Role fyzických osob, kterým je poskytována zdravotní péče – terminologické poznámky

Súhrn

Přehledová studie charakterizuje role fyzických osob, jimž je poskytována zdravotní péče: zdravý člověk, pacient, klient, příjemce/uživatel zdravotní péče, spotřebitel/ konzument/zákazník a pojištěnec. Přibližuje práva a povinností adresátů péče.

Klíčová slova:

zdravotní péče – pacient – pojištěnec – zdravý člověk – klient – příjemce zdravotní péče – spotřebitel/zákazník

Úvod

Po definování léčiv a léčivých přípravků jako zboží specifického charakteru¹⁾ se v předloženém příspěvku věnujeme kategoriím osob, které vstupují do zdravotnického zařízení.

Cílem práce je poukázat na terminologickou a obsahovou heterogenitu, která provází osoby, jimž je poskytována zdravotní péče. Autoři přitom vycházejí z kontextuálních důvodů z etymologického základu uvedených pojmů a legislativního vymezení práv a povinností osob, jimž je poskytována zdravotní péče. Nejedná se přitom o komplexní právní rozbor.

Skupina těchto osob je široká: vedle zdravého člověka (těhotná žena – dispenzární péče, preventivní prohlídky, očkování, abnormality klasifikované jako normální variace zdravotního stavu, lékařské zákroky z nejen zdravotních důvodů …) je jí pacient. Zdravý i nemocný člověk (pacient) mohou zaujímat některou z rolí (obr. 1). Ve všeobecnosti se mohou některé role překrývat a prolínat a vzájemně se nevylučují.

Specifickému charakteru zdravotních služeb, péče se v tomto sdělení nevěnujeme, přičemž v souvislosti s prezentovanou problematikou nemáme na mysli pouze zákon o specifických zdravotních službách²⁾. Zdravotními službami se rozumí poskytování zdravotní péče zdravotnickými pracovníky a dále činnosti vykonávané jinými odbornými pracovníky, jsou-li tyto činnosti vykonávány v přímé souvislosti s poskytováním zdravotní péče³⁾. V článku se rovněž nezabýváme fyzickými osobami v roli poskytovatelů zdravotní péče.

Pacient

Původ termínu pacient můžeme nalézt v latinském příčestí přítomném slovesa pati, patior – snášet, trpět, vydržet, zakoušet; patiens, entis, snášející. Pojem pacient se datuje do 14. století a váže se ke středověké angličtině (středoangličtině) – zde se objevuje kolem roku 1393⁴⁾ – a francouzštině⁵⁾.

Pojem pacient poukazuje ve všeobecnosti na kohokoliv, komu se dostává lékařského ošetření, lékařské péče. Tradiční chápání předpokládalo pasivitu, s níž dotyčný trpěl, snášel nemoc (vyjádření aktivní pacient je tedy v sémantické kontradikci) nebo závislost na lékaři. V dnešním pojetí má termín významově vztah k nemoci a potřebě profesionální pomoci. Pacient je léčící se nemocný člověk^{6, 7)}, osoba trpící, nemocná, zraněná, která je v lékařské péči nebo ji potřebuje⁸⁾. Ze synonym se uvádějí nemocný, ošetřovaný, léčící se⁹⁾ a další, například necítící se dobře, stonající, churavějící, postonávající, nezdravý, marod.

V právních předpisech, které souvisely či souvisejí se zdravotnictvím, se můžeme setkat s řadou pojmů, často ve smyslu pacient (tab. 1). Samotný pojem „pacient“ však nedefinují. Tak učinil až zákon č. 96/2004 Sb.¹⁰⁾. V něm se pacientem rozuměla fyzická osoba, které se poskytuje zdravotní péče. Toto vymezení však platilo pouze pro účely výše zmíněného zákona, vztahovalo se pouze na zdravotní péči poskytovanou nelékařskými zdravotnickými pracovníky, a neposkytovalo tak obecnou definici v rámci práva jako celku¹¹⁾. Jeho novela¹²⁾ vypustila definici pacienta vzhledem k úpravě tohoto pojmu v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách³⁾ – pacientem se rozumí fyzická osoba, které jsou poskytovány zdravotní služby. Pojem, kdo je pacientem, je touto definicí pro účely uvedeného zákona vymezen.

