Rekonstrukce prsou u pacientek s BRCA mutací a karcinomem prsu – náš přístup

Súhrn

Cíl: Rozbor našeho přístupu k rekonstrukci prsou po mastektomii u žen s karcinomem prsu a/nebo BRCA mutací. Onkoplastická chirurgie umožňuje výkony dostatečně radikální a s velmi dobrým kosmetickým efektem. S rozvojem programů na genetické testování narůstá i nutnost profylaktických výkonů. Lze využít jednostranného kurativního výkonu a současně profylaktické operace na prsu druhém. Metodika: Využíváme možnosti okamžité rekonstrukce prsou v jedné době se subkutánní kůži šetřící mastektomií i modifikované mastektomie. Rekonstrukce řešíme buď expandérem a v druhé době vložením silikonového implantátu, nebo přímo vložením implantátu samotného či v kombinaci s využitím autologní tkáně podle toho, jak je plánována další onkologická léčba (chemoterapie nebo radioterapie). Výsledky: Bylo provedeno 103 rekonstrukčních operací u 58 žen s karcinomem prsu a/nebo BRCA mutací od dubna 2017 do května 2020. Z toho bylo 52 okamžitých rekonstrukcí u nepokročilých nádorů. Tkáňový expandér byl vložen u 27 žen (46,6 % souboru) s lokálně pokročilými nádory a nutností následné radioterapie (18 okamžitých a 9 odložených rekonstrukcí). Prsní implantáty byly použity u 52 žen (89,7 % souboru) v celkovém počtu 80 implantátů. Rekonstrukce prsu vlastní tkání byla provedena u 8 žen, z toho 5 výkonů v rámci okamžité rekonstrukce. Pooperační komplikace byla u 11 žen a bylo provedeno 15 korekčních výkonů (12,7 % operací). Závěr: Rekonstrukce prsu je komplexní soubor technik, kterými lze jakékoli pacientce vytvořit prs, tak aby nebyla odkázána na epitézu. Větší riziko komplikací je u pacientek s lokálně pokročilým onemocněním, které podstupují neoadjuvantní chemoterapii a radioterapii. S rostoucím počtem rakoviny prsu stoupá poptávka po rekonstrukčních výkonech, zejména okamžitých rekonstrukcích.

Klíčová slova:

karcinom prsu – mastektomie – BRCA mutace – prsní implantáty – expandér – okamžitá rekonstrukce prsu – odložená rekonstrukce – tkáňový lalok

Úvod

Karcinom prsu je v ČR nejčastějším zhoubným nádorem u žen. Není jiná nádorová problematika, kde by chirurgická léčba prošla takovými revolučními změnami. Onkoplastická chirurgie rozšířila možnosti onkologické chirurgie prsu, kdy umožňuje výkony dostatečně radikální, a přesto s velmi dobrým kosmetickým efektem. U časných stadií nádorů prsu dokonce umožňuje vyhnout se radioterapii hrudníku, která je v případě parciálních resekcí nutná k dosažení dostatečné lokální kontroly  nádoru [1,2].

Rekonstrukce prsu je chirurgické vytvoření chybějícího prsu pomocí vlastní tkáně nebo pomocí cizorodého materiálu. Rekonstrukce prsu může přispívat ke zlepšení kvality života pacientek, které byly onkologicky léčeny s kurativním záměrem [3,4]. Mamární rekonstrukce prošla od doby zavedení silikonových implantátů do praxe v roce 1963 velkým vývojem. Je využívána autologní tkáň nebo cizí materiál či jejich kombinace. Pro výsledný estetický efekt je rozhodující radikalita mastektomie. Čím menší je radikalita primárního operačního výkonu, tím efektivnější je pooperační výsledek rekonstrukce prsu [5,6].

S rozvojem programů na genetické testování narůstá i počet požadavků na profylaktické výkony u mutovaných pacientek, ale i zdravých nosiček mutací tumor supresorových genů BRCA1 a BRCA2 [7]. Novější metody se týkají i kombinace kurativního výkonu na jednom prsu a současně profylaktického výkonu na prsu druhém [8,9].

Práce navazuje na dlouholeté zkušenosti Gynekologicko-porodnické kliniky (GPK) LF MU a FN Brno s dia­gnostikou a operační léčbou karcinomu prsu u žen.

Metodika

Podle časového zahájení rekonstrukce prsu rozlišujeme okamžitou, nebo odloženou náhradu – rekonstrukci prsu.

