Komorbidita bipolární afektivní poruchy s jinými psychickými poruchami

Súhrn

Bipolární afektivní porucha je závažné, chronické, progresivní a celoživotní onemocnění. Toto onemocnění je navíc spojeno s poměrně vysokým výskytem dalších komorbidních psychických poruch. Mezi nejčastější patří úzkostné poruchy, obsedantně kompulzivní porucha, poruchy osobnosti a zneužívání návykových látek. Důsledky komorbidity BAP s dalšími psychickými poruchami jsou dvojí. Za prvé komorbidita může ovlivňovat typ fáze BAP, který se rozvine, její závažnost a délku trvání. Za druhé léčba s BAP v kombinaci s jinou psychickou chorobou vytváří „nový obraz“ onemocnění, který často vyžaduje jiné terapeutické postupy. Léčba mnohdy bývá zdlouhavá, nedostatečně účinná a další průběh onemocnění je jen obtížně předvídatelný. Důsledkem bývá nepříznivý dopad na kvalitu života, spojen se vztahovými, pracovními, společenskými a ekonomickými problémy. Pacienti se stávají zranitelnějšími a náchylnějšími k případnému vzniku další přídatné psychické poruchy.

Klíčová slova:
bipolární afektivní porucha, komorbidita, zneužívání návykových látek, úzkostné poruchy, obsedantně kompulzivní porucha, poruchy osobnosti, komplikace léčby, kvalita života.

ÚVOD

Termín komorbidita poprvé použil Fenstein v roce 1970 [14]. Ovšem koncept přítomnosti více psychických poruch byl znám již dlouho. Emil Kraepelin ve své učebnici v roce 1909 věnoval malou kapitolku tzv. „kombinovaným psychózám“. V současnosti psychiatrickou komorbiditou rozumíme výskyt dvou a více symptomů nebo psychických poruch u jednoho jedince, zatímco termín duální diagnóza je užíván k identifikaci užšího vztahu mezi dvěma onemocněními a vyjadřuje také etiologii nemoci. Komorbidita je u dospělých pacientů s bipolární afektivní poruchou (BAP) velmi častá. U více než 60 % pacientů je přítomna další psychiatrická problematika, nejčastěji abuzus psychoaktivních látek a poruchy osobnosti. Až 40 % pacientů s BAP splňuje kritéria pro diagnostiku alespoň jedné z úzkostných poruch [4]. Méně často, ale nikoli ojediněle, se můžeme u těchto pacientů setkat s příznaky obsedantně kompulzivní poruchy. Problematika komorbidity BAP u dětí a dospívajících přesahuje rámec tohoto sdělení. Je však užitečné připomenout, že v dětské psychiatrii se setkáváme s poněkud jiným spektrem komorbidních poruch - se současnou poruchou chování, ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder - hyperaktivita a snížení pozornosti) ale i abuzem psychoaktivních látek. Tak jako obecně v medicíně platí i v psychiatrii, že přítomnost více jak jednoho onemocnění komplikuje stanovení správné diagnózy, volbu optimální léčby, prohlubuje a prodlužuje jednotlivé ataky a činí průběh onemocnění méně předvídatelným.

V poslední době roste počet studií a přehledů výskytu komorbidity u různých psychických poruch. Komorbidita psychických poruch je natolik častá, že ji někteří autoři považují za pravidlo a ne za výjimku [34]. Někteří autoři nazývají komorbiditu „parazitem“ moderního diagnostického systému [43]. V neposlední řadě koncept komorbidity přináší ve výzkumu řadu metodologických problémů. Snižuje validitu diagnostického procesu, a to vzhledem k tomu, že s narůstajícím počtem komorbidních poruch klesá pravděpodobnost, že budou odhaleny, respektive správně diagnostikovány. Obtížně bývá rozlišována dočasná a celoživotní komorbidita; pro potřeby statistického zpracování bývá nutné soubory pacientů retrospektivně přehodnocovat, což v důsledku snižuje reliabilitu výsledků [2].

