Vestibulární funkce u pacientů s kochleárním implantátem

Súhrn

Cíl: Kochleární implantace je standardní operační výkon s velkým benefitem pro pacienta, avšak podle posledních studií může po operaci dojít i k ovlivnění funkce vestibulárního systému. Cílem studie bylo vyšetření vestibulárních funkcí u pacientů před kochleární implantací a po ní.

Soubor a metody: Vyšetřili jsme celkem 10 pacientů před operací, 1 den po operaci a 14 dní po operaci. Jako kontrolní skupinu jsme vyšetřili 10 pacientů před a po operací středouší a po ní. K objektivizaci funkce vestibulárního systému jsme použili dotazník Dizziness Handicap Inventory a vyšetření percepce subjektivní zrakové vertikály.

Výsledky: Dle dotazníku před operací žádný z pacientů neudával závrať. V časné fázi po kochleární implantaci udávali závrať čtyři pacienti v celkovém skóre mírného hendikepu. Po 14 dnech závrať přetrvala u jednoho z pacientů. Vnímání subjektivní vertikály před operací bylo nad hranicí normy u čtyř pacientů a v časné fázi po operaci u devíti pacientů. Po 14 dnech přetrvávala odchylka nad normou u třech pacientů. V kontrolní skupině nikdo z pacientů neudával závrať, ani jsme nezaznamenali odchylku ve vnímání subjektivní zrakové vertikály.

Závěr: Uvedené výsledky potvrzují, že objektivní vyšetření po kochleární implantaci vykazuje abnormity ve funkci vestibulárního systému, subjektivní obtíže plynoucí z této poruchy jsou však minimální.

Klíčová slova:

kochleární implantace – závrať – testy vestibulárních funkcí

Úvod

V ČR je ročně provedeno přes 100 kochleárních implantací. Jedná se o operační metodu, při které je pacientovi zaveden elektrodový svazek do kochley za účelem stimulace zakončení sluchového nervu. Jde o standardní operační výkon, který umožní pacientovi obnovení sluchové funkce, a tím má výrazný dopad na kvalitu života [1]. V poslední době se v některých studiích objevují informace, že kochleární implantace může ovlivňovat funkci vestibulárního systému [2]. Důkazem jsou histopatologické studie provedené na kostech pacientů po kochleární implantaci, které prokázaly strukturální změny vestibulárního aparátu [3,4]. Příčina této dysfunkce je neznámá. Hlavními mechanizmy ovlivňujícími vestibulární funkce mohou být mikrotrauma způsobené zavedením elektrodového svazku, serózní labyrintitida po kochleostomii, endolymfatický hydrops nebo přenos elektrických impulzů z implantátu na vestibulární receptory nebo vestibulární nerv. Bezprostředně po operaci může také docházet k úniku perilymfy [5–7]. U většiny studií, které prokázaly dysfunkci vestibulárního systému, byli pacienti vyšetřováni před operací a následně 1 měsíc až 2 roky po operaci [8–11]. K dysfunkci labyrintu však může dojít také v časné fázi po implantaci [12]. Existují různé metody pro hodnocení vestibulárních funkcí. Porucha ve vnímání subjektivní vertikály je citlivý ukazatel asymetrické funkce labyrintů, a proto vyšetření subjektivní zrakové vertikály představuje jednu z velmi citlivých metod umožňujících hodnocení vestibulární funkce. U pacientů s periferní vestibulární lézí dochází k uchýlení vertikály na stranu slabšího labyrintu. Fyziologické rozpětí při určování vertikály je u zdravého jedince ± 2° [13]. Cílem tohoto sdělení bylo zhodnocení funkce vestibulárního systému prostřednictvím subjektivního hodnocení závrati dotazníkem Dizziness Handicap Inventory (DHI) a vyšetření subjektivní zrakové vertikály u pacientů v období kochleární implantace. Předoperační vyšetření kandidátů kochleární implantace může pomoci při zohlednění výběru implantované strany a pooperační vyšetření pak identifikuje symptomatické pacienty, u kterých je nutné včasné zahájení cílené vestibulární rehabilitace.

Metodika

Vyšetřili jsme 10 pacientů, čtyři ženy a šest mužů ve věkovém rozmezí 27–52 (průměr 39,5 ± 9,2) let. Indikací k implantaci byla u všech pacientů progresivní sluchová porucha s dobou progrese od 5 do 25 let. Všem pacientům byl implantován kochleární implantát firmy Cochlear (model Profile N7) (Sydney, Austrálie), ve všech případech byla použita tenká perimodiolární elektroda CI532. Elektrodový svazek byl zaveden do scala tympani přístupem přes okrouhlé okénko. U 5 pacientů byla provedena implantace na pravé straně a u 5 pacientů na levé straně. Jako kontrolní skupinu jsme vyšetřili 10 pacientů, 1 ženu a 9 mužů ve věkovém rozmezí 24–44 (průměr 37,2 ± 6,1) let. U těchto pacientů byla provedena myringoplastika nebo tympanoplastika. Všichni pacienti byli operováni stejným operačním týmem na Klinice chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol. Žádný z pacientů nebyl sledován pro neurologické onemocnění, které by mohlo ovlivnit funkci vestibulárního systému.

