Prospektivní tříletá studie přírůstku zubního kazu u starších předškolních dětí

Súhrn

Úvod a cíl:
Studie byla uspořádána jako prospektivní model sledování stavu chrupu, přítomnosti plaku a hladin kariogenních mikroorganismů s opakovaným vyšetřováním identických dětí v průběhu tří let s cílem zjistit dynamiku přírůstku kazu a její vztah k dalším dvěma rizikovým faktorům kazivé ataky.

Soubor a metodika:
Do souboru bylo zařazeno 273 dětí (150 chlapců a 123 dívek) průměrného věku 3,86 roku. Chrup dětí byl klinicky vyšetřen v mateřských školách s detekčním limitem D3 lézí podle metodiky WHO. Dále byla zaznamenána přítomnost zubního plaku na horních frontálních zubech a proveden test Dentocult SM (Orion Diagnostica, Finsko). Vyšetření se zopakovalo ve druhém a ve třetím roce studie. Pro zjištění rozdílů ve věku, v ukazatelích kazivosti (k zuby, kpe zuby), plaku a Dentocultu SM mezi chlapci a dívkami byl použit Mannův-Whitneyho test, pro hodnocení přírůstků sledovaných ukazatelů v čase test Wilcoxonův. Korelace přírůstku kazu, plaku a Dentocultu SM byly hodnoceny Wilcoxonovým testem a parametrickým Pearsonovým testem. Pearsonův test byl dále použit pro hodnocení prediktivity hodnot plaku a Dentocultu SM v čase (hladina významnosti p < 0,05).

Výsledky:
Při vstupním vyšetření činil průměrný počet zubů s neošetřeným kazem 1,28 na dítě a průměrná hodnota kpe zubů byla 1,75, celkem 30,8 % dětí mělo intaktní, 56,8 % sanovaný chrup a 12,4 % dětí mělo jeden nebo více zubů s neošetřeným kazem. Plak na frontálních zubech byl přítomen u 30,98 % dětí. Rozdíl mezi chlapci a dívkami nebyl signifikantní. Signifikantní rozdíl nebyl ani mezi prvním a druhým a druhým a třetím vyšetřením. Průměrná hodnota testu Dentocult SM činila 1,40. Chlapci měli při druhém vyšetření signifikantně vyšší průměrnou hodnotu Dentocultu SM než dívky (p = 0,042), v prvním a třetím vyšetření nebyly rozdíly mezi chlapci a dívkami signifikantní.

Přírůstek kazu mezi prvním a druhým vyšetřením činil v průměru 0,68 kpe zubů na dítě a byl signifikantně vyšší než ve druhém roce (0,26). Během všech tří vyšetření byla zjištěna vysoce signifikantní asociace přítomnosti plaku s počtem zubů s neošetřeným kazem a s hodnotou kpe zubů (p = 0,0001). Byla zjištěna signifikantní korelace mezi nulovou hodnotou Dentocultu SM a přírůstkem kazu, a to jak mezi prvním a druhým (p = 0,002), tak mezi druhým a třetím (p=0,032) a prvním a třetím vyšetřením (p = 0,003). Vztah nenulových hodnot Dentocultu (1–3) k přírůstku kazu nebyl signifikantní.

Závěr:
Tříletá longitudinální studie přírůstku kazu v dočasné dentici a jeho souvislostí s plakem a kariogenními mikroorganismy ukázala dynamiku rozvoje kazu a důležitost hodnocení ústní hygieny a mikrobiálního agens v analýze rizika vzniku zubního kazu u předškolních dětí. S ohledem na strategii primární prevence kazu ukázala na nutnost zvýšeného důrazu na preventivní opatření na počátku staršího předškolního věku.

Klíčová slova:
děti ve věku 3–5 let – přírůstek kazu – longitudinální studie 

Věnováno prof. MUDr. Janě Duškové, DrSc., MBA, k životnímu jubileu.