ZNEUŽÍVÁNÍ NÁVYKOVÝCH LÁTEK

Prozatím však zůstává nejasný (a hojně diskutovaný) faktor kauzality, tedy, zda psychická nemoc může zvýšit pravděpodobnost vzniku závislosti na drogách, nebo naopak, zda závislost zvyšuje riziko vzniku psychických problémů, nebo také, zda psychická nemoc a závislost na drogách jsou vyjádřením jedné základní příčiny [44]. Vztah mezi psychiatrickým onemocněním a užíváním drog zkoumala řada dlouhodobých epidemiologických studií [21, 25, 33, 44], které využívají nejrůznějších výzkumných metodologií. Studie uvádějí různou prevalenci psychiatrické komorbidity s ohledem na typ užívané drogy a závažnost psychické poruchy. Odhady prevalence komorbidity závisí zejména na tom, jaká populace byla zkoumána, v jakém časovém rámci a jaké diagnostické metody byly použity.

Pacienti s bipolární afektivní poruchou mají ve srovnání se zdravou populací větší sklon ke zneužívání návykových látek. To platí pro pacienty většiny zemí světa. Dá se říct, že druh zneužívané látky se mění stát od státu a že existují velké transkulturální odlišnosti. Co je někde tolerováno a téměř normou, může být jinde naprosto nepřijatelné. Roli samozřejmě hraje i dostupnost jednotlivých substancí. Alkohol je např. v ČR dostupný běžně, v některých zemích s omezením, jinde je zcela zakázán. V severní Americe je běžné, že pacienti s BAP často zneužívají kokain [47], pro Evropu tento nález neplatí. Rozsáhlé epidemiologické studie ze Severní Ameriky ukázaly na velký podíl (více než 50 %) pacientů s BAP, kteří mají anamnézu zneužívání nebo závislosti na alkoholu [44]. Klinické studie udávají rozdílná, ale přesto vysoká procenta (30 až 66 %) [39]. Některé studie poukazují na větší procento mužů (67 %) zneužívajících alkohol, ve srovnání se ženami (31 %) [47]. Je nasnadě, že uvedená čísla mohou být nižší ve společnostech, kde není konzumace alkoholu tolerována. Nicméně všechny studie potvrdily, že přítomnost bipolární afektivní poruchy je spojena s častějším zneužíváním alkoholu. Jednou z příčin mohou být samoléčitelské snahy. Častější je zneužívání alkoholu v průběhu depresivní nebo smíšené epizody a u rychlých cyklerů. Tito pacienti zároveň často vykazují zvýšenou impulzivitu, agresivitu a sucidalitu [17]. Abuzus stimulancií je častější v průběhu manické epizody. Předpokládá se rovněž společná genetická predispozice pro poruchu nálady a bažení po návykových látkách.

Někteří autoři, propagující koncept chorob tzv. „bipolárního spektra“; řadí sem poruchy typu hypománie a krátká rekurentní mánie [13]. Jedná se tedy o méně závažné a většinou krátké afektivní poruchy. U těchto poruch byla také zaznamenána vyšší frekvence zneužívání alkoholu – 20 % proti 8 % u zdravých kontrol. Dosud není potvrzeno, zda současné zneužívání alkoholu mohlo být znakem, který ukazuje horší průběh BAP [47]. Opět ale několik studií potvrdilo následující: bipolární pacienti, kteří zároveň zneužívají alkohol, častěji páchají sebevraždy a častěji trpí rezonantní, dyforickou formou mánie. U většiny z nich BAP propukla v adolescenci, záhy po dovršení 15 let [8, 51].

Prevalence zneužívání návykových látek se špatně odhaduje, protože pacienti nemají potřebu, se svého návyku zbavit a zamlčováním abuzu se chrání proti eventuálnímu postihu nelegálního získávání drog. Nicméně podle Edmontonské studie je mezi osobami s anamnézou zneužívání drog sedmkrát větší výskyt BAP ve srovnání s běžnou populací (prevalence 3,3 %) [15]. Ve srovnání s pacienty, trpícími unipolární depresí, jsou pacienti s BAP II skupinou, která více zneužívá alkohol a benzodiazepiny [35]. Zajímavá je práce, která sledovala ženy s BAP a komorbidním abuzem alkoholu a zaměřila se na další psychické komorbidity. V souboru (n= 350) mělo 46 % žen komorbidní anxiózní poruchu, zejména posttraumatickou stresovou poruchu, nejméně komorbidní byla u těchto pacientek obsedantně kompulzivní porucha [29].

