Simplifikace odběru dělohy k transplantaci: robotický přístup a odtok krve ovariálními žílami

Súhrn

Cíl studie: Analýza předpokladů a dosavadních výsledků robotického přístupu k minimalizaci chirurgické morbidity a zachování pooperační kvality života žijících dárkyň dělohy podstupujících odběr štěpu k transplantaci.

Typ studie: Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha a Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha.

Metodika: Literární rešerše s využitím databází Web of Science, Google Scholar a PubMed podle klíčových slov: absolute uterine factor infertility, living donor, nerve-sparing surgery, robotic-assisted hysterectomy, uterus transplantation. Analýza článků publikovaných v recenzovaných časopisech s impakt faktorem.

Výsledky: Laparotomické, laparoskopické a robotické nervy šetřící radikální hysterektomie jsou postavené na zachování kvality života operovaných žen následkem neporušení hypogastrických a pánevních splanchnických nervů, včetně vezikálních větví pánevního plexu. Precizní robotická disekce močovodů a uterinních arterií může zabránit poranění těchto nervových struktur i při odběru dělohy k transplantaci, což by mělo přispět k redukci nežádoucích konsekvencí charakteru pooperačních poruch evakuace močového měchýře a stolice a rovněž i sexuálních dysfunkcí u žijících dárkyň dělohy. Preparace uterinních vén představuje nejobtížnější, časově nejnáročnější a zároveň nejhůře predikovatelnou část chirurgického odběru dělohy. Preparace ovariálních vén je technicky jednodušší a pro zajištění odtoku krve z dělohy po transplantaci také efektivní.

Závěr: Simplifikace techniky odběru děložního štěpu od žijící dárkyně je jedním ze základních kroků, které by mohly v budoucnu vést k implementaci transplantace dělohy do léčby neplodnosti u žen s absencí dělohy. Robotický odběr dělohy i použití venózního odtoku z děložního štěpu výhradně cestou ovariálních žil mohou přispět ke zvýšení dostupnosti transplantace dělohy, a to zejména kvůli lepší reprodukovatelnosti odběrových operací u žijících dárkyň.

Klíčová slova:

absolutní uterinní faktor infertility – nervy šetřící operace – robotická hysterektomie – transplantace dělohy – žijící dárkyně

ÚVOD

Po třech desetiletích vývoje metod asistované reprodukce od prvního porodu po in vitro fertilizaci v roce 1978 [24] se Světová zdravotnická organizace rozhodla v roce 2009 definovat neplodnost jako onemocnění [30]. Absence dělohy, tedy absolutní uterinní faktor infertility (AUFI), byl dlouhodobě opomíjenou formou neplodnosti. Na začátku 21. století se tomuto problému začali systematicky věnovat gynekologové ze švédského Göteborgu pod vedením prof. Brännströma. Tito výzkumníci se věnovali problematice transplantace dělohy (UTx) v léčbě AUFI nejdříve na mnoha zvířecích modelech [6, 20, 28, 29]. Výzkumu transplantace dělohy na animálních modelech se intenzivně věnovali i japonští vědci [18, 19]. Po zvládnutí chirurgické techniky odběru i transplantace dělohy a na základě reprodukčních úspěchů u nehumánních primátů (paviáni) provedli švédští průkopníci první humánní studii UTx od žijící dárkyně [1, 5, 8, 15].

UTx představuje první dočasnou tzv. vaskulárně-kompozitní alotransplantaci s plánovaným odnětím dělohy po jednom až dvou porodech císařským řezem nebo po přibližně pěti letech od transplantace (kvůli riziku spojenému s dlouhodobým užíváním imunosuprese). Od prvního úspěšného pokusu o UTx v Saúdské Arábii uplynulo již 20 let [10] a od začátku první studie UTx ve Švédsku téměř osm let [5], ale celkový počet dosud provedených transplantací dělohy je celosvětově stále malý (okolo 60). Z transplantovaných děloh se však v posledních šesti letech narodilo již asi 20 dětí, což dovoluje i nadále pokračovat ve výzkumu efektivity a bezpečnosti této nové metody léčby ženské neplodnosti [4, 7, 11, 20, 26].