ÚVOD

Prevalence zubního kazu a kazivost dočasné dentice u předškolních dětí v České republice byly v posledních dvou dekádách předmětem opakovaných epidemiologických šetření, která ukázala v obou sledovaných ukazatelích mírný sestupný trend [1]. Podle výsledků posledního šetření mělo 50 % dětí ve věku tří let a 50 % dětí ve věku 5 let intaktní dočasný chrup a průměrná hodnota kazivosti pro tříleté a pětileté děti činila 1,5 resp. 2,5 kpe zubů na dítě. V lineárním regresním modelu těchto ukazatelů v časovém intervalu let 1994–2008 vyšel signifikantní sestupný trend u prevalence zubního kazu i průměrné hodnoty kpe zubů na dítě [4].

Proti stavu na počátku devadesátých let zaznamenáváme 60procentní vzestup podílu pětiletých dětí s intaktním dočasným chrupem a 40procentní pokles průměrné hodnoty kazivosti.

Data pořízená v sérii průřezových epidemiologických studií umožňují v modelu regrese hodnot příslušných veličin hodnotit trend vývoje orálního zdraví dané věkové kategorie populace. Jde však o data statická, získaná sice u stejné věkové kategorie, ale u různých dětí. Obraz dynamiky kazivé ataky je možné získat jen opakovaným vyšetřováním identických dětí v čase. Takto koncipované prospektivní, tzv. inkrementální studie jsou organizačně značně náročné, a proto se s nimi v odborné literatuře setkáváme ojediněle.

Podobná situace je patrná i ze sledování jednotlivých příčinných proměnných, množství zubního plaku a kariogenních mikroorganismů nebo hygienických a výživových praktik ve vztahu ke stavu chrupu. Asociace přítomnosti plaku nebo hladin kariogenních mikroorganismů a zvýšené kazivosti byly prokázány v řadě studií lišících se v geografickém, socioekonomickém i etnickém pozadí výběru sledovaných souborů dětí s přibližně podobnou měrou asociace.

Současný pohled na kazivou ataku u populace předškolních nebo školních dětí zahrnuje, kromě jejího klinického obrazu, také hodnocení hlavních měřitelných rizikových faktorů s cílem objasnit jejich prediktivní hodnotu pro vývoj orálního zdraví, a tak určit, do jaké míry zjištěné asociace potvrzují kauzalitu rizikových faktorů v rozvoji nebo omezení kazivé ataky.

Metodickým přístupem k objasnění účinku rizikových kariogenních faktorů na progresi kazu a její dynamiku jsou prospektivní studie u identických dětí se zajištěnou konzistencí hodnocení kazu a dalších sledovaných proměnných [12, 17].

V naší studii jsme proto zvolili prospektivní model sledování stavu chrupu, přítomnosti plaku a hladin kariogenních mikroorganismů s opakovaným vyšetřováním identických dětí v průběhu tří let s cílem zjistit dynamiku přírůstku kazu a její vztah k dvěma dalším rizikovým faktorům kazivé ataky.

SOUBOR DĚTÍ A METODIKA

Tříletá longitudinální studie přírůstku dočasného chrupu u předškolních dětí byla schválena etickými komisemi Lékařské fakulty UK a FN v Hradci Králové a 1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze.

Kritéria zařazení dětí do studie

Do studie byly zařazeny celkově zdravé děti z vybraných mateřských škol v Hradci Králové a v Praze, jejichž rodiče dali k účasti ve studii písemný informovaný souhlas.

Soubor sledovaných dětí

Do souboru bylo na počátku studie zařazeno 125 dětí z Hradce Králové (72 chlapců a 53 dívek) průměrného věku 3,94 roku a 148 dětí z Prahy (78 chlapců a 70 dívek), celkem 273 dětí (150 chlapců a 123 dívek) průměrného věku 3,7 roku.

