Příspěvek k pojmu polypragmazie I. Etymologické poznámky a charakteristika

Súhrn

Příspěvek zachycuje tři základní koncepty pojetí termínu polypragmazie. Význam správného a jednotného použití terminologie demonstruje na analýze čtyř bibliografických databází. Přibližuje také nejčastější početní vyjádření úrovně polypragmazie a nejčastější složená pojmenování polypragmazie.

Klíčová slova:

definice – polypragmazie – etymologie – charakteristika – koncepty

Polypragmazie

Termín polypragmazie má základ v řeckém polypragmoneo, ve významu činění několika (mnoha) věcí současně, souběžně, najednou1), resp. jej lze odvodit z řeckého prefixu poly- s významem mnohý, četný, hojný, různý, obsahující neidentifikovatelný počet a slova pragma znamenajícího věc, skutek, jednání2, 3).

Přeneseně jím potom v medicíně a farmacii rozumíme předepisování, podávání anebo užívání více léčiv. Angličtina zná také pojmy polypragmasia a polypragmasy, které řadí jako synonymní k výrazu – polypharmacy. Nicméně dříve uvedené termíny jsou považovány za obsoletní. Význam zůstává stejný – použití více léčebných modalit ke zvládnutí onemocnění. V převážné většině používá v odborné literatuře termín polypharmacy. Toto konstatování potvrzují výsledky vyhledávání záznamů ve čtyřech bibliografických databázích (PubMed, ScienceDirect, Scopus a Web of Science) k 27. červenci 2022 na základě klíčových slov, resp. MeSH termínů (polypharmacy, polypragmasy a polygramasia) uvedených v názvu publikace, jejím abstraktu anebo klíčových slovech. Vypovídají o tom, že ve všech použitých databázích ve více než 99 % publikací jejich autoři použili termín polypharmacy (tab. 1), až na výjimky ve významu polypragmazie.

První známé použití termínu polypharmacy v naznačeném duchu se podle rozsáhlého výkladového amerického slovníku Merriam-Webster datuje rokem 17624).

K etymologii: poly- význam řecké předpony je uveden výše, pharmacy ze starořeckého slova phármakos znamená lékárnu5). Slovo pharmacy má v tomto případě význam léčivo6). Dodejme také, že farmakos (řecky φαρμακός, latinsky pharmakos) byl ve starověkém Řecku (obětovaný) člověk, určený k magickému očištění obce. Od uvedeného slova jsou odvozeny nám známější termíny farmakon a farmacie7, 8). Řecké slovo pharmakon má více významů: léčivo, jed, obětní beránek. Paracelsus odlišoval léčivo a jed velikostí dávky (1538) – dosis sola facit, ut venenum non sit9, 10). V těchto souvislostech se v našem (ČR, SR) odborném písemnictví můžeme setkat s překladem anglického termínu polypharmacy v podobě polyfarmacie. Ten lze považovat za nepřesný (farmacie je lékárnictví) a částečně zavádějící a kombinaci polypragmazie a polyfarmacie za redundantní vyjádření. V dalším textu se přidržujeme používání termínu polypragmazie jako překladu anglického polypharmacy.

Někteří autoři zastávají odlišné stanovisko, například, že termín „polyfarmacie“ nemá na rozdíl od termínu „polypragmazie“ vždy negativní význam11), resp., že polypragmazie je neracionální kombinace více léčiv, a polyfarmacie je definovaná jako použití většího počtu léčiv, jejichž indikace je odůvodnitelná, u jednoho pacienta12). Případně, že se u polypragmazie vždy zaznamenává negativní dopad na zdraví při dokazovaném pochybení v interpretaci standardních terapeutických postupů. U polyfarmacie jde o součet léčiv, která dostává polymorbidní pacient na základě doporučení lékařů specialistů13).

Na evropském kontinentu se termín polypragmazie používá nejméně posledních 150 let, např.14, 15). Již v době, kdy se o něm v polovině 19. století objevily zmínky v lékařské literatuře16), se uznávalo, že může škodit a že je třeba dbát opatrnosti při předepisování více léčiv:

Nemáme rádi polypragmazii, jak jen je to možné, a nikdy bychom nepředepsali žádný léčivý přípravek, pokud bychom k tomu neměli vědecký důvod a pokud bychom nebyli připraveni obhájit svou léčebnou metodu na základě filozofických, i když možná nesprávně aplikovaných (protože chybných) zásad16).

