Využití nehormonálních účinků kombinované hormonální kontracepce u pacientky s recidivujícím výskytem ovariálních cyst – kazuistika

Súhrn

Cíl studie:
Upozornit na možnosti konzervativní léčby funkčních ovariálních cyst využitím hormonální antikoncepce i u žen po hysterektomii.

Typ studie:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha.

Předmět a metoda studie:
Případ pacientky, u které po hysterektomii přetrvávají obtíže, způsobené perzistujícími ovariálními folikulárními cystami. Případ ukazuje, že i nízkodávkované přípravky kombinované hormonální antikoncepce mohou být účinné v prevenci tvorby ovariálních cyst.

Závěr:
Obecně uznávaný vliv kombinované hormonální kontracepce na riziko recidivy ovariálních cyst je možno využít i u ženy po hysterektomii, která již antikoncepční účinek přípravku nevyužije.

Klíčová slova:
ovariální cysta, hormonální kontracepce, hysterektomie, laparoskopie.

ÚVOD

Indikací k podání kombinované orální kontracepce (COC) jsou nejen antikoncepční účinky, ale také využití jejích neantikoncepčních terapeutických účinků. Je zde možnost využití v léčbě poruch menstruačního cyklu, snížení rizika opakování mimoděložního těhotenství, pánevních zánětů, ovariálních cyst, zmírnění dysmenorey a premenstruačního syndromu či využití preparátů s antiandrogenním progestinem při syndromu polycystických ovarií [3]. Mezi další pozitivní vlastnosti COC patří protektivní vliv na kostní hmotu u premenopauzálních žen [7]. Několika studiemi byl potvrzen ochranný vliv pro riziko vzniku kolorektálního karcinomu. Prokázán byl i protektivní účinek před nádory ovaria a endometria, vycházející z výrazného snížení proliferační aktivity těchto tkání [6].

Při kontinuálním schématu užívání COC můžeme redukovat výskyt onemocnění závislých na periodicitě cyklů např. epilepsie.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka ve věku 42 let byla na kliniku odeslána v září 2002 k operačnímu řešení pro uterus myomatosus velikosti IV. měsíce gravidity s mírnou pelipathií a intermitentní metroragií. V anamnéze byla pouze mírná hypertenze korigovaná monoterapií metoprololem (Vasocardin 50 mg tbl.) jednou denně a sideropenií, vyplývající z metroragie. V roce 1996 u pacientky diagnostikován děložní myom blíže nespecifikovaný doprovázený hypermenoreou. V roce 1997 byla po přípravě analogem gonadoliberinu goserelinem (Zoladex 10,8 mg Depot inj.) provedena laparoskopická enukleace myomu. Hypermenorea ustoupila, přetrvávala pelvipatie.

V roce 2002 došlo k návratu metroragií a zhoršení bolestí v podbřišku a malé pánvi. Nálezu dominuje myomatózní uzel v pravé hraně děložní průměru 6 cm. Provedena byla abdominální hysterektomie bez adnexektomie. Histologie popisuje vedle 6 cm velkého myomatózního uzlu rovněž množství převážně intramurálních myomů, dále pak v  děložním hrdle dlaždicobuněčnou metaplazii epitelu transformační zóny, ovulózu a ložiskově chronickou aktivní cervicitidu. Pooperační průběh časný bez komplikací, pozdní v odstupu jednoho měsíce s atakou pyelonefritidy léčenou antibiotiky.

Bolesti v podbřišku však stále přetrvávají s různou intenzitou. Podle ultrazvukového nálezu z května 2003 jsou patrny cystické změny obou ovarií, levé ovarium nasedá na pahýl poševní a je téměř spotřebováno jednokomorovou nesuspektní cystou o velikosti 80 mm v průměru. Při negativitě markeru CA 125 provedena vaginální punkce cysty pod ultrazvukovou kontrolou s negativním cytologickým nálezem.

Pro pokračující pelvipatii a novým nálezem cystických změn je v červenci a v září 2003 provedena laparoskopická adheziolýza 3. stupně s opakovaným nálezem: pravé ovarium normálního vzhledu, adhezí přitažené k pánvi. Srůsty částečně rozrušeny. Pro četné srůsty v oblasti levého ovaria charakteru frosen pelvis se levé ovarium nedaří vizualizovat.

Pacientka mění ošetřujícího lékaře a hledá jiný způsob léčby. Po vaginální punkci cysty byla zahájena k prevenci recidiv monofazická hormonální kontracepce s úmyslem využít obecně udávaného preventivního vlivu na tvorbu ovariálních cyst.