Provedená vyšetření

Chrup dětí byl klinicky vyšetřen v mateřských školách s použitím zrcátka, sondy a čelní lampy s detekčním limitem D3 lézí podle metodiky WHO [18]. Vyšetření prováděli dva vzájemně zkalibrovaní vyšetřující (RI a ZB) se shodou hodnocení kappa = 0,82. Data byla pořízena do standardních formulářů pomocí kódování podle shora uvedené metodiky. Ve formulářích byl dále zaznamenán kód dítěte, pohlaví, datum narození, datum vyšetření a kód vyšetřujícího. S vyšetřením stavu chrupu byla zaznamenána přítomnost či nepřítomnost zubního plaku na horních frontálních zubech binárním hodnocením (přítomný/nepřítomný). Zároveň s klinickým vyšetřením byly odebrány sliny pro test Dentocult SM a test byl proveden podle příslušného návodu. Se zhruba ročními odstupy od základního vyšetření bylo vyšetření zopakováno ve druhém a ve třetím roce studie.

Sledované ukazatele

Z pořízených dat byly propočítány průměrné počty dočasných zubů s neošetřeným kazem (k zuby), zubů s výplní (p zuby), zubů extrahovaných pro kaz (e zuby), průměrná hodnota kazivosti (kpe zuby) na dítě a jejich směrodatné odchylky (SD). Přítomnost zubního plaku byla hodnocena kvalitativně průměrnými hodnotami četností u souboru sledovaných dětí v jednotlivých vyšetřeních a jejich směrodatnými odchylkami. Z výsledků testů Dentocult SM se počítaly průměrné hodnoty a jejich odchylky v jednotlivých vyšetřeních.

Statistické metody

Pro zjištění rozdílů ve věku, v ukazatelích kazivosti (k zuby, kpe zuby), přítomnosti plaku a ve výsledcích testu Dentocult SM mezi chlapci a dívkami byl použit Mannův-Whitneyho test a pro hodnocení přírůstků sledovaných ukazatelů v čase test Wilcoxonův. Korelace přírůstku kazu, přítomnosti plaku a hodnot Dentocultu byly hodnoceny Wilcoxonovým testem a parametrickým Pearsonovým testem. Pearsonův test byl dále použit pro hodnocení prediktivity hodnot plaku a Dentocultu SM v čase. U všech použitých statistických testů byla stanovena hladina významnosti p < 0,05.

VÝSLEDKY

Věk a pohlaví dětí v průběhu longitudinální studie (tab. 1)

Na počátku studie bylo vyšetřeno 273 dětí (150 chlapců a 123 dívek) průměrného věku 3,82 roku, ve druhém vyšetření pak 264 dětí (142 chlapců a 122 dívek) průměrného věku 4,7 roku a ve třetím vyšetření 249 dětí (135 chlapců a 114 dívek) průměrného věku 5,38 roku. Věk chlapců a dívek sledovaných v longitudinální studii se statisticky významně nelišil.

Časové odstupy následných vyšetření činily zhruba 11 a 10 měsíců.

Kazivost dočasného chrupu (tab. 2)

Při vstupním vyšetření činil průměrný počet zubů s neošetřeným kazem 1,28 na dítě (chlapci 1,09, dívky 1,49) a průměrná hodnota kpe zubů byla 1,75 (chlapci 1,61, dívky 1,91). Ve druhém roce studie byly hodnoty k zubů 1,55 (chlapci 1,44, dívky 1,65), kpe zubů 2,44 (chlapci 2,41, dívky 2,45) a ve třetím roce studie k zubů 1,27 (chlapci 1,32, dívky 1,22) a kpe zubů 2,57 (chlapci 2,65, dívky 2,71).

V obou ukazatelích kazivosti nebyly v jednotlivých vyšetřeních nalezeny mezi chlapci a dívkami signifikantní rozdíly.

Stav dočasného chrupu (tab. 3)

Při vstupním vyšetření mělo 30,8 % dětí intaktní chrup, 56,8 % sanovaný chrup a 12,4 % dětí mělo jeden nebo více zubů s neošetřeným kazem. V následných vyšetřeních činily podíly dětí s intaktním a sanovaným chrupem a s chrupem potřebujícím ošetření 25,4 %, 57,2 % a 17,4 %, resp. 23,3 %, 51,8 % a 24,9 %. Podíl chlapců potřebujících ošetření byl signifikantně vyšší ve všech vyšetřeních proti dívkám (p = 0,036, p = 0,032 a p = 0,046).