Charakteristika polypragmazie

Neexistuje žádná konzistentní standardní definice polypragmazie při současném počtu různých definicí a jejich heterogenitě.

Přesto lze zevšeobecnit dvě, resp. tři základní pojetí:

a) první se snaží definovat polypragmazii na základě kvantifikace, tedy podle počtu užívaných léčiv,

b) druhé vychází z aspektu indikace, potřeby, oprávněnosti, vhodnosti užívání léčiv,

c) třetí přístup popisuje polypragmazii jako užívání jednoho léčiva ke korekci nežádoucích účinků jiného léčiva.

Ad a) k prvnímu konceptu

Polypragmazii můžeme chápat jako souběžné užívání více léčivých přípravků (viz též definici MeSH termínu) 17), přičemž bychom měli dodržovat terminologické linie předepisování, užívání, případně spotřeba/utilizace léčiv.

Světová zdravotnická organizace (WHO) vymezuje polypragmazii ve dvou formách:

1. podávání mnoha léčiv ve stejnou dobu,

2. podávání nadměrného počtu léčiv18).

Vzhledem k tomu, že definice polypragmazie zahrnují léčivé přípravky, jejichž výdej je vázán na lékařský předpis, léčivé přípravky, jejichž výdej není vázán na lékařský předpis, ale i další přípravky (tradiční a komplementární medicína), není ve všech případech vždy nejpřesnější polypragmazii charakterizovat jako nadměrnou preskripci. I když užívání léčivých přípravků, jejichž výdej je vázán na lékařský předpis, tvoří převážnou většinu pacientem užívaných léčiv. Existují však definice, které výše uvedené pojmy spojují, např. polypragmazie je předepisování, podávání nebo užívání více léčiv, než je u daného pacienta klinicky indikováno19).

Co znamená více? Řada studií se věnovala rozboru definicí polypragmazie z hlediska kvantifikace počtu předepsaných anebo užívaných léčiv (tzv. numerického prahu), jejich frekvenční analýze a dále slovní charakteristice polypragmazie čili používání souvisejících pojmů, které specifikovaly úroveň polypragmazie. Například ze studie Masnoonové et al. vyplývá, že nejčastěji byla polypragmazie definována jako běžné užívání pěti a více různých léčiv, a to ve 46,4 %20). Tento poznatek potom přebírá více autorů jako jakýsi „standard“ pro definování polypragmazie. Slovní charakteristika činí situaci méně přehlednou a komplikuje ji. Rozšíření termínu polypragmazie o další atribut tak může být v některých případech problematické – viz například kvantifikace hyperpolypragmazie, nadměrné polypragmazie a závažné polypragmazie vyjádřená stejnou hodnotou (tab. 2), navíc vyžaduje další popis, doplnění například v kvantitativní podobě.

Za negativum takového přístupu se považuje absence posouzení opodstatněnosti preskripce a užívání více léčiv.

Při definování polypragmazie dochází k porovnávání heterogenních celků, například z hlediska věkových charakteristik (dospělá populace, seniorská populace, dětská populace), z hlediska časového faktoru – délky užívání (přiměřené/nepřiměřené), individualizovaných režimů aj. Bakaki et al. publikovali přehledovou studii o definicích (terminologii) používaných u polypragmazie u dětské populace21).

Na druhou stranu se ve více oficiálních zdrojích charakterizují vhodná polypragmazie (racionální předepisování více léčiv na základě nejlepších dostupných důkazů a s ohledem na individuální faktory a kontext pacienta) a nevhodná (problematická) polypragmazie (neracionální předepisování příliš mnoha léčiv)22).

Novější práce Taghyové et al. poukazuje na používání dalších termínů k vyjádření polypragmazie: polyterapie, kombinovaná farmakoterapie, průměrný počet a konkomitantní (souběžná) medikace. Bylo zjištěno, že se termín polypragmazie (polypharmacy) častěji vyskytoval v literatuře zabývající se psychiatrickou oblastí, zatímco se termín polyterapie častěji vyskytoval v pracích zaměřených na problematiku epilepsie23). Jsou používány i jiné pojmy, např. multiple medications, polymedicine atd., některé z nich uvádíme v tabulce 3.

