Pánevní neuropatická bolest (diferenciální diagnostika)

Súhrn

Cíl: S pacienty s příznaky pánevní neuropatické bolesti se setkávají obvodní lékaři, chirurgové, urologové, neurologové a gynekologové. Správná dia­gnostika vyžaduje specifické znalosti ze všech zmíněných oborů. Zaměřujeme se na pacienty, kteří trpí chronickou i akutní pánevní bolestí s přidruženými funkčními poruchami, jako jsou dysurie, urgence, dyspareunie, poruchy mobility končetin či hypestezie. Žádný z těchto příznaků nemá neurogenní postižení jako nejčastější příčinu. Po vyloučení běžných etiologií a špatné odpovědi na konvenční způsoby léčby jako fyzioterapie a analgoterapie se ošetřující lékaři často v dia­gnostickém procesu zastaví a označí onemocnění za idiopatické a neléčitelné. Cílem tohoto článku je představit nejčastější nozologické jednotky a robustní dia­gnostický algoritmus, který má za cíl přesně popsat typ a úroveň postižení. Metodika: Literární rešerše databáze Pubmed, Science direct, Medline a zdrojů mezinárodní neuropelveologické školy. Závěr: Chronická pánevní bolest postihne během života až sedminu žen. Dia­gnostika je mimo případy evidentní pooperační etiologie často zdlouhavá a nepřesná pro nespecifickou symptomatiku. Neuropelveologický dia­gnostický algoritmus prokazatelně zkracuje dobu stanovení správné dia­gnózy, a tím i léčebné intervence.

Klíčová slova:

chronická pánevní bolest – pudendální neuralgie – neuropelveologie – dekomprese a neurolýza – syndrom pánevní kongesce

Úvod

Chronická pánevní bolest (CPP – chronic pelvic pain) je onemocnění, které postiženým ženám výrazně snižuje kvalitu života, pracovní produktivitu a klade velké nároky na primární poskytovatele zdravotní péče. Nejčastěji tento syndrom zahrnuje závažnou dysmenoreu s prevalencí 12–14 %, dyspareunii s prevalencí 8–21 % a necyklickou pánevní bolest s prevalencí 2–24 % [1]. Také bolest v oblasti lumbální páteře s iradiací do pánve a dolních končetin bez jasného ložiskového neurologického postižení je v běžné populaci poměrně častá (celoživotní prevalence 60–70 %, jednoletá 15–45 % dle Světové zdravotnické organizace) [2]. Zdaleka nejčastější příčinou jsou postižení míchy a páteřního kanálu. Ale ve specifických populacích žen po laparoskopických operacích, s endometriózou či po závažných zánětech v oblasti pánve je výrazně častěji příčinou postižení pánevních nervů [3].

Inervace pánevních struktur

Rozlišujeme dráhy senzitivní a motorické. Motorické mají axony vedoucí z centrální nervové soustavy (CNS – central nervous system) do efektorových orgánů na periferii, dělíme je dle cílových struktur na somatomotorické vycházející z předních kořenů míšních a visceromotorické. Visceromotorické dělíme na vycházející ze sympatiku (přední kořeny míšních nervů T1–L2) a parasympatické (přední kořeny míšních nervů S2–S4/S5). Senzitivní neurony mají axony vedoucí z periferie do CNS a zajišťují příjem informací z těla a okolního prostředí. Rozlišujeme viscerosenzitivní, somatosenzitivní a senzorické, které zaznamenávají vjemy doteku, vibrací, pozice končetin, tepla, chladu a bolesti.

Vzhledem k častým anastomózám a větvení nervů v oblasti pánve je výše uvedené dělení značně nepřesné. Přesto se můžeme orientovat podle hlavních jednotek, kterými jsou sakrální plexus, hypogastrické plexy s přidruženými splanchnickými nervy a lumbální plexus [3,4].

1. Sakrální plexus tvoří lumbosakrální truncus a ventrální větvě sakrálních míšních nervů. Vystupuje z něj nervus gluteus superior et inferior, nervus cutaneus femoris posterior, nervus ischiadicus, nervus pudendus. Parasympatické nervi splanchnicii inervují colon descendens, rektum, močový měchýř a pohlavní orgány.

2. Plexus hypogastricus superior je pokračováním plexus aorticus abdominalis. Vychází z něj dva hypogastrické nervy, které se sakrálními a pelvickými splanchnickými nervy tvoří plexus hypogastricus inferior. Párová struktura u žen se nachází po stranách dorzokraniální části pochvy a přidruženého  rekta.