Přítomnost zubního plaku (tab. 4)

Plak na frontálních zubech byl při vstupním vyšetření přítomen u 30,98 % dětí, při druhém vyšetření u 41,29 % a při třetím vyšetření u 24,72 % dětí. Rozdíl mezi chlapci a dívkami nebyl signifikantní. Signifikantní rozdíl nebyl ani mezi prvním a druhým a druhým a třetím vyšetřením. Při třetím vyšetření však měly děti signifikantně lepší ústní hygienu než při vyšetření vstupním (p=0,042), zejména díky signifikantně lepší ústní hygieně u dívek (0,0222).

Test Dentocult SM (tab. 5)

Průměrná hodnota testu při vstupním vyšetření činila 1,40 (chlapci 1,64, dívky 1,16) a v následných vyšetřeních 1,29 (chlapci 1,51, dívky 1,04) a 1,47 (chlapci 1,56, dívky 1,36).

Chlapci měli při druhém vyšetření signifikantně vyšší průměrnou hodnotu Dentocultu než dívky (p=0,042), v prvním a třetím vyšetření nebyly rozdíly mezi chlapci a dívkami signifikantní.

Přírůstek kazu v průběhu studie (tab. 6)

Přírůstek kazu mezi prvním a druhým vyšetřením činil v průměru 0,68 kpe zubů na dítě (chlapci 0,80, dívky 0,55), mezi druhým a třetím vyšetřením v průměru 0,26 kpe zubů (chlapci 0,33, dívky 0,18).

Průměrná hodnota kpe pro chlapce a dívky dohromady byla ve druhém roce studie signifikantně vyšší proti vstupnímu vyšetření, rozdíl mezi druhým a třetím rokem studie signifikantní nebyl. V prvním i ve druhém roce studie měli chlapci signifikantně vyšší přírůstek kazu než dívky (0,80 vs. 0,55 a 0,33 vs. 0,18). Pro chlapce a dívky dohromady byl přírůstek kazu po prvním roce studie signifikantně vyšší než ve druhém roce (0,68 vs. 0,26).

Průměrná hodnota testu Dentocult SM byla pro chlapce a dívky ve druhém roce vyšetření signifikantně nižší než při vstupním vyšetření (1,33 vs. 1,25; p = 0,04). Rozdíly průměrných hodnot mezi druhým a třetím, resp. mezi prvním a třetím vyšetřením nebyly signifikantní.

Vztah přítomnosti plaku a ukazatelů kazivosti (tab. 7)

Během všech tří vyšetření byla zjištěna vysoce signifikantní asociace přítomnosti plaku a počtem zubů s neošetřeným kazem (k zuby) a s celkovou hodnotou kpe zubů (0,0001), a to jak u chlapců, tak i u dívek.

Korelace přítomnosti plaku a hodnot testu Dentocult SM (tab. 8)

Pro kalkulaci tohoto vztahu byly sloučeny nenulové hodnoty testu Dentocult SM. V prvním a druhém vyšetření byl prokázán vztah přítomnosti plaku a pozitivity Dentocultu SM (1–3) (p = 0,0001), ve třetím vyšetření nebyla asociace signifikantní (0,9569).

Korelační koeficienty ukazatelů kazivosti a hodnot Dentocultu SM (tab. 9)

Hodnoty korelačních koeficientů obou ukazatelů kazivosti (k zuby, kpe zuby) a hodnot Dentocultu SM ukázaly signifikantní pozitivní korelace pro aktuální hodnoty v jednotlivých vyšetřeních (Pearsonův parametrický test: p < 0,05). Korelace přírůstku kazu a hodnot Dentocultu SM však nebyly signifikantní.