Pacientka v mládí užívala bez komplikací Mercilon tbl. (0,02 mg ethynilestradiol EE / 0,15 mg desogestrel), proto byl zvolen jako první volba od září 2003. Z důvodu mírné elevace krevního tlaku při trvalé medikaci byla provedena v lednu 2005 změna na Yadine tbl. (0,03 mg EE / 3 mg drospirenon) s úmyslem využít mírný antialdosteronový efekt užitého progestinu, který je klinicky popsán v hormonální substituční terapii. Tlak byl dále stabilizován v mezích normy. V roce 2007 po uvedení preparátu s nižší dávkou ethinyelstradiolu na trhu je stávající preparát vzhledem k věku pacientky změněn na Yasminelle (0,02 mg EE / 3 mg drospirenon).

Nyní, 5 let od zahájení konzervativní léčby, je pacientka zcela bez obtíží, bez pelvipatií, nedošlo k žádné recidivě ovariálních cystických změn, hypertenze pacientky je stabilizována. Mamografické kontroly provádíme v ročním intervalu podle doporučení mamodiagnostika.

Subjektivní zlepšení kvality života pacientky, která byla vystavována opakovaným neúspěšným chirurgickým intervencím, je neoddiskutovatelná. Ekonomický přínos tohoto postupu nám potvrzuje ochota revizního lékaře schvalovat úhradu preparátu pacientce.

DISKUSE

V odborné literatuře se vyskytují pochybnosti o tom, zda nízkodávkované preparáty COC mají opravdu pozitivní vliv na redukci tvorby funkčních ovariálních cyst či pelvipatií [2, 5].

V přehledu randomizovaných studií z PubMed, Popline, Central a Embase publikovaném v roce 2006 v Cochrane Database [8] se uvádí, že cysty se objevují spontánně i po indukci ovulace. Řada funkčních cyst se vyřeší i bez léčby během několika cyklů. COC neurychluje léčbu funkčních cyst. Perzistující cysty benigního vzhledu je nutno sledovat. Často pak nejde o cysty funkční, ale patologické – endometroidní, dermoidní či paraovariální. Ty je pak vhodné řešit operačními metodami.

V souboru 379 pacientek s pánevní bolestí [9] uživatelky COC (n = 80) sice příznivě reagovaly na tuto léčbu, ale nástup její účinnosti byl významně pomalejší než u kombinací jiných modalit (analgetika, spazmolytika, agonisté gonadoliberinů).

V recentním přehledu vlivu COC na vznik nádorů Braendle [1] poukazuje na pokles vzniku benigních nádorů prsů, děložních myomů a ovariálních cyst. Dlouhodobé podávání COC má protektivní vliv na výskyt endometriálního a kolorektálního karcinomu. Zároveň nízkodávkové preparáty ani nezvyšují riziko vzniku nádorů jater a není patrné ani dříve udávané vyšší riziko karcinomu prsu. Překvapivě za sporný označuje vliv na léčbu endometriózy.

Christensen [4] provedl prospektivní studii 428 zdravých žen ve věku 14–45 let. Pravidelné ultrazvukové kontroly u těchto zdravých, asymptomatických, pravidelně menstruujících žen odhalily u žen bez antikoncepce 29 případů cyst větších než 30 mm v různé fázi menstruačního cyklu. Cysty většinou spontánně vymizely během dalšího menstruačního cyklu. Zbylé, perzistující cysty v 65 % již nebyly nalezeny při kontrole za 3 měsíce. Tento výsledek srovnával se ženami užívajícími COC nebo hormonální intrauterinní tělísko. U žen užívající COC byl menší výskyt cyst s relativním rizikem 0,22 (CI 0,13-0,39) bez ohledu na dávkování EE či užitý progestin. Rozdíl mezi pacientkami se zavedeným hormonálním intrauterinním tělískem a nic neužívajícími pacientkami nebyl žádný. Tento výsledek formuluje tak, že COC má pozitivní vliv na vývoj funkčních ovariálních cyst nezávisle na dávce ethinylestradiolu a typu progestinu.

V uváděné kazuistice potvrzujeme preventivní vliv COC na tvorbu ovariálních cyst. Za zajímavé považujeme využití neantikoncepčního efektu COC u ženy po hysterektomii, kde již jistě riziko otěhotnění neexistuje. Ačkoli případ jedné pacientky jistě není srovnatelným důkazem proti rozsáhlým studiím, domníváme se, že tato kazuistika příkladně ilustruje užití neantikoncepčních účinků COC v každodenní praxi.

MUDr. Radka Jarošová

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 53 Praha 2

e-mail: jarosovara@seznam.cz