Ortodontická léčba pacienta s obličejovým rozštěpem (1. část)

Súhrn

Cílem léčby pacientů postižených rozštěpem v orofaciální oblasti je funkční a estetická rehabilitace měkkých tkání obličeje, defektu čelisti a dentice. Na komplexní léčbě se v závislosti na typu a rozsahu defektu, postnatálním vývoji a zdravotním stavu postiženého dítěte podílí tým specialistů, jehož interdisciplinární péče je soustředěna do specializovaných rozštěpových center. V České republice mají dlouholetou tradici pracoviště v Praze a v Brně. Nedílnou součástí léčebného protokolu je ortodontická terapie. Následující sdělení je shrnutím nejdůležitějších fází ortodontické léčby v návaznosti na chirurgické rekonstrukce střední obličejové etáže.

Klíčová slova:
obličejový rozštěp - léčebný protokol - ortodontická rehabilitace

ÚVOD

Rozštěpy rtu a čelisti patří mezi  nejčastější vrozené vývojové vady obličeje slučitelné se životem. V České republice činí dlouhodobá incidence rozštěpových vad 1,8 na 1000 živě narozených dětí [7]. Rekonstrukce defektu střední obličejové etáže a jeho funkční rehabilitace je výsledkem mnohaleté interdisciplinární terapie, probíhající od narození pacienta až do jeho dospělosti. Tým odborníků (neonatolog, pediatr, plastický chirurg, stomatochirurg a maxilofaciální chirurg, ortodontista, praktický zubní lékař, protetik, logoped, foniatr, audiolog, psycholog a mnoho dalších) využívá všechny varianty léčebných postupů, přispívajících k co nejlepším výsledkům [2,3]. Je třeba respektovat rovněž osobnost pacienta a jeho schopnost a ochotu akceptovat dlouholetou léčbu. Ortodontická úprava postavení jednotlivých zubů, tvaru a vztahu zubních oblouků je předpokladem funkčně stabilních chirurgických korekcí a otevírá možnosti pro finální estetickou úpravu zubů ve viditelném úseku chrupu.

CHIRURGICKÁ LÉČBA

Rozštěp horní čelisti je spojen s kvantitativním i kvalitativním deficitem tvrdých a měkkých tkání centrofaciální oblasti. Navíc je už od časných fází organogeneze růst postižených struktur a jejich okolí nevratně modifikován adaptačními mechanismy. Lze říci, že čím závažnější je rozštěpové postižení, tím rozsáhlejší je deviace střední obličejové etáže a stoupá objem péče nezbytné pro celkovou rehabilitaci pacienta.

Podle současného léčebného protokolu rozštěpového centra FNKV, který se kontinuálně vyvíjí téměř 50 let, absolvuje pacient s celkovým rozštěpem horní čelisti po narození a v předškolním věku rekonstrukci rtu, patra a v indikovaných případech úpravu nosní přepážky. První část chirurgické rekonstrukce rozštěpu, uzávěr defektu rtu, se provádí obvykle ve věku tří měsíců (obr. 1), případně ihned v prvních dnech po porodu, pokud to stav dítěte a charakter postižení dovolí [1]. Tvrdé a měkké patro se  chirurgicky uzavírá kolem devátého měsíce života. Tyto operace jsou esenciální nejen pro výslednou estetiku obličeje, ale i pro správný vývoj polykání, dýchání a řeči. Zpravidla v devíti letech, na rozhraní mezi první a druhou fází výměny chrupu, je nutné doplnění kostní tkáně do oblasti alveolárního výběžku v linii rozštěpu. Načasování rekonstrukce alveolárního výběžku, tzv. spongioplastiky (obr. 2), upřesňuje ortodontista podle vývojového stadia kořene stálého špičáku v rozštěpové linii. Dostatek kostní tkáně je předpokladem jeho plnohodnotné erupce. Je-li kostní defekt tak velký, že neumožňuje ani erupci řezáků v meziálním segmentu rozštěpu, indikuje se doplnění kosti dříve. Další chirurgické intervence u dospívajících a dospělých pacientů spočívají v uzávěru oronasálních komunikací recidivujících s růstem, ortognátních operacích, distrakcích a v úpravách vzhledu nosu a rtu. Pokud je plánována rekonstrukce defektu chrupu dentálními implantáty, bývá nutná opakovaná spongioplastika.

ORTODONTICKÁ LÉČBA

V návaznosti na chirurgický protokol probíhá i ortodontická léčba, která upravuje morfologii horního zubního oblouku, rozštěpovou deformaci čelisti a vzájemný vztah zubních oblouků v různých fázích vývoje chrupu. Ortodontická terapie začíná u některých dětí dokonce ještě před primární rekonstrukcí rtu. Preoperativní úprava postavení deviovaných segmentů horní čelisti ortodontickými aparáty zjednodušuje obnovení tkáňové kontinuity horního rtu a omezuje pooperační pnutí při hojení (obr. 3) [4,10].