Nicméně se setkáváme se stavy (např. zraněný člověk, člověk postižený náhlou příhodou apod.), kdy těmto osobám není zatím poskytována zdravotní péče/služba a patrně je nebudeme považovat za zdravé. Budeme-li vycházet ze zákonné definice, potom pacientem v některých situacích je i zdravá osoba, např. při poskytování zdravotní péče těhotným ženám, osobám zvaným na preventivní prohlídky atd. Právní předpisy tedy používají slovo pacient jako legislativní zkratku i pro uživatele zdravotnických činností, jež pacienty v pravém slova smyslu nejsou¹³⁾. Subjektivní a objektivní hodnocení stavu zdraví a nemoci a použitý standard, např. definice zdraví podle WHO, … jsou příklady situací, které mohou zapříčinit další nejasnosti.

Práva a povinnosti pacientů

Práv a povinností pacientů uvádí několik právních předpisů, například:

• zákon o zdravotních službách³⁾, týkají se jich zejména ustanovení § 28 a § 41, komplexně o právech pacientů pojednává Haškovcová¹⁴⁾

• občanský zákoník¹⁵⁾, každý je povinen počínat si při svém konání tak, aby nedošlo k nedůvodné újmě na svobodě, životě, zdraví nebo na vlastnictví jiného, § 2900

• předpisy o ochraně veřejného zdraví, zejména zákon č. 258/2000 Sb.¹⁶⁾, např. povinnost podrobit se stanovenému pravidelnému očkování nebo vyšetření, § 46

• zákon o ochraně zdraví před škodlivými účinky návykových látek¹⁷⁾

S vymezením práv a povinností pacientů se můžeme setkat i v dokumentech jiného charakteru, například:

• vnitřní řády zdravotnických zařízení¹⁸⁾

• Evropská charta práv pacientů¹⁹⁾

Přes svou rozdílnost mají být v rámci národních zdravotních systémů v zemích Evropské unie uplatňována stejná práva pacientů. Charta obsahuje 14 práv, která mohou být zcela nebo zčásti začleněna do vnitrostátních a evropských zákonů a předpisů, aby se ochrana práv pacientů stala běžnou součástí veřejné politiky. Byla přeložena i do českého jazyka, není však právně závazná.

Etický kodex práv pacientů (Práva pacientů ČR)²⁰⁾. V lednu 1991 ratifikovalo Federální shromáždění Listinu lidských práv a svobod, v návaznosti na ni navrhla, po připomínkovém řízení definitivně formulovala a schválila Centrální etická komise Ministerstva zdravotnictví ČR Etický kodex Práva pacientů. V platnost vstoupila 25. února 1992. Nejedná se sice o právně vynutitelný akt, přesto má vysokou morální (etickou) hodnotu¹¹⁾.

Na tento obecně koncipovaný seznam práv pacientů navazují práva konkrétně vymezených skupin pacientů, např. Práva hospitalizovaných dětí (1993) aj.

Je třeba dodat, že existují v jednotlivých zdravotnických systémech i jiné náhledy na obsahové vymezení pojmu pacient, např.²¹⁾, že člověk nemusí být nutně nemocný a nemoc sama o sobě nestačí, aby byl pacientem v právním smyslu, musí mít kontakt se zdravotnickými pracovníky²²⁾. Kromě toho má každý pacient své požadavky, představy, očekávání, přání, cíle, preference a priority. Jejich naplňování opět přispívá k zastávání více rolí. Označení zákazník je méně specifické než označení klient⁵⁾.

Klient

Původ slova klient pochází ze starolatinského cluens, od slovesa cluo, clueo – slyšet, poslouchat. Pojem cliens, entis, m. zde má význam příslušníka, svěřence, chráněnce, klienta, tzn. osoby právně i hospodářsky závislé na svém ochránci. V současnosti se termín klient používá k označení někoho, kdo je pod ochranou jiného nebo člověka, který si najímá odbornou radu nebo sjednává kvalifikované služby. Klient je ten, kdo užívá za plat služeb advokáta, lékaře, peněžního ústavu apod., zákazník^{6, 7)}. V angličtině klient znamená zákazníka teprve od roku 1608²³⁾. Synonymum zákazník je poněkud zavádějící, odlišnosti přibližuje tabulka 2²⁴⁾.