3. Lumbální plexus tvoří čtyři lumbální nervy (L1–L4) a nervus subcostalis. Několik z jeho větví inervuje struktury pánve a jsou přístupné během laparoskopických operací. Jedná se o nervus iliohypogastricus (T12, L1), nervus ilioinguinalis (L1), nervus genitofemoralis (L1, L2), nervus cutaneus femoris lateralis (L2, L3), nervus obturatorius (L2–L4) a nervus femoralis (L1–L4).

Dia­gnostický algoritmus

Jako první musíme rozhodnout, zda se jedná o somatickou nebo viscerální bolest. Somatická bolest je nejčastěji způsobena postižením sakrálního plexu a jeho větví. Pacienti ji často popisují jako pálení či bodání, „mravenčení“ či ochabnutí příslušných svalů. Mohou ji doprovázet funkční postižení jako sexuální dysfunkce a omezení pohyblivosti končetin. Viscerální bolest je popisována jako tupá, nepřesně lokalizovaná, s pocitem slabosti nebo tlaku, což odpovídá síťovité struktuře viscerální inervace pánevních struktur. Často je doprovázena vegetativními symptomy, jako je nevolnost, zvracení, bledost, tachykardie či pocení. Dalším krokem je určit, které nervové struktury jsou postižené a v jaké úrovni.

Somatické senzitivní nervy inervují dané dermatomy. Tedy z primární postižené oblasti lze odvodit postižený nerv/míšní kořen (obr. 1–3): dorzální strana stehna (S1, S2), perigenitálně, perianálně a na perineu (S3, S4), na hýždích (S1–S3), v oblasti lumbálních dermatomů (L5, S1), na vnitřní straně stehna (nervus obturatorius), zevní a přední strana stehna (nervus femoralis). Léze pudendálního nervu se projevuje izolovanou ipsilaterální bolestí v oblasti vulvy, perianálně a perigenitálně bez projevů inkontinence, pokud není postižení oboustranné [5]. Sakrální radikulopatie mohou mít projevy smíšené jako pudendální bolest (S3, S4), ischias (L5, S1, S2), hýžďová bolest (S1–S3), bolest v bederní oblasti (L5, S1, S2). Čím více dermatomů je postiženo, tím kraniálněji je postižení, a pokud soubor příznaků anatomicky neodpovídá průběhu nervů, je důležité pomyslet na centrální příčinu jako roztroušenou sklerózu či neuroboreliózu.

Klíčová je anamnéza předchozích operací a úrazů, protože případná nervová postižení jsou dost typická. Pudendální nerv bývá postižen při operačních vaginálních porodech, Amreichově fixaci či při operacích kyčelního kloubu. Zákroky na ledvinách jsou rizikové pro poranění nervů lumbálního plexu jako nervus iliohypogastricus a nervus ilioinguinalis. Téměř každá operace s preparací retroperitonea v oblasti malé pánve je riziková, protože fibrotické změny v rámci hojení mohou utlačovat procházející nervy sakrálního plexu. Postižení má charakter kompartment syndromu. Vzácně mohou být pánevní nervy postižené endometriózou [1,6].

Dia­gnostické metody

V první řadě je vyšetření kvality bolesti, lokalizace vyzařování a pohybů, které bolest zlepšují, či zhoršují. U somatického postižení je často přítomný i tzv. trigger point – bod, jehož stimulace bolest vyvolá či výrazně zhorší. Dalším krokem by mělo být komplexní pánevní vyšetření. Inspekce pohlavních orgánů – kolposkopie, kultivace z pochvy, stanovení pH pochvy, chemické a kultivační vyšetření moči a bio­ptické vyšetření případných abnormálních ložisek vulvy či v pochvě. Dalším krokem je rektovaginální palpační vyšetření se zaměřením na parametria, rektovaginální septum, nervus pudendus a sakrální míšní kořeny (vyjma kořenů L5 a S1, které nejsou palpačně vyšetřitelné). Přímá palpace nervů je klíčová. U postižených pacientů vyvolá typický pocit mravenčení (Tinel’s sign – Tinelův příznak) v distální inervační oblasti nervu, selektivní lokální nebo epidurální anestezií je u ně­kte­rých onemocnění jako pudendální neuralgie dia­gnostický [5,7]. Neuropelveologické a urogynekologické vyšetření pokračuje hodnocením svalové síly a svalového tonu, zhodnocením chůze a stoje (Rombergovy testy).

Pánevní ultrazvuk je levnou, dostupnou a klíčovou metodou v gynekologickém vyšetření. V dia­gnostice pánevní bolesti je důležitý pro zhodnocení anatomických poměrů, posuvnosti jednotlivých orgánů k vyloučení ložisek endometriózy, evaluaci reziduálního množství moči po vyprázdnění a tloušťky stěny močového měchýře nebo pro správné zhodnocení venózních plexů. Typickým nálezem obzvláště v poporodním období jsou varikózní žíly. Dia­gnostickým kritériem je dilatace > 7 mm v průměru, vinutá struktura a reflux prokazatelný dopplerovským vyšetřením [8–10].