V minulosti byla polypragmazie považována za něco, čemu je třeba se vyhnout. Nyní se uznává, že za mnoha okolností může být terapeuticky prospěšná. Výraz je tak používán jak v pozitivním, tak v negativním smyslu27). Vágní a často nesourodé používání termínu „polypragmazie“ v literatuře však podporuje možné ukončení jeho používání28). Navíc se často používá spíše pro označení nevhodného užívání více léčiv než pro racionální souběžné užívání léčiv. Bushardt a Jones navrhli alternativní termín „hyperfarmakoterapie“, protože nabízí jiné konotace29).

Za hyperpolypragmazii nebo nadměrnou polypragmazii se obecně považuje deset a více léčiv30).

Vhodná polypragmazie

Vhodná polypragmazie je definována jako předepisování léčiv jednotlivci na složité stavy nebo na více stavů za okolností, kdy bylo užívání léčiv optimalizováno a kdy jsou léčiva předepisována v souladu s nejlepšími důkazy24). Celkovým záměrem kombinace předepsaných léčiv by mělo být udržení dobré kvality života, zlepšení délky života a minimalizace rizik způsobených léčivy.

O vhodnou polypragmazii se jedná tehdy, pokud:

• jsou všechna léčiva předepsána za účelem dosažení konkrétních terapeutických cílů, které byly dohodnuty s pacientem,

• je skutečně dosahováno terapeutických cílů nebo existuje přiměřená šance, že jich bude v budoucnosti dosaženo,

• byla farmakoterapie optimalizována tak, aby se minimalizovalo riziko nežádoucích účinků léčiv,

• je pacient motivován a schopen užívat všechna léčiva podle svého určení, tedy tak, jak je zamýšleno, jak má20, 22, 31).

Ve významu vhodná polypragmazie se někdy používá označení terapeutická polypragmazie26).

Problematická polypragmazie

Problematická polypragmazie je definována jako předepisování více léčiv nevhodným způsobem nebo v případech, kdy není realizován zamýšlený přínos léčiva15). Důvody, proč může být předepisování problematické, mohou spočívat v tom, že léčba není založena na důkazech, nebo že riziko poškození z léčby pravděpodobně převáží nad přínosem, nebo pokud platí jedna nebo více z následujících skutečností:

• kombinace léčiv je nebezpečná z důvodu interakcí,

• celkové nároky na užívání léčiv nebo „zátěž tabletami“ jsou pro pacienta nepřijatelné,

Pozn.: tzv. „zátěž/zatížení tabletami“ je počet tablet, tobolek, běžných lékových forem, které člověk pravidelně užívá. Vyšší zátěž tabletami snižuje compliance s farmakoterapií. Problematika compliance úzce souvisí s tematikou polypragmazie, v tomto příspěvku se jí ale dále nezabýváme.

• tyto nároky ztěžují dosažení klinicky užitečné adherence k léčbě (snížení „zátěže tabletami“ na nejnutnější léčiva je pravděpodobně přínosnější),

• léčiva jsou předepisována k léčbě nežádoucích účinků jiných léčiv tam, kde jsou k dispozici alternativní řešení ke snížení počtu předepisovaných léčiv23).

Nevhodná polypragmazie je přítomna, pokud je předepsáno jedno nebo více léčiv, která nejsou nebo již nejsou potřebná, a to buď proto, že:

• neexistuje indikace založená na důkazech, indikace již není aktuální nebo je dávka zbytečně vysoká,

• jedno nebo více léčiv nedosahuje terapeutických cílů, kterých má dosáhnout,

• jedno léčivo nebo kombinace několika léčiv způsobuje nežádoucí účinky nebo vystavuje pacienta vysokému riziku nežádoucích účinků, nebo proto, že

• pacient není ochoten nebo schopen užívat jedno nebo více léčiv tak, jak je zamýšleno, tak, jak má20, 22, 31).

Kontra-terapeutická polypragmazie

Na rozdíl od terapeutické polypragmazie se tento typ polypragmazie objevuje, dochází-li u starších pacientů k závažným neúmyslným léčebným účinkům. Kontraterapeutická polypragmazie je škodlivá, když pacienti užívají léčiva sami, bez kontroly ze strany lékařů26).