První použití pojmu „klient“, které se vztahovalo na pacienta, se patrně datuje do roku 1970²⁵⁾. Na Fakultě ošetřovatelství Wichita State University (Kansas) považovali za nevhodné označovat jako pacienty zdravé osoby, které přicházely pro odbornou radu nebo na pravidelnou roční lékařskou prohlídku. Kodex zdravotních sester vznikající v letech 1971–1976 potom přijal termín „klient“ jako univerzálnější pojem^{4, 25)}. Část autorů podporuje jeho užívání v zařízeních, kde se praktikuje terapie prací²⁶⁾ – Herzbergová akceptuje označení osoby pojmem pacient v souvislosti s nemocí, avšak již kritizuje jeho užívání v oblasti prevence a podpory zdraví. Považuje označení „pacient“ za stigmatizující v péči o mentální zdraví, zpochybňuje možnost aktivní participace pacienta na terapeutickém procesu. U termínu „klient“ však existuje rozhodující spojitost s finanční úhradou. Na druhou stranu, například King²⁷⁾ s tímto pohledem nesouzní, domnívá se, že jak označení „pacient“, tak „klient“ nejsou pro profesionální terapii univerzálně vhodné pojmy. Další autoři se domnívají, že by pojem „pacient“ měl být specificky navázán na stav poskytování akutní péče, pojem „klient“ na ostatní stavy, kdy je potřebná preventivní nebo paliativní péče nebo kdy je fungování osoby považováno za normální z hlediska společenských požadavků. Uvedené postoje vycházejí zejména ze zdravotnického prostředí v USA a Kanadě. Vzniká otázka, jak v těchto souvislostech nahlížet na autonomii pacienta a na paternalistické jednání lékaře.

Jinou oblastí, kde se používá pojem klient, jsou zařízení poskytující léčbu, poradenství a prevenci v oblasti závislostí²⁸⁾.

Nuland²⁹⁾ uvádí etymologicky nepřesně, že ačkoliv se lidé využívající tyto služby (klinické) nazývají pacienty, mohli by se docela klidně nazývat klienty, což je jiné slovo, jež se vyvinulo z původního řeckého slova kliné – postel, lůžko. Označení kliné bylo vyčleněno pro lehátko bez opěradel s jednou vyvýšenou stranou pro hlavu ležícího. Jiné práce podporující tento výklad jsme v literatuře nezaznamenali.

Další autoři se obracejí k jinému latinskému základu pojmu klient, slovesu clino, clinare ve významu opřít se, závislý nebo pod ochranou jiného^{30, 31)}, více také³²⁾.

V právních předpisech, které se vážou ke zdravotnictví v České republice, je pojem klient uveden v souvislosti s činnostmi dvou kategorií zdravotnických pracovníků – sestry pro transfuzní službu a ergoterapeuta se specializovanou způsobilostí³³⁾. V případě obou kategorií zdravotnických pracovníků jsou zde použity oba pojmy – pacient a klient bez zjevného odlišení jejich významu.

Pojem klient nachází v některých zemích své uplatnění při poskytování sociálních služeb, psychoterapie, ergoterapie, často se volí z důvodu nechtěné stigmatizace, ke které může dojít při použití pojmu pacient. Ve srovnání s pojmem pacient se klientovi přisuzuje aktivní úloha. Často se zapomíná při hledání společných a odlišných rysů, významu a jejich vhodného použití na to, že se pacientem člověk stává, aniž by to svým chtěním mohl nějak více ovlivnit³⁴⁾ (někdy i za jeho vlastního přispění), zatímco stát se klientem je projevem vůle člověka.

Příjemce/uživatel zdravotní péče/služeb (recipient, user)

Obecně lze říci, že systém poskytování zdravotní péče v České republice tvoří pojištěnec (příjemce zdravotní péče), poskytovatel zdravotních služeb (zprostředkovatel zdravotní péče) a zdravotní pojišťovna (plátce zdravotní péče). Zatímco poskytovatelé zdravotních služeb jsou vymezeni v zákonu o zdravotních službách³⁾ – poskytovatelem zdravotních služeb se rozumí fyzická nebo právnická osoba, která má oprávnění k poskytování zdravotních služeb – příjemci zdravotní péče jsou zmíněni ve Směrnici Evropského parlamentu a Rady o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči³⁵⁾. V literatuře se s tímto pojmem můžeme setkat v různých dokumentech WHO, např.³⁶⁾, publikacích a samozřejmě v definičním vymezení pojmu pacient.

