Dopad zdravotnické reformy v oblasti léčiv
I. Analýza z pohledu lékárny

Súhrn

Byl sledován dopad změn v lékové politice platných od 1. ledna 2008, a to porovnáním výdeje léčiv pacientům v lékárně zásobující nemocnici za roky 2007 a 2008. Sledování bylo provedeno ve finančním vyjádření (prodejní ceny bez DPH), v počtu originálních balení a v členění dle ATC skupin. Data byla získána z informačního systému lékárny. V roce 2008 došlo k poklesu celkového počtu přijatých receptů o 29,05 % oproti roku 2007, platba od zdravotních pojišťoven poklesla o 12,85 %, celkový počet vydaných balení se snížil o 18,20 %, počet vydaných balení na recepty o 21,88 %. Nárůst byl zjištěn u receptů nehrazených ze zdravotního pojištění (33,94 %), v počtu balení léčivých přípravků vydaných bez receptu o 1,59 % a v tržbách za výdej léčiv bez receptu o 11,00 %. Celková roční hotovost lékárny se v roce 2008 zvýšila o 21,14 %, a to v důsledku komplexního vlivu jednotlivých opatření reformy. Rozbor podle ATC skupin vykazuje snížení počtu balení vydávaných na recept ve všech skupinách, ve výdeji bez receptu došlo ke zvýšenému výdeji ve skupinách C05 (vazoprotektiva, venofarmaka) a M01 (nesteroidní protizánětlivá a protirevmatická léčiva). Výsledky korespondují s celorepublikovými statistikami. Reforma přinesla úsporu veřejných prostředků vydávaných na léčbu ambulantních pacientů a zároveň měla za následek zvýšení výdeje léčivých přípravků bez receptu.

Klíčová slova:
reforma zdravotnictví – výdej léčiv – počet receptů – ATC

Úvod

Součástí reformy zdravotnictví je změna financování zdravotní péče, do které spadá i financování léčiv a zdravotnických prostředků. V průběhu posledních několika let došlo v této oblasti k mnoha úpravám. Od 1. ledna 2008 nastaly významné systémové změny: zavedení regulačních poplatků, zvýšení sazby daně z přidané hodnoty z 5 % na 9 %, prohloubení hladin degresivní marže. Mimo tyto přímé změny došlo ke zvýšení kompetencí Státního ústavu pro kontrolu léčiv v oblasti stanovování maximálních cen a výše úhrad. Ministerstvo financí přestalo být k 1. prosinci 2007 cenovým orgánem pro regulaci vstupních cen léčiv (cena původce).

Státní ústav pro kontrolu léčiv rozhoduje od 1. ledna 2008 o:

• výši úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely,
• stanovení podmínek úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (preskripční a indikační omezení a další),
• výši maximálních cen podle právních předpisů o regulaci cen vyhlášených ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR („cenový předpis“),
• zařazení léčivého přípravku do referenční skupiny ¹⁾.

Výsledkem všech těchto změn mělo být snížení nákladů na léčiva ze zdravotního pojištění (např. snížením plýtvání s léčivy, vyšší finanční spoluúčastí pacienta převážně u levných léčiv atd.).

Dne 19. září 2007 byl schválen zákon č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů ¹⁾, který vyšel ve sbírce 16. října 2007 s činností od 1. ledna 2008. Součástí toho balíku byl i zákon č. 48/1997 Sb.²⁾, ke kterému bylo nutné vydat další prováděcí předpisy:

• Vyhláška č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin ³⁾ (účinnost od 1. ledna 2008)
• Vyhláška č. 385/2007 Sb., o stanovení seznamu léčivých látek určených k podpůrné nebo doplňkové léčbě ⁴⁾ (účinnost od 1. ledna 2008).

Dne 20. prosince 2007 bylo vydáno Cenové rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ČR ⁵⁾, které nabylo účinnosti dne 1. ledna 2008. Cenové rozhodnutí přineslo změny, které zásadně ovlivnily činnost lékáren:

• ve stanovení upravených hodnot maximální obchodní přirážky a jim odpovídajících cenových pásem pro cenu původce (degresivní přirážka),
• u výdeje léčivých přípravků hrazených z rostředků veřejného zdravotního pojištění musí být konečná cena dodatečně snížena o částku vypočtenou dle vzorce:

regulační poplatek za výdej léčivého přípravku * (0,25*(ARCTG(CV/50 – 2,5) + 1,6))

přičemž CV = cena výrobce nebo dovozce bez DPH.