Ad b) ke druhému konceptu

Jiný přístup k polypragmazii vychází z myšlenky, že „polypragmazie znamená užívání (více) léčiv, které není z lékařského hlediska nezbytné“32). Proto se někteří autoři domnívají, že by se polypragmazie neměla určovat podle absolutního počtu léčiv, ale spíše podle opodstatněnosti užívání, byť i jediného léčiva, které není jasně indikováno33), nebo užívání alespoň jednoho potenciálně nevhodného léčiva. To, že „medikace neodpovídá diagnóze,“ je jednoznačně synonymem pro zbytečnou nebo nevhodnou léčbu28).

V tomto případě se v některých situacích vzdaluje termín polypragmazie od svého původního významu „ztrátou“ obsahu řecké předpony poly-.

Termín polypragmazie tak dříve označoval problémy spojené s užíváním více léčiv a nadměrným užíváním léčiv. Od té doby se vyvinul s různými významy a v různých situacích, mimo jiné včetně „zbytečného užívání léčiv“ a „užívání léčiv bez indikace“14).

Ad c) ke třetímu konceptu

Ten lze ilustrovat tzv. „preskripčními kaskádami“, které se považují za typ problematické polypragmazie24, 34, 35). Poprvé tuto ideu představili Rochonová a Gurwitz36) a následně ji rozšířili – preskripční kaskáda či kaskáda předepisování začíná, když je nežádoucí účinek léčivého přípravku nesprávně interpretován jako nový zdravotní stav. Poté je předepsán další léčivý přípravek a pacient je vystaven riziku vzniku dalších nežádoucích účinků souvisejících s touto potenciálně zbytečnou léčbou37). Opakovaně se k tomu konceptu vrátili v roce 2017 s tím, že identifikace a přerušení preskripčních kaskád je důležitou, využitelnou a nedoceněnou příležitostí ke zvýšení bezpečnosti medikace u starších lidí. Pomáhá posoudit, zda je léčivý přípravek kandidátem na vysazení38). Metodicky lze k uskutečnění depreskripce využít mnohé algoritmy, např.39), a protokoly, např.27, 40). Také došlo ke zpřesnění definice tak, aby zahrnovala jak rozpoznané, tak nerozpoznané nežádoucí účinky léčiv, protože obojí může přispívat k problematické preskripční praxi. Ačkoliv jsou preskripční kaskády nejčastěji považovány za problematické, mohou být v určitých klinických situacích vhodné a terapeuticky přínosné. Na základě závěrů27) se podobně jako polypragmazie také preskripční kaskády člení na vhodné a problematické41).

Závěr

Existuje řada různých definic polypragmazie, ale obecně se jí rozumí souběžné užívání více léčiv jedním člověkem. Polypragmazie může být terapeuticky prospěšná, pokud je vhodná, nebo nevhodná, pokud není terapeuticky prospěšná. Rostoucího významu v této souvislosti nabývá řízení polypragmazie. Tím je míněn komplexní systémový přístup, který optimalizuje péči o polymorbidní pacienty prostřednictvím maximalizace přínosu a zároveň snižuje rizika nevhodné polypragmazie42).

Autoři navrhují používat slovo polypragmazie jako překlad anglického slova polypharmacy. Svůj názor opírají o etymologický pohled, výsledky frekvenční analýzy používání slov polypragmasia, polypragmasy a polypharmacy v publikacích evidovaných ve vybraných bibliografických databázích. Slovo polypharmacy má až na výjimky stejný obsah a význam jako termín polypragmazie. Dále vycházejí ze skutečnosti, že se v odborné literatuře k odlišení kvality, vlastnosti nebo vztahu polypragmazie používají další přídavná jména, např. vhodná, problematická aj. jako mezinárodní konsenzus.

Práce byla podpořena grantem Masarykovy univerzity (MUNI/A/1246/2021).

Střet zájmů: žádný.

J. Kolář1, 2 • PharmDr. Tünde Ambrus, Ph.D.1  • D. Grega1 • L. Smejkalová1, 2

1 Masarykova univerzita, Farmaceutická fakulta

Ústav aplikované farmacie

Palackého třída 1946/1, 612 00 Brno

e-mail: ambrust@pharm.muni.cz

2Farmaceutická fakulta Univerzity Karlovy, Hradec Králové

Katedra sociální a klinické farmacie

Došlo 20. září 2022 / Přijato 1. října 2022