Okamžitá rekonstrukce prsu

Tento primární rekonstrukční výkon navazuje během jedné operace na odstranění malignity. U zdravých pacientek s mutacemi BRCA1/2 využíváme subkutánní i kůži šetřící mastektomie s okamžitou rekonstrukcí, stejně jako u pacientek s prekancerózami (DCIS G I a II). U pacientek s DCIS G3 a invazivními tumory velikosti T1 provádíme kůži šetřící mastektomie, popř. modifikované radikální mastektomie s rekonstrukcí implantátem nebo vlastní tkání (obr. 1). Primární rekonstrukce je velmi náročná jak pro pacientku, tak pro operatéra a pooperační zajištění. Tento postup je na první pohled výhodný, ale může mít také svoje nevýhody, jako je např. větší počet pooperačních komplikací [10].

Odložená rekonstrukce prsu

U nádorů pokročilejších nebo po dokončené neoadjuvantní onkologické léčbě provádíme po mastektomii a výkonu na axile vložení expandéru s dokončením modelace prsu a výměnou expandérů za implantát v druhé době. U nádoru prsu, kde je zachycena i mutace BRCA, provádíme v několika krocích kombinovaný výkon, primárně s vyřešením zjištěné malignity, a v druhé době profylaktický výkon na druhém zdravém prsu, současně s profylaktickou adnexektomií. Pokud je plánována rekonstrukce prsu vlastní tkání, neužíváme  expandér.

Rekonstrukce prsu zahrnuje:

1. vytvoření chybějícího povrchu prsu – kůže, dvorce s bradavkou v případě neprovedení subkutánní mastektomie a

2. doplnění objemu prsu (obr. 2).

Provádí se pomocí:

A. vlastní tkáně – tukovými či muskulokutánními laloky;

B. využitím tkáňových expandérů a silikonových implantátů;

C. kombinací obou metod – v ně­kte­rých případech je vhodná rekonstrukce.

A. Rekonstrukce vlastní tkání (autologní rekonstrukce)

Přínosem autologní rekonstrukce je, že se nově vytvořený prs stává přirozenou součástí těla a lze dosáhnout přirozeného, ptotického tvaru prsu. Mezi nejčastěji používané laloky patří muskulokutánní lalok, uložený napříč v podbřišku a vyživovaný prostřednictvím cévních muskulokutánních perforátorů ze svalu rectus abdominis. Rozlišujeme TRAM (transversus rectus abdominis musculocutaneus), popř. DIEP (deep epigastric inferior perforator) vyživovaný stejnojmennou cévou, kdy místo odběru části svalu rectus abdominis, jak je tomu u TRAM laloku, se vypreparují pouze 1–2 muskulokutánní perforátory. Dále LD (latissimus dorsi) jako stopkovaný muskulokutánní lalok, který jsme společně s LICAP (lateral intercostal perforator) prováděli nejčastěji.

B. Rekonstrukce silikonovými implantáty

Při primárním výkonu – mastektomii – vkládáme pod prsní sval tkáňový expandér Mentor CPXTM Style 9300 o objemu 350, 450 nebo 550 ml, který se postupně během 4–6 týdnů naplní fyziologickým roztokem do požadované velikosti. Při druhé operaci expandér vyjmeme a nahradíme silikonovým ergonomickým prsním implantátem Motiva Ergonomix. Jedná se o dva krátké výkony s minimem pooperačních komplikací. Tento postup není vhodný u žen po radioterapii nebo s tenkou, napjatou kůží v místě mastektomie. Mezi dlouhodobé komplikace patří vytvoření pevné jizvy kolem implantátu, která změní tvar a konzistenci prsu.

C. Kombinace laloku a silikonového implantátu

U pacientek, které nejsou vhodné ani pro jednu z výše uvedených metod, např. pro předchozí operace na břiše, je vhodná kombinace postupů. Kožní kryt prsu lze zrekonstruovat přesunem místního laloku a objem prsu doplnit silikonovým implantátem. Nejčastěji provádíme thorakoepigastrický kožní nebo stopkovaný muskulokutánní lalok latissimus dorsi.

Výsledky

V období od dubna 2017 do května 2020 bylo na GPK Brno provedeno 118 operací u 58 pacientek s karcinomem prsu a/nebo mutací genů BRCA1 a BRCA2 provedených plastickým chirurgem. Věk operantek celého souboru byl od 27 do 69 let (49,4 ± 10,1 roku). Z toho bylo 103 rekonstrukčních operací prsou všech typů (49,6 ± 9,8 roku) a 15 výkonů řešících komplikace. Průměrný počet rekonstrukcí na pacientku byl 1,77 operačních výkonů v rozmezí jednoho až šesti zákroků.