Patologie sakrálních kořenů S2–S4 anebo nervi splanchnici může kromě pánevní bolesti vést k dysfunkci dolních cest močových. Tyto příznaky lze dia­gnostikovat urodynamickým vyšetřením (cystometrie, uroflowmetrie, stanovení leak point preassure – určení hodnoty intravezikálního tlaku, při které nastává únik moče z měchýře). Cílem je rozlišit detruzorovou hypotonii, která je příznakem axonálního poškození pánevních nervů, od jejich iritace, která se projeví urgencemi – typickým příznakem hyperaktivního močového měchýře [11].

Vybraná specifická onemocnění

Neuralgie pudendálního nervu byla popsána poprvé v roce 1987. Projevuje se úpornou, chronickou a progresivní bolestí v oblasti vulvy, perianálně a na perineu, která se typicky zhoršuje při sezení. Dalšími vzácnějšími projevy mohou být polakisurie, urgence, zácpa a bolestivé vyprazdňování stolice, sexuální dysfunkce či ztráta libida. K dia­gnóze vede kombinace specifických příznaků, které hodnotíme podle dia­gnostických kritérií sepsaných na urogynekologickém kongresu v Nantes v roce 2008:

1. bolest v anatomické oblasti pudendálního nervu;

2. bolest zhoršující se při sezení;

3. spánek není rušen bolestí, naopak vleže dochází ke zlepšení;

4. není přítomna porucha senzitivity při klinickém vyšetření;

5. pozitivní anestetický blok pudendálního nervu.

Pro přesnější dia­gnostiku byla navržena i kritéria vylučující pudendální neuralgii – bolesti pouze v oblasti kostrče, gluteální a hypogastrická bolest, zejména paroxysmální, pruritus a přítomnost abnormalit na zobrazovacích vyšetřeních, které by svědčily pro jinou etiologii.

Klasickým příkladem postižení je chronický útlak nervu při průchodu Alcockovým kanálem [12,13]. Typicky postihuje cyklisty a osoby, jež mají sedavé povolání, nicméně velká část onemocnění je v návaznosti na porod, kdy příčinou může být komprese postpartálním hematomem ve fossa ischiorectalis, idiopatická fibróza kanálu nebo sekundární fibróza v návaznosti na infekci či hematom a dále útlakem nervu proti pánevní stěně při průchodu hlavičky. Rizikovými faktory jsou porodní hmotnost plodu > 4 kg, prodloužená vytlačovací fáze porodu > 30 min a operační klešťový porod. Další častou příčinou je přímo sutura pudendálního nervu nebo jeho nepřímé poškození při sakrospinální fixaci dle Amreich-Richtera [14,15].

Syndrom pánevní kongesce

Nejčastěji postihuje premenopauzální ženy ve věku 20–45 let po vícečetných porodech. U žen po menopauze se tento syndrom nevyskytuje. Až 30–40 % žen trpících CPP je postižených tímto syndromem. Patofyziologie syndromu není v současnosti uspokojivě objasněna. Hlavními příznaky jsou bolest a pocit tlaku zhoršující se v průběhu dne. Zhoršení bolesti přichází i během menstruace, po námaze či po pohlavním styku, a naopak poloha vleže vede k výraznému zlepšení obtíží. Typickým nálezem je abnormální dilatace žilního systému pánve. Klíčový je plexus ovaricus ústící do vena ovarica. Dále sakrální, utero-ovariální, vezikulární, hemoroidální žilní plexy ústící do vena iliaca interna. Obě hlavní žíly prochází plica lata.

Insuficience vena iliaca interna a vena cava inferior byly popsány sporadicky. Nejčastěji nacházíme pánevní varixy v povodí vena ovarica a přibližně u 60 % postižených se rozvine syndrom pánevní kongesce [9]. Reflux pánevních žil do žil dolních končetin a vulvární varixy jsou často spojeny s insuficiencí vena circumflexa femoris medialis a vena obturatoria [16].

Primární žilní insuficience je na podkladě absence nebo inkompetence žilních poloměsíčitých chlopní. Vrozená absence chlopní vena ovarica je vpravo u 6 % žen a vlevo u 13–15 %. Žilní insuficience se vyskytuje u 35–46 % žen vpravo a u 41–43 % vlevo [3,8]. V těhotenství se kapacita pánevního žilního systému zvyšuje o polovinu a může vést k retrográdnímu toku krve a k funkčnímu poškození žilních chlopní. Tyto změny mohou přetrvávat i 6 měsíců po porodu [17].

