let při použití standardních vyšetřovacích metod a dia­gnostických kritérií pro určování apnoí a hypopnoí identických s naší prací určila prevalenci poruchy dýchání (AHI ≥ 5 u 60,8 % žen a u 83,8 % mužů; AHI ≥ 15 u 23,4 % žen a u 49,7 % mužů) [21]. Pokud srovnáme výsledky této studie s našimi výsledky u souboru osob nad 50 let bez subjektivních obtíží se spánkem, ukazuje se prevalence poruchy dýchání (AHI ≥ 5) přibližně na stejné úrovni (AHI ≥ 5 u 57,1 % žen a u 85,7 % mužů). Ovšem v naší práci je zřejmá vyšší prevalence středně těžké a těžké OSA u mužů (AHI ≥ 15 u 60 % mužů), což může být mimo jiné způsobeno vyšším BMI v naší skupině.

Jelikož je důležitá nejen hodnota AHI, ale také komorbidity OSA, upozorňujeme, že v naší skupině 21 mužů se středně těžkou až těžkou OSA s výjimkou 3 osob měli všichni ně­kte­rou z významných komorbidit (arte­riální hypertenze, DM 2, dyslipidemie, ICHS).

Pozitivní korelace AHI a BMI dokládá známý fakt, že obezita je významným predisponujícím faktorem OSA.

Negativní dopad OSA na kvalitu spánku je z našich PSG výsledků zřejmý, což se ovšem překvapivě neodrazilo v autoevaluačních škálách ESS a ISI. Toto může být vysvětlitelné sníženým vnímáním příznaků poruchy dýchání ve spánku u starších pacientů, podobně jako je ve stáří snížena intenzita vnímání příznaků jiných onemocnění např. hypoglykemie, bronchokonstrikce či infarktu myokardu [22–24]. To je v souhlasu se studiemi ukazujícími zvyšující se prevalenci poruchy dýchání s věkem a pokles výskytu ospalosti, únavy a nespavosti [25–27]. Jelikož KV dopady poruchy dýchání ve spánku jsou závažné [26,27], nabízí se otázka, zda by starší jedinci s KV riziky neměli být rutinně vyšetřováni stran poruchy dýchání i v případě, že jsou asymptomatičtí.

Dále byla zjištěna vysoká prevalence (31 %) PLM ve spánku. PLM často doprovázejí jiné choroby, nejčastěji RLS, či užívání antidepresiv, ale někdy se vyskytují samostatně jako PLMD [13]. Žádná z výše uvedených souvislostí PLM neplatila pro jedince z našeho souboru, u všech 13 osob se tedy PLM vyskytovaly samostatně bez dalších příznaků jako fenomén, jehož bio­logický význam není znám. Vysoká prevalence (23,4 %) PLM u osob nad 60 let byla prokázána také v práci autorů Vaz Fragoso et al [25] a v mnoha dalších.

Nález RBD u jednoho pacienta (2,4 %) přibližně odpovídá prevalenci RBD v populaci (1,06 %) [28].

Za zajímavý, i když ne překvapivý výsledek považujeme průkaz negativního vlivu požívání alkoholu a kouření na kvalitu spánku.

Limitací naší studie je relativně malý soubor, zejména nízký počet žen. Dále možnost zařazení osob se subjektivními potížemi se spánkem, které zkoumané osoby popřely. Neproběhla adaptační noc, která by mohla částečně eliminovat negativní vliv laboratorního prostředí na spánek, to ale odpovídá rutinní medicíně.

Závěr

Věkem se zhoršují kvantita a kvalita spánku při PSG v nemocničním prostředí, zejména spánková efektivita, která negativně koreluje s věkem, a to u osob, které subjektivně netrpí nespavostí nebo nadměrnou spavostí. Ve vyšším věku klesají celková doba spánku a podíl REM spánku a naopak stoupá podíl bdělosti, množství PLM a probouzecích reakcí ve vazbě na tyto pohyby.

Byla zjištěna vysoká prevalence spánkové apnoe u populace osob ve věku nad 50 let bez subjektivních potíží se spánkem. Tíže spánkové apnoe korelovala s BMI. Středně těžká a těžká OSA je provázena snížením celkové doby spánku, spánkové efektivity a podílu REM spánku a naopak zvýšením probouzecích reakcí a bdělosti.

Zhoršení spánku není patrné ve škálách ESS a ISI, které se vztahují k domácímu prostředí.

Etické principy

Studie byla schválena etickou komisí VFN 27/15 Grant VES 2016 AZV VFN. Účastníci před vstupem do studie podepsali informovaný souhlas.

Grantová podpora

Práce byla podpořena grantem Ministerstva zdravotnictví ČR AZV16-28914A a Progres Q27/ LF21.

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manu­script met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

Přijato k recenzi: 28. 7. 2019

Přijato do tisku: 7. 1. 2020

MUDr. Simona Dostálová, Ph.D.

Neurologická klinika a centrum klinických neurověd

1. LF UK a VFN v Praze

Kateřinská 468/30

120 00 Praha – Nové Město

e-mail: simona.dostalova@lf1.cuni.cz