V podsouboru okamžitých mamárních rekonstrukcí bylo provedeno 52 výkonů (50,5 % rekonstrukčních operací) u 48 žen (82,8 % souboru operantek) s nepokročilým nádorem prsu a/nebo s mutací BRCA1/2. Průměrný věk byl 48,2 ± 9,6 let. U čtyř žen byla během 1 roku provedena druhostranná okamžitá rekonstrukce. Průměrný počet okamžitých rekonstrukcí na pacientku byl pouze 1,06 operačních výkonů v rozmezí jednoho až dvou zákroků.

V podsouboru odložených mamárních rekonstrukcí bylo provedeno 51 výkonů (49,5 % rekonstrukčních operací) u 33 žen (56,9 % souboru operantek). Průměrný věk byl 51,1 ± 9,9 let. Průměrný počet odložených rekonstrukcí na pacientku byl 1,55 operačních výkonů v rozmezí jednoho až tří zákroků.

Tkáňový expandér jsme vložili u 27 žen (46,6 % souboru) s lokálně pokročilými nádory s nutností následné radioterapie (18 okamžitých a 9 odložených rekonstrukcí). V 21 případech (77,8 %) byl expandér naložen do jednoho prsu a šest výkonů (22,2 %) bylo oboustranných. Preferována byla velikost expandéru Mentor CPXTM Style 9300 o objemu 350 ml. Prsní silikonové implantáty byly použity u 52 žen (89,7 % souboru) v celkovém počtu 80 implantátů Motiva Ergonomix v rozmezí objemu 245–425 ml. Rekonstrukce prsu vlastní tkání byla provedena u 8 žen (13,8 % souboru), z toho 5 výkonů v rámci okamžité rekonstrukce.

U 10 žen s okamžitou rekonstrukcí prsu (20,8 % souboru) ve věku od 34 do 54 let (44,2 ± 5,7 let) byl operační výkon doplněn současnou laparoskopickou adnexektomií, případně i totální laparoskopickou hysterektomií.

Komplikace operačního výkonu byla u 11 žen, kdy bylo provedeno celkem 15 korekčních výkonů (12,7 % všech operací), převážně ve smyslu inflamace a hojení per secundam. Většina pacientek byla polymorbidní a předléčená chemoterapií. U devíti pacientek bylo nutné vyjmout implantát, z toho u osmi žen pro infekci a v jednom případě z psychických důvodů. U jedné ženy byl vyjmut expandér a v jednom případě byla provedena opakovaná revize autologního muskulokutánního laloku. Všechny pacientky žijí a jsou sledovány onkologickou ambulancí. Recidivy a pozdní komplikace výkonů nebyly  zaznamenány.

Vyhodnocení rekonstrukčních ma­márních operací je obtížné pro rozmanitost operačních postupů a variabilitu přístupu, radikality, jednostranného, či oboustranného výkonu v závislosti na rozsahu postižení, přítomnosti mutace BRCA1/2 a přání pacientky   (tab. 1).

Diskuze

Cílem rekonstrukce prsu je estetická přijatelnost a spokojenost pacientky. Rekonstruovaný prs neumožňuje kojení. Lze provést náhradu jednoho prsu, ale také současně oboustrannou (bilaterální) rekonstrukci. Jedná se o mnoha­stupňový proces a komplexní soubor technik, kterými lze jakékoli pacientce vytvořit prs tak, aby nebyla odkázána na epitézu. Úplná náhrada zahrnuje více operačních výkonů od vytvarování prsu a rekonstrukce prsního dvorce po vytvoření bradavky a další výkony (obr. 3). Často jde o rozsáhlé a technicky náročné operační výkony s delší dobou hojení. Nezbytné je správné načasování, aby nedocházelo k oddalování chemoterapie a radioterapie, ale ani chirurgie [11]. Větší riziko komplikací je u žen s lokálně pokročilým onemocněním, které podstupují neoadjuvantní chemoterapii a radioterapii [12–14]. Na druhé straně estetická chirurgie upravuje vzhled člověka, a zvyšuje tím jeho  sebevědomí [15–17].