UTx se aktuálně nachází na trajektorii, která ji může uvést v budoucnu do klinické medicíny, ovšem většina experimentálních studií stále probíhá nebo teprve začala. Mnohé aspekty týkající se jednotlivých kroků této složité metody (např. výběr dárkyň a příjemkyň, preference žijící či zemřelé dárkyně dělohy, technika odběru od žijící dárkyně, transplantace příjemkyni, časování prvního kryoembryotransferu, vliv imunosuprese, průběh těhotenství, vývoj dítěte) jsou nedílnou součástí výzkumu prováděného nevelkým počtem multidisciplinárních týmů, složených z gynekologů, transplantačních chirurgů a specialistů v asistované reprodukci. Iniciální výsledky potvrdily životaschopnost projektu UTx, přičemž současný výzkum je zaměřen zejména na zdokonalení a zjednodušení jednotlivých kroků této komplexní léčby ženské neplodnosti.

MÉNĚ INVAZIVNÍ POSTUPY PŘI ODBĚRU DĚLOHY A JEJÍ TRANSPLANTACI

Většina dosud provedených UTx byla založena na konceptu žijící dárkyně dělohy. Tento koncept však představuje locus minoris celé léčby, protože riziko poškození dárkyně zejména chirurgickým zákrokem není nevýznamné. Počet vhodných zemřelých dárkyň dělohy je a zůstane celosvětově malý, přičemž nejnižší je v zemích s opt-in systémem dárcovství (dárcem orgánů může být pouze jedinec, který během života výslovně určí jeden či více svých orgánů posmrtně k odběru pro transplantaci) [17]. UTx bude proto i v budoucnu závislá zejména na žijícím dárcovství dělohy a redukce morbidity dárkyň bude nepochybně jednou z hlavních podmínek jejího rozšíření.

Mnohaletý výzkum v oblasti UTx prokázal, že laparotomický odběr dělohy od žijící dárkyně i její transplantace do těla příjemkyně jsou technicky proveditelné a chirurgicky úspěšné [5, 12, 25]. První robotický odběr děložního štěpu byl proveden v Číně již v roce 2015, přičemž k odtoku krve z dělohy byly vůbec poprvé použity utero-ovariální segmenty ovariálních žil [27]. Robotické odběry dělohy byly od té doby provedeny i v dalších dvou výzkumných centrech [3, 16].

Implantace děložního štěpu by mohla být v budoucnu prováděna cestou suprapubické transverzální laparotomie, která by měla nahradit dosud používanou dolní střední laparotomii. Tento kosmeticky akceptovatelnější přístup do dutiny břišní umožňuje provést anastomózy cév štěpu k zevním ilickým cévám stejně kvalitně jako cestou dolní střední laparotomie.

PRINCIPY ODBĚRU DĚLOŽNÍHO ŠTĚPU PRO TRANSPLANTACI

Při laparotomické preparaci uterinních arterií u žijících dárkyň dělohy nebyly dosud zaznamenány žádné závažné komplikace. Tato část odběru dělohy k transplantaci je dobře známá gynekologickým chirurgům specializovaným v onkogynekologii. Na začátku preparace se po oddělení oblých vazů otevírají paravezikální a pararektální prostory. Poté je disekována velká část peritonea na močovém měchýři dárkyně, která se používá k fixaci transplantované dělohy v těle příjemkyně. Močový měchýř je následně oddělen od děložního hrdla a proximální části pochvy. Preparace společné a vnitřní ilické arterie až do oblasti obliterované arterie umbilicalis předchází disekci uterinní arterie od jejího ústí do vnitřní ilické tepny až k děložní hraně. Přerušení vnitřní ilické arterie dárkyně pro účely anastomózy by mohlo vést k pooperační gluteální klaudikaci, a proto se k anastomóze uterinní arterie štěpu na zevní ilickou arterii příjemkyně využívají obvykle jen terčíky vnitřních ilik, a ne mnohem rozsáhlejší segment přední stěny vnitřní ilické arterie [2].