S pojmem příjemce bychom mohli ztotožnit pojem „uživatel“ zdravotních služeb, který zahrnuje nejen současné a minulé pacienty, ale také potenciální uživatele zdravotních služeb – tedy širokou veřejnost³⁷⁾, včetně její zdravé části. Jiný pohled dává například norský zákon³⁸⁾, podle něhož je uživatelem osoba, která požaduje nebo přijímá jiné služby, než je zdravotní péče, zahrnuté v zákoně o zdravotních a pečovatelských službách.

Příjemce zdravotních služeb může vystupovat v roli pacienta, osoby, zákazníka³⁹⁾.

Práva příjemců zdravotní péče

Výše uvedená směrnice35) obsahuje rovněž práva pacientů na přístup k bezpečné a kvalitní zdravotní péči a proplácení vynaložených nákladů v zemích EU. Tedy práv týkajících se pouze meritu předpisu.

Spotřebitel/konzument, zákazník (kupující, odběratel)

Pro úplnost doplňme seznam označení „aktérů“ o některé synonymální pojmy, jejichž smysl, význam, obsah je pochopitelný v daném kontextu širokého spektra zdravotních služeb. Důraz je potřebné klást u souznačných slov (synonym) na skutečnost, že význam nemusí být nutně stejný nebo podobný za všech okolností, např. zákazník nemusí být vždy také spotřebitelem atd.

Etymologie slova zákazník se odvíjí ze středověké angličtiny (14. století), kde toto slovo (costumer) označovalo výběrčího daní⁴⁰⁾, mýtného, celního úředníka. Dále lze pokračovat přes anglofrancouzský původ, starofrancouzštinu k latině⁴¹⁾. V 15. století se objevuje opět v angličtině slovo spotřebitel (consumer), jímž byl ten, kdo mrhá nebo plýtvá⁴²⁾.

Spotřebitelem je každý člověk, který mimo rámec své podnikatelské činnosti nebo mimo rámec samostatného výkonu svého povolání uzavírá smlouvu s podnikatelem nebo s ním jinak jedná¹⁵⁾, resp. fyzická osoba, která nejedná v rámci své podnikatelské činnosti nebo v rámci samostatného výkonu svého povolání⁴³⁾.

Práva a povinnosti spotřebitelů

Práva a povinnosti spotřebitelů jsou v širší a obecnější rovině (v porovnání s poskytováním zdravotních služeb) uvedena v několika právních předpisech. Jako příklad mohou sloužit alespoň dva předpisy:

1. občanský zákoník¹⁵⁾

2. zákon o ochraně spotřebitele⁴³⁾

Je vhodné rovněž připomenout Rozhodnutí Komise o zřízení vědeckých výborů⁴⁴⁾ v roce 2015, přičemž jeden z nich – výbor pro bezpečnost spotřebitelů (Scientific Committee on Consumer Safety, SCCS) – se zabývá ochranou práv spotřebitelů.

Zůstává otázkou, zda pacient v roli spotřebitele má práva, která zákonné normy (nejen zdravotnické) ve všeobecnosti spotřebitelům přiznávají⁴⁵⁾. Určitá skupina pacientů splňuje kritéria na právní postavení spotřebitele. Pacient může být spotřebitelem, když splňuje následující kritéria⁴⁶⁾:

• Vůle je mu daná a není u něho přítomná duševní porucha (porucha vůle).

• Může si vybrat dodavatele na trhu zdravotnických výrobků a služeb (může ho určit), s nimiž uzavře spotřebitelskou smlouvu – dohodu o poskytování zdravotní péče.

• Zdravotní péče se poskytuje na základě svobodné vůle, tedy není vynucována ani právním předpisem, ani postupem oprávněné osoby na základě zákona, ani rozhodnutím státního orgánu anebo soudu.

Ve smyslu článku 6 Nařízení Evropského parlamentu a Rady⁴⁷⁾ by pacient jako spotřebitel měl splňovat dvě podmínky:

1. Jedním ze subjektů právního vztahu je osoba s profesionálním, resp. podnikatelským zázemím. Lékař není podnikatel, ale koná ve smyslu profesionální činnosti.

2. Vůči profesionálovi, resp. podnikateli vystupuje fyzická osoba, která neuzavírá smlouvu v rámci své profesionální anebo podnikatelské činnosti. Jedná se o pacienta (spotřebitele), jemuž je poskytovaná služba⁴⁸⁾.