Komorbidita BAP a zneužívání návykových látek je častější u těch pacientů, kde choroba propukla v mladém věku. Závažným problémem je závislost na návykových látkách především u dospívajících. Komorbidní abuzus těchto látek, zejména stimulancií, zhoršuje průběh bipolární poruchy a výrazně omezuje sociální zařazení mladých pacientů [31]. Ve dvouletém sledování adolescentních bipolárních pacientů hospitalizovaných pro mánii bylo nalezeno více manických epizod u nemocných, kteří byli závislí na návykových látkách, než u bipolárních nemocných bez této závislosti [44]. Dopad této komorbidity na průběh základního onemocnění u starších pacientů není dosud přesně znám, vyjma větší frekvence suicidálních pokusů (úspěšných i neúspěšných). Logicky lze předpokládat, že jako u každé jiné komorbidity základní onemocnění spíše komplikuje. Na druhé straně studie, která srovnávala bipolární pacienty s primárním a sekundárním abuzem alkoholu, poukázala na to, že pokud je abuzus alkoholu primární (vyskytující se premorbidně), pak mají jednotlivé fáze BAP tendenci k rychlejší úpravě k nástupu remise. Frekvence atak však byla u obou skupin podobná [48, 52] . Návykové látky způsobují i komplikace somatické, které ve svém důsledku mohou vyvolat kaskádu dalších komorbidit.

ÚZKOSTNÉ PORUCHY

Úzkostné poruchy se u pacientů s BAP vyskytují velmi často [16]. Tato komorbidita je častější u žen než u mužů, což může souviset i vyšším výskytem složitějších forem BP u žen [53]. Podle jedné ze studií [27] trpí pacienti s BAP I až v 93 % někdy v průběhu života alespoň jedním druhem úzkostné poruchy. Z toho až 39 % tvoří posttraumatická stresová porucha. Odd ratio u těchto pacientů je 35, což je vysoká hodnota. Srovnatelné výsledky uvádí i Edmontská studie [15].

PANICKÁ PORUCHA

Ze spektra úzkostných poruch se nejčastěji u pacientů s BAP vyskytuje panická porucha. Epidemiologické studie udávají, že se v průběhu života vyskytne u 18 – 33 % pacientů [10,15, 26]. Odd ratio je vyšší než 14. Zajímavá informace je, že pacienti s „pseudo-unipolární mánii“ (doposud neprodělali depresivní fázi) mají značně nižší výskyt panické poruchy než „úplní manio-depresivní“ pacienti [11]. Ve srovnání s pacienty s unipolární depresí, mají pacienti s BAP dvakrát větší riziko, že budou trpět panickou poruchou [15]. Tento fakt by podpořil domněnku, že panická porucha může mít souvislost s poruchami tzv. „měkkého bipolárního spektra“ [39]. Naopak, podle epidemiologických studií se u pacientů trpících primárně panickou poruchou vyskytuje BAP v 8 % [11].

Genetické studie přinášejí doklady o tom, že mezi BAP a panickou poruchou existuje určitá spojitost, zkoumány jsou lokusy chromozomu 18, které by mohly určovat genetický subtyp vedoucí ke komorbiditě těchto dvou poruch.

FOBIE

Komorbiditě BAP s fobiemi byla vždy věnována menší pozornost než panické poruše. Kessler [27] udává, že u pacientů s typem BAP I je výskyt fobií častější než výskyt panické poruchy. Výskyt komorbidity během celého života je 62% u agorafobie (odd ratio 24), 67% u specifických fobií (odd ratio 16) a 47% u sociálních fobií (odd ratio 6). Přítomnost sociální fobie je většinou spojena s nižším věkem nástupu BAP [42]. Míra výskytu těchto fobii je u bipolárních pacientů značně vyšší než u pacientů s unipolární depresí, což opět podporuje hypotézu o spojitosti mezi BAP a úzkostnými poruchami [16, 27].