Uretery se preparují až do jejich vstupu do měchýře. Při laparotomii jsou uterinní vény detekovatelné pouze při použití lupových brýlí nebo chirurgického mikroskopu. Tyto žíly se skládají ze dvou až tří zdrojových žil vycházejících z děložního těla a spojujících se do jedné žíly, která může mít vícečetné vstupy do vnitřní ilické žíly. Oddělení uterinních žil od poševní manžety a močovodů mezi jejich vstupem do močového měchýře a křížením s uterinními arteriemi je časově nejnáročnější částí odběru děložního štěpu od žijící dárkyně. Disekce ovariálních vén je naopak technicky nekomplikovaná a rychlá. Po kompletní mobilizaci a disekci všech cév je děloha nakonec oddělena od pochvy s manžetou šíře asi 15 mm. Na vnitřní ilické cévy jsou naloženy svorky, uterinní arterie a vény jsou rychle odděleny a děloha je vyjmuta k propláchnutí a ověření kvality přívodných i odvodných cév. Poté je připravena k transplantaci.

VÝHODY ROBOTICKÉ HYSTEREKTOMIE U ŽIJÍCÍ DÁRKYNĚ DĚLOHY

Zachování hypogastrických a pánevních splanchnických nervů včetně vezikálních větví pánevního plexu je základní podmínkou provedení nervy šetřící radikální hysterektomie v onkogynekologii. Precizní robotická disekce v okolí močovodů, uterinních arterií či sakrouterinních vazů šetří tyto nervové struktury i při odběru dělohy k transplantaci, což přispívá k redukci výskytu pooperačních poruch evakuace močového měchýře a stolice a sexuálních dysfunkcí [21]. Jedna česká žijící dárkyně dělohy měla po laparotomickém odběru dělohy přechodnou hypotonii močového měchýře s nutností prolongované suprapubické drenáže a tréninku močového měchýře, přičemž normální spontánní mikce bez rezidua bylo dosaženo až po její intenzivní tříměsíční rehabilitaci [12].

Ačkoli většina dosavadních laparotomických odběrů dělohy od žijících dárkyň proběhla s minimální traumatizací tkání a bez závažného poškození anatomických struktur v parametriích, robotický odběr s použitím nástrojů pohyblivých ve všech směrech může ve srovnání s čistě laparoskopickým přístupem zjednodušit a zrychlit technicky náročnou preparaci uterinních vén a ureterů. Preparace uterinních vén je nejsložitější částí odběru děložního štěpu, ale podle některých studií lze pro odtok krve z transplantované dělohy použít výlučně ovariální žíly [12, 25, 26]. Preparace cév a močovodů v parametriích s využitím robotického přístupu by měla být přesnější a bezpečnější, a to zejména ve srovnání s rizikem poranění ureterů při diatermické disekci v parametriích v průběhu laparotomie [5, 12].

VENÓZNÍ ODTOK POMOCÍ OVARIÁLNÍCH ŽIL – HLAVNÍ CESTA ZJEDNODUŠENÍ ODBĚRU DĚLOHY

Časově i technicky náročný odběr uterinních vén představuje nejhůře predikovatelnou část celého odběru dělohy od žijící dárkyně, přičemž neexistuje optimální předoperační vyšetření zobrazující jejich anatomické variace. Pánevní CT angiografie sice umožňuje zobrazit průběh a šíři uterinních arterií, ale posouzení kvality žilního odtoku je fakticky možné až během samotné preparace uterinních žil. Nejistá kvalita těchto žil by mohla být příčinou trombózy vedoucí k časnému odnětí devitalizovaného edematózního štěpu po chirurgicky úspěšné transplantaci [5, 12, 25]. Preparace ovariálních žil se z pohledu gynekologa jeví dostupnější a technicky jednoduchá. Dokud totiž nebude odběr cév štěpu technicky jednodušší a snáze reprodukovatelný, zůstane UTx i nadále jen výjimečnou léčebnou metodou prováděnou malou skupinkou zanícených novátorů, navíc pouze v počtu jednotek případů ve světě za rok jako dosud.