Lidé se často snaží lépe definovat nějakou věc nebo vztah tím, že jí dají delší název. Označení pacienta jako „spotřebitele zdravotní péče“ považuje Milne⁴⁹⁾ za politicky korektní výraz, avšak s potenciálem mást lidi.

Stojí rovněž za úvahu diskuse, zda je pacient zvláštní kategorií spotřebitele a jaký by byl vztah takové zvláštní kategorie k obecně definovanému spotřebiteli podle příslušných komunitárních definic⁵⁰⁾.

Pojištěnec

V návaznosti na úvodní větu předcházejícího bodu 3 se pro příjemce zdravotních služeb pro potřeby veřejného zdravotního pojištění používá pojem pojištěnec. Pojištěncem je zdravotně pojištěná fyzická osoba ve smyslu zákona⁵¹⁾, pro potřeby nemocenského pojištění je pojištěncem fyzická osoba, která je účastna pojištění; za pojištěnce se považuje též fyzická osoba po zániku pojištění, pokud jí plyne ochranná lhůta, uplatňuje nárok na dávku pojištění nebo dávku pobírá⁵²⁾. Charakteristika pojištěnce mimo oblast zdravotnictví je obdobná.

Práva a povinnosti pojištěnců

Práva a povinnosti pojištěnců jsou uvedena v § 11 a § 12 zákona o veřejném zdravotním pojištění⁵¹⁾. Na nesoulad mezi právy pojištěnce a právy pacienta poukázal Dostál⁵³⁾.

Shrnutí a závěr

Se všemi prezentovanými pojmy se v podstatě setkáváme i ve vztahu k poskytování lékárenské péče, někdy se respektuje obsahová odlišnost, jindy se používají spíše k obohacení projevu, vyvarování se stereotypu a opakování slov, i když nejsou zcela zaměnitelné. Například v publikaci⁵⁴⁾ se pracuje s pěti pojmy – pacient, klient, návštěvník lékárny, zákazník, osoba. K již dříve uvedeným termínům bychom mohli doplnit doručitel lékařského předpisu aj.

Současný význam pojmu pacient se mění, zvyšuje se informovanost, zdravotní uvědomělost, gramotnost, zodpovědnost a autonomie pacienta. Nelze se proto bezvýhradně opírat o etymologický výklad (etymon = prvotní podoba nebo význam slova, jeho výchozí nebo základní tvar, skutečný, pravý význam, pravdivý smysl; logia = nauka, věda, zpyt) slova, který v sobě nese dobový pohled. Opírat se o původ slov je dobré, je však vhodné vzít v úvahu vývoj reálií. Mění se tradiční vztah pacient – zdravotnický pracovník. Mareš přibližuje změnu orientace medicíny z nemoci na pacienta, zákazníka, osobu (person), poukazuje na vývojové mezníky a rozšiřuje adresáty péče: lidé/obyvatelstvo, komunita, rodina, osoba, zákazník/uživatel, klient, pacient, rezident. Zevšeobecňuje, že se navzájem liší počtem osob (obyvatelstvo daného území, komunita, rodina, jednotlivec) nebo zvláštnostmi sociálních rolí, které jedinci zastávají⁵⁵⁾. Některá z označení do konceptu příspěvku nezapadají, proto jsme se jimi nezabývali.

K označování pacient se přiklání i laická veřejnost, jak vyplývá z řady šetření a dotazníkových průzkumů, např.^56–59), nebo přehledové studie⁶⁰⁾.

Jak tedy obecně nazývat osoby, jimž je poskytována zdravotní péče? Termín pacient totiž přesahuje původní význam založený na etymologii slova. Z uvedených pojmů se kloníme k termínu příjemce zdravotní péče. Na druhé straně, co je špatného na „osobách“, „jednotlivcích“, „lidech“, „dospělých“, „dětech“, „mužích“, „ženách“? Těmi skutečně byli, jsou a vždy budou, dokud nezemřou⁶¹⁾.

Střet zájmů: žádný.

doc. RNDr. Jozef Kolář, CSc.^1,2, T. Ambrus¹

¹Masarykova univerzita, Farmaceutická fakulta Ústav aplikované farmacie Palackého třída 1946/1, 612 00 Brno

²Farmaceutická fakulta UK, Hradec Králové Katedra sociální a klinické farmacie

e-mail: kolarj@pharm.muni.cz

Došlo 2. listopadu 2021 / Přijato 17. prosince 2021