Prediktivita přítomnosti plaku a hodnot Dentocultu SM pro přírůstek kazu (tab. 10)

Byla zjištěna signifikantní korelace mezi nulovou hodnotou Dentocultu SM a přírůstkem kazu při následném vyšetření, a to jak mezi prvním a druhým (p = 0,002), druhým a třetím (p = 0,03), tak prvním a třetím vyšetřením (p = 0,003). Vztah nenulových hodnot Dentocultu SM (1–3) k přírůstku kazu při následném vyšetření nebyl signifikantní.

U 87,5 % dětí, které měly při prvním vyšetření Dentocult = 0, nebyl při následném vyšetření zjištěn přírůstek zubního kazu a jen u 12,5 % dětí se objevily nové kazy. Jestliže byla hodnota Dentocultu SM při druhém vyšetření rovna nule, pak u 68,4 % dětí se při třetím vyšetření nenašly nové kazy. Vyšší hodnoty Dentocultu SM (1–3) při vstupním a dalším vyšetření s přírůstkem kazu v následných vyšetřeních signifikantně nekorelovaly.

Vyšetření Dentocultem SM má tedy negativní prediktivní hodnotu, která je signifikantní, nevykazuje ale pozitivní predikci.

DISKUSE

V mateřských školách, ze kterých se rekrutovaly děti v naší longitudinální inkrementální studii, neprobíhala žádná skupinová preventivní intervence, byl v nich však pravidelný dohled na čistění zubů po jídle [7].

Stav dočasného chrupu byl hodnocen při standardním vyšetření s detekčním limitem kavitovaných kazivých lézí (d3) a úroveň ústní hygieny byla hodnocena přítomností/absencí plaku na horních frontálních zubech. V podmínkách terénního šetření by bylo obtížné hodnotit iniciální nekavitované kazivé léze a podrobněji kvantifikovat množství plaku. Stejnou metodiku v terénních studiích u předškolních dětí použili i další autoři [6, 9, 11]. Standardnost hodnocení při opakovaném vyšetření byla zajištěna dvěma vzájemně zkalibrovanými vyšetřujícími.

Na počátku studie byl průměrný věk dětí 3,82 roku, tedy zhruba 3 roky a 10 měsíců. Časový odstup následných vyšetření byl přibližně 11 měsíců. Data potřebná k výpočtu přírůstku kazu proto byla extrapolována na časový interval 12 měsíců. Při vstupním vyšetření mělo 30,8 % dětí intaktní dočasný chrup. Děti přibližně stejného věku z celostátního šetření v roce 2010 měly v 44,6 % intaktní dočasný chrup a průměrnou hodnotu kpe 2,44 srovnatelnou s kazivostí našeho souboru [4].

Mezi chlapci a dívkami nebyly signifikantní rozdíly ani v průměrné hodnotě kpe zubů, ani v průměrném počtu zubů s neošetřeným kazem na dítě, ani v průběhu naší longitudinální studie, ani v průřezovém celostátním šetření v roce 2010 [4]. Dívky v obou těchto studiích měly naznačenou nižší kazivost a nižší počet zubů s neošetřeným kazem ve druhém a třetím roce studie, avšak na hranici signifikance (0,072, resp. 0,069).

Ústní hygiena hodnocená přítomností plaku na frontálních zubech byla uspokojivá pouze u menší třetiny dětí, rozdíl mezi chlapci a dívkami nebyl signifikantní, ale ve třetím roce studie měly dívky signifikantně méně plaku než na počátku studie (p = 0,0222). Projevil se tu zřejmě rozdíl dvou let a snad i větší zájem dívek (a rodičů) o čistění zubů. Podobné zlepšování ústní hygieny u předškolních dětí v souvislosti s věkem byl zaznamenán i v dalších studiích [5, 13, 15].

Podíl dětí s nulovou hodnotou testu Dentocult SM činil ve třech po sobě jdoucích vyšetřeních zhruba 12 % a jeho průměrná hodnota se s velkým rozptylem pohybovala kolem 1,38. Mezi vstupním a třetím vyšetřením byl v průměrné hodnotě testu signifikantní nárůst (p = 0,003) a ve druhém roce studie měly dívky signifikantně nižší průměrnou hodnotu testu než chlapci (p = 0,028).