Během batolecího a předškolního věku jsou pacienti s rozštěpem pravidelně kontrolováni na specializovaném ortodontickém oddělení rozštěpového centra. Je monitorován vývoj a stav chrupu, skus, prostorové poměry ústní dutiny a rozvoj řeči v souvislosti s ortodontickou intervencí na žádost logopeda. Ortodontickou terapii v dočasné dentici indikujeme pouze u spolupracujících dětí s rozsáhlým defektem a nepříznivým vztahem zubních oblouků. Jejím cílem je úprava vzájemného postavení čelistních segmentů, snaha o vytvoření překusu horních frontálních zubů, překrytí defektu a stimulace kvality retního uzávěru. V předškolním věku ortodontista využívá snímací deskové aparáty (obr. 4) a snaží se o expanzi v růstu zaostávající horní čelisti [9].

V době výměny chrupu ortodonticky zajišťujeme správný vztah horních a dolních řezáků a dostatečnou transverzální šířku horní čelisti. Ve smíšené a stálé dentici jsou částečně využívány snímací aparáty, pro zásadní terapii jsou však určeny fixní ortodontické aparáty různého rozsahu [8].

Ortodontické přípravě na chirurgickou rekonstrukci alveolárního výběžku je třeba věnovat mimořádnou pozornost. Je nutné vytvořit a udržovat překus horního frontálního úseku, i když je výrazná tendence k recidivě, a podle přání plastického chirurga upravit šířku rozštěpové štěrbiny. Transverzální rozměr horní čelisti v oblasti premolárů i molárů je u většiny pacientů s celkovým jednostranným či oboustranným rozštěpem celkově menší než u jejich zdravých vrstevníků a ve frontálním i v laterálních úsecích chrupu nalézáme zkřížený skus či nonokluzi (obr. 5). Tento stav je výsledkem  kombinace růstové nedostatečnosti horní čelisti a limitace vývoje centrofaciální oblasti jizvením tkání horního rtu a patra [10]. Transverzální expanze ortodontickými aparáty se tak stává nezbytnou součástí léčby a je jednou z podmínek dobrého výsledku spongioplastiky. Dalším úkolem ortodontisty je zhotovení operačních krycích dlah.

Ve druhé fázi výměny chrupu a ve stálé dentici jsou téměř výlučně používány fixní ortodontické aparáty (obr. 6). Ty mají však svá specifika. Často potřebujeme kroužky i na zubech frontálního úseku chrupu a atypické palatinální oblouky, modifikované morfologií patra (oronasální komunikace, jizvy, slizniční štěpy apod.). U některých pacientů je před nasazením fixního aparátu nutné uvolnění zjizveného vestibula. Ve smíšeném a stálém chrupu pokračuje snaha o dosažení a dlouhodobé zajištění optimálního tvaru obou zubních oblouků a jejich vyhovujícího vztahu. Nezbytná je prolongovaná, ne-li celoživotní retence dosaženého stavu. Tu zajišťujeme pomocí fixních, individuálně zhotovených retainerů a snímacích deskových aparátů. V indikovaných případech provádí ortodontista také přípravu pacienta na ortognátní operace.

U 60 % pacientů s rozštěpem je přítomen numerický defekt chrupu, častá je ageneze či duplicita laterálního řezáku v místě rozštěpu [6]. Při rozhodování o variantách řešení mezery v horním frontálním úseku zvažujeme biologický faktor chrupu, rozsah defektu, kvalitu kosti v oblasti rozštěpového alveolu, tvar a vztah zubních oblouků a v neposlední řadě spolupráci pacienta. Definitivní ošetření defektu chrupu má být minimálně invazivní s ohledem na nízký věk pacientů. V optimálním případě uzavíráme defekt chrupu ortodontickým posunem zubů bez nutnosti protetické sanace (obr. 7). Je-li třeba defektní dentici doplnit náhradou, máme, kromě klasického řešení mezery v zubním oblouku fixním můstkem, možnost zavedení dentálního implantátu (obr. 8) [5].

ZÁVĚR

Vzhledem k morfologickým odlišnostem střední obličejové etáže, délce ortodontické terapie a značnému rozsahu nezbytné péče, je třeba k léčebnému plánu u pacientů s rozštěpovou vadou vždy přistupovat velmi uvážlivě. Časté mezioborové konzultace jsou nutností. Ortodontická intervence v různých stadiích vývoje a růstu orofaciálního systému pacienta s rozštěpem upravuje morfologii chrupu a zlepšuje podmínky nezbytných chirurgických rekonstrukcí.

Dovolujeme si neskromně konstatovat, že ortodontická terapie je už od šedesátých let minulého století tradiční a nepostradatelnou součástí interdisciplinárního léčebného protokolu rozštěpového centra FNKV a s mezioborovou spoluprací máme velmi dobré zkušenosti.

MUDr. Wanda Urbanová

Oddělení ortodoncie a rozštěpových vad

Stomatologická klinika 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10 

e-mail: wanda.urban@centrum.cz