Sekundární žilní insuficienci nejčastěji způsobuje zevní komprese vény vedoucí k obstrukci. Mezi možné příčiny patří levostranný syndrom útlaku vena renalis, kdy je žíla utlačena mezi břišní aortou a odstupem arteria mesenterica superior. Obdobně může docházet k útlaku vena iliaca interna pravou arteria iliaca interna (May-Thurnerův syndrom) [15].

Jeden z efektů estrogenu je i žilní dilatace a kompletní úprava symptomů po menopauze nasvědčuje významné roli hormonů v patofyziologii syndromu pánevní kongesce [18].

Pooperační pánevní neuropatie

Všechny pánevní, perineální a porodnické operace nesou riziko poškození pánevních nervů. Rozlišujeme primární nervové poškození (PNI – primary nerve injury) suturou, elektrokoagulací, ischemizací nebo přímým řezem. Takové poškození se projeví ihned nebo časně pooperačně v řádu několika dnů. Projevy jsou změny citlivosti, bolest a funkční poruchy. Druhá skupina poranění je sekundární nervové poškození útlakem (SNE – secondary nerve entrapment), které se rozvíjí měsíce až roky po operaci, způsobené fibrotizací v těsném okolí nervu nebo vaskulárním útlakem. Příznaky se liší podle typu poškození. Při přímém poškození axonů se objevuje hypotonie až atonie s poruchou motorických funkcí [19] (např. poruchy motoriky palce dolní končetiny při postižení kořene S2), naopak iritační postižení se projevuje hypersenzitivitou a funkčním postižením pánevních orgánů, typicky močového měchýře a rektosigmatu.

U primárního nervového poškození je díky časné dia­gnostice vysoká šance na adekvátní léčebnou intervenci. Obtíže se objeví již během operace nebo náhle po zákroku a pacient i operatér je snadněji odhalí. U sekundárního poškození útlakem je situace podstatně složitější, protože obtíže se objeví s odstupem a spojitost s předešlou operací není evidentní. Také lokalizace bolesti bývá odlišná od místa poškození nervu [7,20].

Incidenci iatrogenního poranění pánevních nervů nelze dobře odhadnout, jelikož v literatuře bylo popsáno jen několik případů [21]. Mezi typické vysoce rizikové operace patří transvaginální sakrospinózní kolpopexe, laparoskopické kolpopexe/rektopexe či McCallova fixace [22] a miniinvazivní vaginální výkony (např. implantace polypropylenové síťky, kdy se část implantace provádí bez přímé kontroly zraku, je častěji provázena krvácením). Výsledné hematomy mají omezenou drenáž a mohou svou expanzí vést k disekci retroperitoneálního prostoru a k útlaku sakrálních kořenů [23,24]. Dia­gnostika poranění se opírá o správné urogynekologické a neuropelveologické vyšetření a zobrazovací metody, zejména ultrazvuk a magnetickou rezonanci [25].

Závěr

Chronická neuropatická pánevní bolest je výrazně omezující onemocnění, které během života postihne až jednu sedminu žen. Stejně jako u jiných bolestivých syndromů je dia­gnostika obtížná a léčba v rámci primární péče pouze symptomatická. Kauzální chirurgická léčba pro chronickou pánevní bolest, tedy resekce ložisek u endometriózy, dekomprese nervů u útlakových syndromů či extrakce problémových implantátů, vede v průměru ke 46% zlepšení příznaků bolesti a 31% zlepšení přidružených depresivních příznaků [6,7]. Cílená fyzioterapie obzvláště pánevního dna vede při dobré adherenci k terapii ke snížení užitých analgetik o 22 % a ke zlepšení subjektivního vnímání nemoci. Bohužel se bolesti mohou vracet nejen na podkladě lokálního postižení, ale také na podkladě remodelace CNS [26]. Prognóza pacientů s chronickou bolestí je lepší u pacientů s menším počtem komorbidit [21]. Správnou evaluaci účinnosti léčby komplikuje nedostatek studií zabývajících se dlouhodobými výsledky. Mnoho studií stanovuje poslední kontrolu měsíce spíše než roky od léčebné intervence.

Doručeno/Submitted: 4. 6. 2021

Přijato/Accepted: 11. 6. 2021

MUDr. Tomáš Fučík

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN v Praze

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

tomas.fucik@vfn.cz

Publikační etika: Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
Publication ethics: The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.
Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie/ práce nemají žádný konflikt zájmů.
Conflict of interests: The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning the drugs, products or services used in the study.