Sledování probíhalo od listopadu 2018 do ledna 2020 v neurootologickém centru 1. a 2. LF UK a FN Motol. Pacienti byli vyšetřováni vždy stejnou osobou s použitím identického vyšetřovacího protokolu. Pacienty jsme vyšetřili 1 den před operací, 1. pooperační den a následně 14. pooperační den. Vyšetření zahrnovalo vyplnění dotazníku DHI a vyšetření subjektivní zrakové vertikály. Dotazník obsahuje celkem 25 otázek. Celkové rozmezí DHI skóre je 0–100, kdy hodnota 100 označuje nejtěžší hendikep a hodnota 0 hendikep žádný. Dle výsledného skóre je hendikep slovně ohodnocen jako mírný (16–34 bodů), střední (36–52 bodů) nebo těžký (54 a více bodů) [14].

Percepci subjektivní zrakové vertikály jsme vyšetřili na přístroji Synapsis Subjective Vertical (version 1.3.2) (Marseille, Francie). Při vyšetření pacient seděl na židli vzdálené 2 m od LCD monitoru umístěného před ním ve výši očí. Během vyšetření nebyla pacientova hlava fixována, optická orientace z okolí byla vyloučena pomocí speciálních brýlí (obr. 1).

Úkolem pacienta bylo orientovat přímku zobrazenou na monitoru do vertikální pozice pomocí dálkového ovládání. Jedno zmáčknutí ovladače odpovídalo rotaci přímky o jeden stupeň. Celkem bylo provedeno šest pokusů. Na začátku každého pokusu byla přímka vychýlena randomizovaně v rozmezí ± 20°. Jednotlivé pokusy byly následně průměrovány.

Výsledky

Výsledky dotazníku DHI ukazují, že před operací žádný z pacientů netrpěl závratí. První den po kochleární implantaci udávali výskyt závratí čtyři pacienti. Skóre dotazníku DHI se u nich pohybovalo v rozmezí 18–28 bodů. Nejčastější situace, při kterých pacienti udávali závrať, byly rychlý pohyb hlavou a chůze. Po 14 dnech závratě přetrvávaly pouze u jednoho pacienta v celkovém skóre 8 bodů. U pacientů z kontrolní skupiny nikdo neudával závratě před operací ani po ní.

Při vyšetření subjektivní zrakové vertikály před operací měli čtyři pacienti indikovaní ke kochleární implantaci odchylku vertikály nad rozmezím fyziologické normy (větší než ± 2° od geofyzikální vertikály). Jeden den po kochleární implantaci mělo odchylku nad fyziologickou normou devět pacientů. Sedm pacientů mělo odchylku směrem ke straně, kde byla provedena implantace, a dva ke straně opačné (tab. 1). Po 14 dnech přetrvávaly hodnoty nad normou u tří pacientů. U těchto pacientů nedošlo v pooperačním období ke změně směru výchylky (obr. 2). U pacientů z kontrolní skupiny byly odchylky ve vnímání vertikály v rozmezí fyziologické normy před operací i po ní.

Diskuze

Prezentovaná pilotní studie se zabývala zhodnocením funkce vestibulárního systému u pacientů indikovaných ke kochleární implantaci. Tato operační metoda je bezpečná a standardně používaná, nicméně předchozí studie ukázaly, že může ovlivnit funkci vestibulárního systému.

K zjištění přítomnosti závratí jsme použili standardizovaný dotazník DHI, který má celkem 25 otázek. Při vyšetření před operací žádný z pacientů neudával závrať. První pooperační den čtyři pacienti udávali závrať v celkovém skóre 18–28 bodů, což dle vyhodnocení odpovídá mírnému hendikepu [14]. Tyto příznaky se postupně kompenzovaly a 14. den po operaci se závrať vyskytovala pouze u jednoho pacienta. U tohoto pacienta došlo během kompenzace ke snížení skóre z 28 na 8 bodů. Závrať je častým příznakem narušené funkce vestibulárního systému a u pacientů po kochleární implantaci se dočasně vyskytuje v 25–74 % případů [15]. V předchozích studiích bylo zjištěno, že závrať se vyskytuje zejména v časné pooperační fázi. U některých pacientů může přetrvat i řadu týdnů a je spojena s dalšími vestibulárními příznaky [5]. U pacientů vyšetřených v této studii jsme v akutní fázi zaznamenali závrať u 30 % z nich a po 14 dnech pouze u 10 %. Naše výsledky jsou tedy v souladu s uvedenými literárními zdroji.