Incidence a dostupnost rekonstrukce prsu po mastektomii se ve světě liší a závisí na sociální a zdravotní úrovni. Rovněž preference jednotlivých pracovišť a především jejich možnosti jsou rozdílné. S rostoucím počtem pacientů s rakovinou prsu stoupá poptávka po rekonstrukčních operacích. Mamární rekonstrukce jsou časté zejména v USA, kde ve věku kolem 60 let provádí rekonstrukci u poloviny pacientek. Mladší ženy podstupují rekonstrukce častěji, starší pacientky se zpravidla spokojí s epitézou [8,18]. Náhrady prsu jsou časté i ve vyspělých zemích západní Evropy [19]. Ve střední a východní Evropě jsou počty rekonstrukčních operací nižší, ale i zde dochází k nárůstu výkonů. Ně­kte­ré ženy se spokojí pouze s vytvořením základního tvaru prsu a rekonstrukci bradavky a dvorce již  nepodstupují [16,20].

Rakovina prsu je skupina geneticky odlišných onemocnění s odlišnými odpověďmi na léčbu. To vede k otázkám týkajícím se optimálního chirurgického řešení u pacientů považovaných za vysoce rizikové. Neexistuje shoda v tom, co představuje nejlepší chirurgickou léčbu primárního karcinomu prsu u nosičů mutací genu  BRCA1/2 [21,22].

U nosiček mutací BRCA je pravděpodobnost, že onemocní karcinomem prsu řádově vyšší než v běžné populaci [23]. Místo 1,5 % je to až 40–87 % při mutaci BRCA1 a 18–88 % při BRCA2. Před chirurgickým rozhodnutím by mělo být zváženo několik aspektů: riziko ipsilaterální recidivy prsu (IRP), riziko kontralaterálního karcinomu prsu (KKP, 25–30 %) a potenciální přínos profylaktické mastektomie pro přežití a možné rizikové faktory, které by mohly zvýšit, nebo snížit tato rizika [2].

Pro chirurgickou léčbu lze použít prsa šetřící chirurgickou techniku s adjuvantní radiací, terapeutickou mastektomii nebo terapeutickou mastektomii se současnou kontralaterální profylaktickou mastektomií. Při rozhodování je třeba brát v úvahu věk pacienta, stupeň poškození a individuální preference pacienta [22,24].

U vysoce rizikových skupin pacientů s mutací BRCA může být výhodnější agresivnější chirurgický přístup, ale v chirurgickém rozhodovacím procesu je třeba vzít v úvahu ně­kte­ré aspekty. Použití adjuvantní chemoterapie a provádění ooforektomie jsou spojeny se sníženým rizikem IRP [25]. Při zvažování rizika pro KKP byly s významně sníženým rizikem spojeny tři rizikové faktory: použití adjuvantního tamoxifenu, provedení ooforektomie a vyšší věk při první dia­gnóze rakoviny prsu. U žen s mutacemi BRCA, které jsou kandidátkami na mastektomii, může být zachování komplexu bradavek a areol velmi důležité vzhledem k obecně mladšímu věku v době operace. Pokud jde o onkologickou bezpečnost, je přijatelnou možností bradavku šetřící mastektomie. Hodnocení chirurgické léčby u pacientek s karcinomem prsu s mutací BRCA1/2 by mělo zahrnovat několik otázek:

• současné důkazy o adekvátní onkologické bezpečnosti konzervativní léčby u pacientek s mutací BRCA;
• zvýšené riziko KKP, zejména u nositelek BRCA1;
• proveditelnost bradavku šetřící mastektomie s větší spokojeností pacientek s kosmetickými výsledky bez známek narušení onkologické bezpečnosti.

Důležité je i vědomí, že radioterapie prsu může zvýšit riziko komplikací v možné následné mastektomii s okamžitou rekonstrukcí prsu [2,13].

U dispenzarizovaných žen s BRCA1/2 mutací jsou řešením snížení rizika vzniku maligního onemocnění prsu profylaktické operace. Bilaterální profylaktickou mastektomii lze provést z důvodu prevence vzniku karcinomu v jakémkoli věku. Z genetického hlediska je indikována u potvrzených nosiček BRCA mutace. Zpravidla se provádí prostá, kůži šetřící mastektomie, popřípadě subkutánní mastektomie. Přístup k profylaktické mastektomii se mění s vývojem rizikových faktorů a s rozvojem rekonstrukčních technik s výborným estetickým efektem. Preventivní odstranění prsní žlázy a tukové tkáně u karcinomu prsu se současnou rekonstrukcí prsu se vyznačuje poměrně vysokým procentem komplikací. Literatura uvádí rozmezí 25–40 % časných i pozdních komplikací. Mezi rizikové faktory patří předcházející nebo následná chemoterapie, radioterapie, radikalita a délka výkonu, kouření aj. [12,26,27].