Ve všech třech fázích longitudinální studie se ukázala signifikantní asociace přítomnosti plaku a obou hodnocených ukazatelů kazivosti – průměrné hodnoty kpe zubů a počtu zubů s neošetřeným kazem. Řada podobných prevalenčních studií v minulosti popsala pozitivní asociaci plaku a prevalence kazu u předškolních dětí [2, 8, 14]. Jiné studie naopak tuto asociaci neprokázaly [15] nebo zjistily jen její náznak [9]. Hodnocení tohoto vztahu v průběhu tří let, které opakovaně asociaci prokázalo, zvyšuje hodnotu a průkaznost tohoto výsledku potvrzujícího významnost apelu na efektivní ústní hygienu v prevenci kazu dočasné dentice.

Přítomnost plaku a výsledek testu Dentocult SM jsou dvěma významnými markery mikrobiálního rizika kazu a jejich vzájemný vztah je nutné při analýze rizika zvýšené kazivosti u předškolních dětí zohlednit. V naší studii se ukázala vysoce signifikantní asociace přítomnosti plaku a hodnoty testu ve vstupním a prvním následném vyšetření souboru. Plyne z toho, že výsledek testu je značně ovlivněn úrovní ústní hygieny, což částečně snižuje jeho vypovídací hodnotu z pohledu specifické teorie mikrobiálního původu kazivé ataky [10]. Na druhé straně však podporuje oprávněnost hodnocení úrovně ústní hygieny u předškolních dětí odečítáním přítomnosti plaku na frontálních zubech [2].

Od tzv. chair-side mikrobiologických testů hodnotících přítomnost kariogenních mikroorganismů se očekává přijatelná senzitivita a specificita, zejména s ohledem na možnost predikce zvýšeného kariézního rizika [6]. V naší longitudinální studii vyšly signifikantní pozitivní asociace hodnot testu Dentocult SM a ukazatelů kazivosti – průměrného počtu zubů s neošetřeným kazem a průměrné hodnoty kpe, avšak pouze v aktuálních vyšetřeních, nikoli ve vztahu k následným hodnotám ukazatelů kazivosti.

Signifikance vztahu se ukázala pouze jako negativní predikce přírůstku kazu při předchozí nulové hodnotě testu Dentocult SM, zatímco nenulové hodnoty testu s vyšším následným přírůstkem kazu nekorelovaly. Výsledky potvrdily již déle známou slabou stránku screeningového hodnocení hladin kariogenních streptokoků, malou senzitivitu a pozitivní prediktivní hodnotu [3, 16].

Z praktického hlediska jsou důležitá zjištění o meziročním přírůstku kazu v průběhu studie. Signifikantní přírůstek kazu byl zaznamenán u chlapců i u dívek mezi prvním a druhým, druhým a třetím a mezi prvním a třetím vyšetřením, s tím že meziroční přírůstek v prvním roce studie byl signifikantně vyšší než ve druhém roce studie. Převedeno na věk sledovaných dětí to znamená, že mezi třemi a půl a čtyřmi a půl lety věku je riziko nových kazů významně vyšší než mezi čtyřmi a půl až šesti lety. Toto zjištění by se mělo zohlednit ve strategii preventivních i kurativních opatření v předškolním věku.

ZÁVĚR

Tříletá longitudinální studie přírůstku kazu v dočasné dentici a jeho souvislostí s přítomným mikrobiálním agens (plaku, kariogenních mikroorganismů) ukázala dynamiku rozvoje kazu a důležitost hodnocení ústní hygieny a kariogenních mikroorganismů v analýze rizika kazivé ataky u předškolních dětí. S ohledem na strategii primární prevence kazu ukázala na nutnost zvýšeného důrazu na preventivní opatření na počátku staršího předškolního věku.

Práce podpořena grantem IGA MZ ČR č. NS/10353-3.

Doc. MUDr. Romana Ivančaková, CSc.

Stomatologická klinika LF UK a FN

Sokolská třída 581

500 05 Hradec Králové

ivancakovar@lfhk.cuni.cz