Dne 19. března 2008 nabyl účinnosti další prováděcí předpis zákona č. 48/1997 Sb., v platném znění, vyhláška č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádostí o stanovení úhrady ⁶⁾.

Cenové rozhodnutí z 1. ledna 2008 bylo zrušeno cenovým předpisem Ministerstva zdravotnictví ČR 1/2008/FAR ⁷⁾ ze dne 12. května 2008, o regulaci cen léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, který nabyl účinnosti dne 1. června 2008. Tento cenový předpis však nevedl k tak razantním změnám, které by výrazně ovlivnily další cenotvorbu léčiv, tak jak tomu bylo na přelomu let 2007 a 2008.

Rovněž nová pravidla pro předepisování léčiv (vyhláška 54/2008 Sb., o způsobu předepisování léčivých přípravků, údajích uváděných na lékařském předpisu a pravidlech používání lékařských předpisů ⁸⁾) se odrazila ve spotřebě léčiv v roce 2008 (předepisování léčivých přípravků na recept pro opakovaný výdej na účet zdravotních pojišťoven, pacientovi mohou být vydány léčivé přípravky hrazené ze zdravotního pojištění v množství obvykle tři balení, nebo tak, aby počet balení vystačil na 3 měsíce).

Již po prvním roce fungování zdravotnické reformy byly patrné její výsledky:

• pokles počtu balení léčivých přípravků dodaných distributory (lékárnám, zdravotnickým zařízením, prodejcům vyhrazených léčiv) o 7,42 % ⁹⁾,
• pokles celkového počtu balení léčiv prodaných v České republice o 9,00 % ¹⁰⁾,
• pokles počtu balení léčiv vydaných na recepty o 21,09 % ¹¹⁾,
• pokles počtu receptů o 27,95 % ¹¹⁾.

Tato práce má za cíl ukázat, jaké praktické dopady měly reformní změny na činnost konkrétní lékárny, a to porovnáním výdejů léčiv v roce 2007 a 2008. Analýza získaných dat je zaměřena na:

• počet přijatých receptů,
• obrat v jednotlivých letech s porovnáním tržeb za recepty hrazené z veřejného zdravotního pojištění a tržeb z prodeje za hotové,
• počet vydaných balení léčiv celkem, vydaných na recept nebo volně prodaných,
• zastoupení jednotlivých ATC skupin ve výdeji na recept a v prodeji bez receptu, analýzu ATC skupin s výrazným rozdílem ve spotřebě ve sledovaných letech.

Průzkum

Průzkum byl prováděn v lékárně s odbornými pracovišti (odborné pracoviště zásob a výdeje léčiv, odborné pracoviště přípravy léčiv a odborné pracoviště kontroly léčiv). Lékárna je lokalizována v kraji Jihomoravském, v městě s asi 35 000 obyvateli a zásobuje nemocnici s 6 lůžkovými odděleními (215 lůžek) a 15 odbornými ambulancemi.

Lékárna pracuje s farmaceutickým informačním systémem Farmis, který je přístupný na 14 stanicích. Z hlediska statistiky výdeje léčiv je důležitý hlavní sklad, který slouží k výdeji léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků pro pacienty. Jako ekonomické ukazatele jsou v dalším textu použity prodejní ceny lékárny bez DPH. Z lékárenského administrativního systému byly účelově vytvořeny sestavy o výdeji léčiv v letech 2007 a 2008. Léčiva byla rozdělena do dvou skupin podle typu výdeje, tzn. výdej na recept a výdej bez receptu (volný prodej). Nalezené hodnoty byly porovnány s údaji zveřejněnými státními institucemi pro celou Českou republiku. Pro prezentaci výsledků byl použit tabulkový procesor Microsoft Excel.

Výsledky

Celkový počet receptů poklesl ve sledovaném období o 29,05 % (graf 1). Tyto údaje korespondují s údaji ÚZIS (23,5 %) ¹²⁾ a MZ ČR (28 %) ¹³⁾ a dalšími ¹¹⁾. Počet receptů hrazených ze zdravotního pojištění se v roce 2008 oproti roku 2007 snížil o 33,87 %, naopak počet receptů hrazených pacientem se ve stejném období zvýšil o 33,94 % (tab. 1).