Při vyšetření subjektivní zrakové vertikály jsme zjistili, že po operaci určovalo devět pacientů vertikálu nad fyziologickou normu (větší než ± 2°). Odchylka vnímání subjektivní zrakové vertikály (od geofyzikální vertikály) je považována za citlivý příznak asymetrické vestibulární funkce otolitových makul [13]. Pokud dochází k hypofunkci vestibulárního systému, dochází k náklonu vertikály směrem k slabšímu labyrintu. Naopak iritace labyrintu způsobuje odklon vertikály od hyperfunkčního labyrintu.

V naší studii před operací vnímali čtyři pacienti (40 %) vertikálu nad hranicí fyziologické normy, což znamená, že u těchto pacientů byla přítomna dysfunkce labyrintu již před operací. Ke stejnému závěru došly i studie jiných autorů, které zaznamenaly odchylky od vertikály před operací u 42 % pacientů [16]. Po operaci vnímalo devět z deseti pacientů vertikálu nad fyziologickou normou. Sedm z nich vnímalo vertikálu odkloněnou k operované straně, zatímco dva pacienti vnímali vertikálu odkloněnou k neimplantované straně. Existují různá vysvětlení této odlišnosti. Labyrintitida nebo mechanické podráždění labyrintu zavedením elektrodového svazku může způsobit iritaci otolitového systému, a tudíž odklon vertikály na opačnou stranu, než je strana implantace [7]. Oproti tomu některé studie ukazují, že při inzerci elektrod může dojít k endolymfatickému hydropsu, což způsobí hypofunkci labyrintu podobně jako při Meniérově chorobě a odklon vertikály k operované straně [5]. V této studii jsme po 14 dnech zaznamenali přetrvávající odklon vertikály u tří pacientů.

U pacientů v kontrolní skupině jsme nezaznamenali ani výskyt závratí ani poruchu ve vnímání subjektivní zrakové vertikály, což ukazuje, že operační výkon v oblasti středního ucha neovlivňuje funkci vestibulárního systému.

Dalším faktorem, který v pozdější fázi po kochleární implantaci ovlivňuje funkci vestibulárního systému, je elektrická stimulace vnitřního ucha po aktivaci řečového procesoru, ke které dochází 4–5 týdnů po implantaci. Při jeho zapnutí může dojít ke zlepšení [8,10] nebo naopak zhoršení vestibulárních funkcí [11]. Na tuto fázi je nyní zaměřena naše další výzkumná pozornost.

Závěr

Výsledky této pilotní studie ukazují, že u pacientů indikovaných ke kochleární implantaci jsme schopni identifikovat poruchu rovnováhy již předoperačně a tuto informaci zohlednit při výběru implantované strany. V časné fázi po operaci má většina pacientů poruchu vnímání vertikály a někteří pacienti udávají výskyt závratí. Čtrnáct dní po operaci dochází u většiny pacientů k postupné kompenzaci obtíží. U některých pacientů však i po 14 dnech přetrvává zhoršení vestibulární funkce. Uvedená zjištění potvrzují klinickou zkušenost i literární údaje, kdy objektivní vyšetření po kochleární implantaci vykazují odchylky ve funkci vestibulárního systému. Subjektivní obtíže plynoucí z poruchy funkce vestibulárního aparátu jsou však minimální. Předoperační vyšetření kandidátů kochleární implantace umožňuje zohlednit objektivní výsledky ve výběru implantované strany, pooperační vyšetření pak včasné zahájení cílené vestibulární rehabilitace u symptomatických pacientů.

Etické principy

Autoři prohlašují, že studie na lidských subjektech popsaná v manuskriptu byla provedena v souladu s etickými standardy příslušné komise (institucionální a národní) odpovědné za provádění klinických studií a Helsinskou deklarací z roku 1975, revidovanou v roce 2000. Studie byla 20. 6. 2018 schválena Etickou komisí 2. LF UK a FN Motol, č. MZVES201920062018. Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas.

Grantová podpora

Práce byla podpořena programem Progres Q41 Univerzity Karlovy a grantem GA UK č. 260119.

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Mgr. Klára Kučerová, Ph.D.
Klinika rehabilitace
a tělovýchovného lékařství
2. LF UK a FN Motol
V Úvalu 84
150 06 Praha
e-mail: klarakuc@seznam.cz

Přijato k recenzi: 2. 10. 2019
Přijato do tisku: 4. 2. 2020