GENERALIZOVANÁ ÚZKOSTNÁ PORUCHA (GAD)

Epidemiologická studie [27] a klinická studie [41] uvádějí, že komorbidní GAD se vyskytuje u 43 %, resp. 32 % pacientů s BAP. Nicméně většina hypotéz podporuje domněnku, že GAD má těsnou souvislost s unipolární afektivní poruchou podstatně větší než jiné afektivní poruchy [22, 37, 45].

Výsledky některých studií nasvědčují tomu, že komorbidita BAP s jakoukoli úzkostnou poruchou má nepříznivý dopad na průběh BAP a může být i prediktorem rozvoje unipolární deprese do obrazu BAP [20]. Studie [53] zaznamenala u pacientů s touto komorbiditou vyšší počet suicidálních pokusů, častější výskyt abuzu psychoaktivních látek a horší klinickou odezvu při léčbě lithiem.

OBSEDANTNĚ- KOMPULZIVNÍ PORUCHA (OCD)

Rovněž byla vyslovena hypotéza o spojitosti mezi BAP a OCD [32]. OCD se u pacientů trpících BAP vyskytne v průběhu celého života u 21 %. Podle jiných studii je současný výskyt obsedantně kompulzivních příznaků u bipolární afektivní poruchy asi 30% [9, 39]. Někteří autoři [39] formulovali teorii o epizodickém subtypu OCD, který má těsný vztah k výskytu BAP. Přítomnost Tourettova syndromu (tiky, koprolálie, stereotypie) značně zvyšuje riziko nástupu BAP v pozdějším věku [24]. Na druhé straně práce z roku 2006 poukazuje na to, že projevy OCD u BAP I jsou podstatně méně frekventované než u pacientů trpících schizofrenií (1,8 % versus 14 %). Tyto výsledky podporují i závěry nedávného sledování komorbidity u rychlých cyklerů [18, 19].Výzkum komorbidity těchto dvou onemocnění by mohl přinést informace o jejich patofyziologických mechanismech [38].

PORUCHY OSOBNOSTI

Problematika komorbidity poruch osobnosti s BAP je dosti diskutované, ale stále kontroverzní téma. Zde více než u jiných poruch platí, že míra výskytu osobnostní poruchy závisí na metodologii, která je použita ve sledování. Někteří autoři podporují myšlenku tzv. „premorbidní bipolární osobnosti“, která vytváří predispozicí pro vznik BAP. Velmi obtížné je zejména rozlišení mezi BP II, bipolární poruchou s rychlými cykly a hraniční poruchou osobnosti. Lidé trpící hraniční poruchou osobnosti jsou emočně nestabilní a často podléhají poruchám nálady, a to jak nekritickému nadšení, tak depresivním rozladám, které se objevují po malých nebo pro okolí neznatelných podnětech. Afektivní příznaky jako je emoční instabilita a impulzivita, mohou při dekompenzaci připomínat bipolární poruchu, zejména bipolární poruchu II. Změny nálady jsou však u hraniční poruchy osobnosti zpravidla vyvolány spouštěči interpersonální povahy (odmítnutí, kritika), zatímco u BP II je kolísání více nezávislé na zevních okolnostech. Situace je však komplikovaná faktem, že komorbidita mezi hraniční poruchou osobnosti a bipolární poruchou je vysoká. Pak mohou být změny nálady spouštěny jak interpersonálními faktory, tak narušením cirkadiánních rytmů, nebo důvod nemusí být zvenčí patrný.

Není překvapením, že recentní přehledy většiny studií bipolárních pacientů uvádějí vyšší výskyt poruchy osobností ve srovnání s běžnou populací [13]. Některé komorbidní poruchy osobnosti, zvláště narcistická, hraniční a asociální, mohou být prediktorem rozvoje změny unipolární deprese do obrazu BAP [3, 20]. Nicméně výsledky jednotlivých studií se výrazně liší. Mezzich a spol. [36] udávají v roce 1999 výskyt poruch osobnosti u 3 % pacientů s BAP, zatímco Turley a spol. v roce 1992 [49]. více než u 80 %. Závěry většiny studií se pohybují kolem 50% výskytu poruch osobnosti: 45% (Barbato a Hafner, 1998) [5].; 48% (Dunayevich a spol., 1996) [12]; 55-60% (Peselow a spol., 1995) [40]. V porovnání s kontrolami mají pacienti 3-3,5krát větší riziko, že u nich budou splněna kritéria pro poruchu osobnosti [46, 50].