V roce 2008 ve srovnání s rokem 2007 došlo ke snížení celkového obratu za léčiva o 9,97 %. Porovnáním sledovaných let bylo zjištěno, že došlo ke snížení plateb za léčiva od zdravotních pojišťoven celkem o 12,25 %. Došlo také ke snížení výběru doplatků za léčiva o 5,32 %. Naopak se zvýšila hotovost za prodej léčiv o 11,00 % oproti roku 2007. Mimo tyto změny byly od 1. ledna 2008 vybírány regulační poplatky za položku na receptu. Celková roční hotovost lékárny se v roce 2008 zvýšila o 21,14 %, a to v důsledku komplexního vlivu jednotlivých opatření reformy.

Charakter vydávaných přípravků je uveden v tabulce 2.

Vyjádřeno v počtu originálních balení bylo v roce 2007 vydáno 84 % přípravků na recept a 16 % přípravků bez receptu, v roce 2008 byl tento poměr 80 % : 20 % (tab. 2). Ve finančním vyjádření činil podíl přípravků vydaných bez receptu v obou letech téměř shodně (5 %, resp. 6 %) z celkového obratu za léčiva (viz tab. 1). Celkově klesl výdej léčiv o 18,20 % (v originálních baleních), z toho výdej na recepty o 21,88 %, výdej bez receptu se naopak zvýšil o 1,59 % (tab. 2).

Graf 2 ukazuje rozdělení HVLP vydávaných na recept podle jednotlivých ATC skupin. Všechny skupiny v roce 2008 zaznamenaly pokles. Označení velkými tiskacími písmeny na ose X značí názvy jednotlivých ATC skupin.

V roce 2007 bylo vydáno na recept 514 89 balení zařazených do některé z ATC skupin a v oce 2008 se počet snížil na 402 94 balení (graf 3, tab. 2).

V roce 2007 bylo prodáno 95 652 balení zařazených do některé z ATC skupin a v roce 2008 se počet zvýšil na 97 169 balení (tab. 2).

ATC skupiny byly dále podrobeny analýze ve vyšších úrovních, a to z hlediska typu výdeje. Do analýzy byly zahrnuty ATC skupiny 2. úrovně, v nichž výdej na recept dosáhl v obou sledovaných letech minimálně 3000 originálních balení; v těchto skupinách jsou uvedeny ATC 5. úrovně, v nichž rozdíl v počtu vydaných balení meziročně činil minimálně 30 %; pro výdej bez receptu bylo kritériem minimální vydané množství 1000 originálních balení a meziroční rozdíl v TC 5. úrovně minimálně 30 % (tab. 3).

Tabulky 3 a 4 ukazují u většiny léčiv pokles počtu vydaných originálních balení na recept (u některých léčiv i bez receptu), důvody však mohou být různé, např.:

• změny ve výrobě: namísto ergokalciferolu (Infadin gtt) na trhu cholekalciferol (Vigantol gtt),
• uvedení na trh parafarmaceutik se stejnou účinnou látkou jako původní HVLP (pyridoxin),
• náhrada starších přípravků přípravky novějšími, bezpečnějšími a účinnějšími (metoprolol, atenolol: preferuje se bisoprolol v kombinaci),
• přeřazení některých přípravků do skupiny léčiv s podpůrným účinkem (ATC C05),
• levnější přípravky jsou pro pacienta výhodnější, pokud je zaplatí, než aby platil regulační poplatek za položku (paracetamol),
• nízká (nulová) úhrada některých přípravků, zvláště ATC M01, M02,
• preference výdeje velkého balení přípravku namísto několika menších balení (Lokren 98 tbl, Lokren 28 tbl),
• zavedení preskripčního omezení na přípravek (ATC S01: Sjögrenův syndrom).

Závěr

Reforma zdravotnictví z 1. ledna 2008 způsobila výrazné změny v přístupu zdravotnické veřejnosti i pacientů k užívání léčiv. Zavedení regulačního poplatku, stejně tak jako změny pravidel pro předepisování léčiv se projevily snížením spotřeby léčiv předepisovaných na recepty. Lze se domnívat, že byl – v souladu s principy zdravotnické reformy – zahájen proces snižování výdajů zdravotních pojišťoven. Byl zaznamenán zvýšený zájem pacientů o přípravky určené k výdeji bez receptu, a to ve skupinách léčiv s podpůrným a doplňkovým účinkem (nulová úhrada) a ve skupinách typických pro samoléčení (ibuprofen). Porovnání výdejů léčiv v letech 2007 a 2008 v konkrétní lékárně má shodný trend jako celorepublikové statistiky.

Adresa pro korespondenci:

RNDr. Božena Macešková, CSc.
Farmaceutická fakulta VFU, Ústav aplikované farmacie
Palackého 1–3, 612 42 Brno
e-mail: maceskovab@vfu.cz