Dlouholeté zkušenosti a technické vybavení pracoviště GPK LF MU a FN Brno s dia­gnostikou a léčbou karcinomu prsu u žen umožňují provádění okamžité rekonstrukce prsou v jedné době se subkutánní i kůži šetřící mastektomií. Rekonstrukce řešíme expandérem a v druhé době vložením silikonového implantátu. Rovněž je možné přímé vložení implantátu samotného či v kombinaci s využitím autologní tkáně podle toho, jak je plánována další onkologická léčba (chemoterapie nebo radioterapie). Z naší dotazníkové pacientské studie vyplynula velmi dobrá informovanost o možnostech okamžité rekonstrukce prsou. Všechny ženy si přály zachovat celistvost svého těla. Pokud byla možnost okamžité rekonstrukce, podstoupily ji všechny [28].

Z literatury je známo, že rozvoj ma­márního karcinomu je ovlivněn řadou vnějších faktorů, které mohou výrazně ovlivnit nástup nádorového bujení u BRCA1/2 mutace pozitivních pacientek. Bisfenoly jsou endokrinní disruptory běžně se vyskytující v prostředí, které mají afinitu k estrogenovým receptorům. Je prokázáno že xenoestrogen bisfenol A (BPA) působí jako mitogen mamárních epiteliálních buněk s narušením funkce genu BRCA1. BPA zvyšuje proliferaci těchto buněk v závislosti na dávce a délce expozice, a tím riziko vzniku karcinomu prsu. Vliv BPA na změny v morfologii a proliferaci prsní žlázy u BRCA1 deficience je srovnatelný s fyziologickým efektem exogenního 17-beta estradiolu [29]. Na našem pracovišti jsme rovněž prokázali vliv zvýšené expozice bisfenolů na zhoršené reprodukční parametry mužů i žen [30,31]. V další práci se chceme zaměřit na korelaci hladiny bisfenolů v organizmu s nástupem a průběhem nádorového onemocnění prsu u žen s mutací genů BRCA1/2.

Závěr

Karcinom prsu je skupina geneticky odlišných onemocnění a nejčastějším zhoubným nádorem u žen. Chirurgická léčba prošla zásadními změnami a trvale je diskutováno optimální operační řešení. Dosud není shoda na chirurgické léčbě primárního karcinomu prsu u nosičů mutací genu BRCA.

Onkoplastická chirurgie rozšířila možnosti onkologické chirurgie prsu, kdy umožňuje dostatečně radikální výkony, a přesto s velmi dobrým kosmetickým efektem. Incidence a dostupnost rekonstrukce prsu po mastektomii závisí na sociální a zdravotní úrovni, stejně jako na možnostech jednotlivých pracovišť.

Rekonstrukce prsu je vícestupňový proces zahrnující rozsáhlé a technicky náročné operační výkony s delší dobou hojení. Větší riziko komplikací je u pacientek s lokálně pokročilým onemocněním, které podstupují neoadjuvantní chemoterapii a radioterapii. Nezbytné je správné načasování, aby nedocházelo k oddalování chemoterapie a radioterapie, ale ani chirurgie.

S rostoucím počtem rakoviny prsu stoupá poptávka po rekonstrukčních výkonech, zejména po okamžitých rekonstrukcích, ale ne všechny pacientky rekonstrukci prsu podstoupí. Jednak pro nevhodnost těchto výkonů u ně­kte­rých žen, ale také z důvodu malého počtu specializovaných center, kde se okamžité rekonstrukce provádí.

Doručeno/Submitted: 24. 11. 2021

Přijato/Accepted: 29. 11. 2021

prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc.

Gynekologicko-porodnická klinika

LF MU a FN Brno

Obilní trh 11

602 00 Brno

ventruba.pavel@fnbrno.cz

Publikační etika: Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
Publication ethics: The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.
Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie/ práce nemají žádný konflikt zájmů.
Conflict of interests: The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning the drugs, products or services used in the study.
Dedikace: Práce vznikla v rámci institucionální podpory Masarykovy univerzity v Brně.
Dedication: The work was carried out with institutional support of Masaryk University in Brno.