Podle některých sledování má spolupřítomnost poruchy osobnosti nepříznivý vliv na průběh a léčbu BAP a nepříznivě ovlivňuje sociální zařazení, eventuální přizpůsobení pacientů [5, 12]. Častější výskyt poruch osobnosti byl nalezen u pacientů, kteří absolvovali opakované hospitalizace v porovnání s těmi, kteří byli k hospitalizaci přijati poprvé. To může znamenat buď, že BAP je primárně komplikovaná poruchou osobnosti, nebo že je porucha osobnosti sekundárním důsledkem chronické BAP, která způsobila „přetrvávající osobnostní změnu“ nebo „reziduální stav“ [30]. Riziko suicidia u bipolární poruchy je velmi vysoké a klinicky se zdá, že dále narůstá při komorbiditě s poruchou osobnosti.

Většina studií se shoduje ve faktu, že mezi častější typy poruch osobnosti při BAP patří disociální, hraniční, narcistická a histriónská [54]. Opět není překvapením, že některá kritéria pro tyto poruchy osobnosti se překrývají s kritérii pro BAP. Některé projevy chování, které se vyskytují u pacientů v mánii, svým charakterem tyto typy poruch osobnosti připomínají. Spory jsou vedeny ohledně hraniční poruchy osobnosti a existují pochybnosti, že by její výskyt byt vyšší u pacientů s BAP [55].

JINÉ PSYCHICKÉ PORUCHY

Byly popsány některé psychické poruchy, jejichž výskyt byl častější u pacientů s BAP. Mezi ně patří bulimie [6], somatizační porucha [7] a dysmorfofobie [39]. Nicméně chybí dostatek da, pro vyslovení hypotézy o možné souvislosti.

ZÁVĚR

Důsledky komorbidity BAP s dalšími psychickými poruchami jsou dvojí. Za prvé komorbidita může ovlivňovat typ fáze BAP, který vznikne, jeho hloubku, závažnost a trvání. Za druhé léčba s BAP v kombinaci s jinou psychickou chorobou vytváří „nový obraz“ onemocnění, který leckdy vyžaduje jiné terapeutické postupy, léčba mnohdy bývá zdlouhavá a další průběh onemocnění je jen obtížně predikovatelný. Komorbidita úzkostných poruch a bipolární afektivní poruchy je častá. Vede k řadě závažných zdravotních a sociálních důsledků. Dlouhodobé remise dosáhne jen malé množství pacientů. Bipolární pacienti se současnou úzkostnou poruchou mají horší prognózu než ti s bipolární poruchou samotnou. Naději na úspěšnou léčbu zvyšuje správná diagnostika - rozpoznání komorbidních příznaků, nezbytná je pokračovací a udržovací léčba. Jednotný, resp. závazný algoritmus pro léčbu komorbidních poruch u bipolární poruchy neexistuje. Úzkost je těžko ovlivnitelná pomocí jednoho neurotransmitéru, jelikož je regulována poměrně nespecifickými mechanismy. Aktuálně jsou jako léky první linie voleny SSRI, event. SNRI. Alternativní přístupy (kombinace antidepresiv, stabilizátory nálady, přechodně benzodiazepiny) jsou tolerovány. Jako výhodná se jeví kombinace farmakoterapie a psychoterapie. Průběh komorbidní depresivní fáze u bipolární poruchy a úzkostné poruchy je velmi individuální, přesto tato onemocnění patří k nejvíce perzistujícím se závažnými příznaky, častými hospitalizacemi a nejistou prognózou s vyšším rizikem suicidia. S tímto vědomím by měla být tato onemocnění léčena efektivně, důsledně a bezpečně.

Práce byla podpořena projektem CNS MŠMT ČR 1M0517.

Klára Látalová

Klinika psychiatrie FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: klaralat@centrum.cz