Úspěch UTx tedy stojí zejména na rychlosti, bezpečnosti a kvalitě odběru, přičemž samotná transplantace nepředstavuje ani zdaleka tak složitou operaci jako odběr dělohy od žijící dárkyně. V případě transplantace se jedná „pouze“ o co nejrychlejší provedení anastomózy dělohy na pochvu, anastomózy dvou arterií a dvou žil s terčíky vnitřních ilických cév na dobře přístupné vasa iliaca externa a ortotopickou fixaci dělohy v malé pánvi pomocí oblých vazů, pliky močového měchýře a sakrouterinních vazů darovaného štěpu. Rychlost provedení cévních anastomóz je hlavním předpokladem zajištění co nejrychlejší reperfuze krve dělohou, což vede k minimalizaci trvání teplé ischemie po vyjmutí dělohy z ledové tříště. Tolerance dělohy ke studené ischemii je po jejím odběru, vypláchnutí konzervačním roztokem a uložení v ledové tříšti velmi dobrá. UTx je proto možné provést v odstupu hodin po odběru, což se využívá zejména v případě tzv. zemřelých dárců, kdy je synchronizace odběru s transplantací poněkud obtížnější.

Ovariální žíly mohou být u dárkyň v postmenopauze odebrány in toto, jelikož v tomto období života ženy již nehrozí bezprostřední rizika spojená s chirurgickou kastrací. Oboustranná adnexektomie u premenopauzálních žen (zejména u mladších než 45 let, které poté neužívají estrogenní substituci) má velké množství negativních dopadů (např. riziko ischemické choroby srdeční, osteoporózy, demence) [9]. U dárkyň v premenopauze se proto pro zajištění odtoku krve z dělohy používají pouze utero-ovariální segmenty ovariálních žil a samotná ovaria se ponechávají in situ. Absolutní většina světových center zabývajících se studiem UTx dosud využívala žijící dárkyně dělohy v peri- a postmenopauze. Jedinou výjimku představuje výzkumný tým z amerického Dallasu, kde je populární altruistické dárcovství orgánů, přičemž nejmladší dárkyni dělohy bylo pouhých 30 let [23]. Nejmladší skupina dárkyň dělohy (pět žen ve věku 30–38 let) byla v jejich studii s robotickým odběrem a transvaginální extrakcí štěpu v endobagu v roce 2019 [16]. V tomto souboru mladých dárkyň byly k odtoku krve z dělohy použity pouze relativně krátké utero-ovariální segmenty ovariálních žil a ovaria byla ponechána. Zcela odlišný přístup k dárcovství dělohy si zvolili švédští autoři, kteří využili výlučně ženy v postmenopauze, přičemž nejstarším dárkyním bylo 61 a 62 let. Obě tyto darované dělohy byly úspěšně transplantovány a příjemkyním se po kryoembryotrasferu narodily zdravé eutrofické děti [3, 4].

DOBA ODBĚRU DĚLOHY OD ŽIJÍCÍ DÁRKYNĚ

Průměrný operační čas robotických odběrů pěti děloh v dallaské studii dosáhl 10 hodin a 46 minut [16], přičemž doba robotického odběru štěpu ve švédské studii byla obdobná [3]. Má-li UTx jako metoda léčby sterility šanci uspět v komparaci se surogátním těhotenstvím, bude se muset snížit riziko morbidity žijících dárkyň, která je spojena zejména s poraněním močovodů, dolní střední laparotomií a délkou celkové anestezie dosahující v některých případech až 13 hodin.

ZÁVĚR

Léčba AUFI pomocí UTx se aktuálně nachází ve fázi experimentálních studií. Pokud se má v budoucnu dostat do klinické praxe, její jednotlivé kroky budou muset být jednoduché a dobře definované. Simplifikace celého léčebného procesu bude jednou ze základních podmínek jejího rozšíření v budoucnu. Pokud i výsledky dalších studií s robotickým odběrem dělohy k transplantaci potvrdí dosavadní slibné zkušenosti, může se tento způsob stát preferovanou variantou odběru u žijících dárkyň. Robotický odběr dělohy s využitím venózního odtoku výhradně cestou ovariálních žil může přispět k širší dostupnosti UTx, a to zejména díky lepší reprodukovatelnosti operací u žijících dárkyň, které budou i v budoucnu představovat hlavní zdroj děloh k transplantaci.

Podpořeno MZ ČR – RVO FN v Motole 00064203.

MUDr. Jan Matěcha

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce

Budínova 67/2

180 81 Praha 8 e-mail: matecha.jan@gmail.com