Případ tinea corporis vyvolaný Microsporum incurvatum, geofilním druhem příbuzným M. gypseum

Súhrn

Uvádíme kazuistiku kožní mykotické infekce typu tinea corporis u čtyřicetileté ženy. Ložisko infekce bylo lokalizované na hřbetu levé ruky a nereagovalo na úvodní lokální léčbu ciklopiroxolaminem. Změna léčby na systémovou terapii terbinafinem byla spojena s výskytem nežádoucích účinků a musela být ukončena. Ložisko bylo úspěšně vyléčeno kombinací lokálních antimykotik naftifinu a natamycinu. Jako původce infekce byl izolován zástupce geofilních dermatofytů Microsporum incurvatum, který je poměrně vzácně izolován z klinického materiálu a pravděpodobně žádný případ infekce zatím nebyl popsán v České republice. Identifikace izolátu byla ověřena sekvenací oblasti ITS rDNA. Vzhledem k morfologické podobnosti s druhy M. gypseum a M. fulvum je možné, že část infekcí přisuzovaných těmto druhům je ve skutečnosti působena právě M. incurvatum. Dále se v článku diskutuje o kontroverzní taxonomii druhu spolu s možnostmi, jak je možné ho rozlišit od příbuzných druhů.

Klíčová slova:
Arthroderma – ciklopiroxolamin – dermatofytózy – naftifin – natamycin – terbinafin

ÚVOD

Microsporum gypseum a příbuzné druhy (M. gypseum komplex) se vyskytují v půdě po celém světě, kde kolonizují a rozkládají substráty obsahující keratin [23, 28]. Druhy tohoto komplexu jsou nejběžnějšími geofilními druhy dermatofytů, které působí infekce u člověka a zvířat [4, 25], i když celkový počet infekcí je velmi nízký, zvláště v rozvinutých zemích. Na našem území působily tyto druhy v minulosti zhruba 1 % všech dermatofytóz [5] a tento údaj je stále aktuální i v současnosti [13]. Existují však významné regionální odlišnosti v incidenci infekcí způsobených geofilními dermatofyty [9, 16, 24]. Počet druhů fylogeneticky blízkých M. gypseum se blíží deseti [7, 12], klinicky významné a morfologicky snadno zaměnitelné druhy jsou zejména M. gypseum, M. fulvum a M. incurvatum. Blízce příbuzným druhem je M. persicolor, který je morfologicky odlišný a připomíná zoofilní kmeny T. interdigitale (dříve označované jako T. mentagrophytes). Všechny zmíněné druhy jsou u nás známy z půdy [19] a s nízkou incidencí působí infekce u člověka [13].

Pokud je nám známo, tak tato publikace popisuje vůbec první případ infekce způsobené M. incurvatum v České republice. Případ se nevymyká klasickým případům infekcí působených geofilními dermatofyty, kdy se ložisko infekce tvoří často právě na končetinách a také klasické rizikové faktory (kontakt s půdou) byly v anamnéze zastoupeny. Případ demonstruje, že léčba dermatofytóz působených geofilními druhy může být nesnadná, ať již kvůli jejím nežádoucím účinkům, nebo rezistenci infekce k předepsané léčbě.

Popis případu

Pacientka (žena, 40 let) se poprvé dostavila k lékaři dne 18. 9. 2013 s kožním ložiskem nacházejícím se na hřbetu levé ruky. Ložisko bylo velké zhruba 2 cm v průměru, mělo růžovou barvu, jemně se šupilo, mělo lehce navalité okraje a pacientce nečinilo subjektivní potíže. Pacientka jej ničím sama neléčila, a protože nezmizelo, rozhodla se navštívit lékaře. Pravidelně užívá aescin, vitamin B a progesteron. Uvedla, že během posledního roku mívá v noci silné brnění rukou. Chová kočku, psa a papouška. Občas pracuje na zahradě a drobné poranění ruky nemůže s jistotou vyloučit. Zaměstnaná je v kravíně a v minulosti neprodělala žádný úraz, ani nikdy vážněji nestonala. Na jiné povrchové mykózy netrpí.

Vzhledem k pracovní anamnéze a klinickému obrazu byl odebrán stěr na mykologické vyšetření, který byl kultivačně pozitivní. Původce byl morfologicky určen jako M. gypseum (obr. 1). Identifikace byla později upřesněna sekvenací ITS oblasti a části LSU oblasti ribozomální DNA (amplifikace byla provedena pomocí primerů ITS1F a NL4 za podmínek popsaných dříve [9], sekvenace byla provedena za použití obou koncových primerů). Sekvence ITS oblasti vykazovala 100% shodu se sekvencí ex-typového kmenu Arthroderma incurvatum CBS 174.64 (AY176738) při použití serveru BLAST (http://blast.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.cgi). Sekvence byla uložena do EMBL databáze (European Molecular Biology Laboratory) a je dostupná pod přístupovým číslem LM644235. Izolát byl uložen do Sbírky kultur hub (CCF – Culture Collection of Fungi) na katedře botaniky Přírodovědecké fakulty UK v Praze pod číslem CCF 4753.

Pacientce byla nasazena lokální léčba roztokem ciklopiroxolaminu 2krát denně spolu s krémem s triamcinolonem aplikovaným na noc. Na kontrolu se pacientka dostavila dne 8. 10. 2013, kdy ložisko začalo svědit, ale zůstávalo beze změny, nové projevy se nevytvořily. Léčba byla ponechána stejná. Při následující kontrole dne 13. 11. 2013 bylo zjištěno, že infekce stále přetrvává, navíc se v okolí ojediněle vytvořily drobné růžové papuly o velikosti prosa. Terapie byla proto změněna a byl nasazen systémově terbinafin v tabletách (250 mg denně) a zároveň předepsána lokálně Castellaniho tinktura 2krát denně (vodný roztok kyseliny borité, fenolu, resorcinolu, fuchsinu, alkoholu a acetonu) spolu s Whitfieldovou mastí s keratolytickým účinkem na noc (obsahuje kyselinu benzoovou a salicylovou). Po nasazení celkové léčby terbinafinem pacientka dostala velmi silný vodnatý průjem, léky byly proto vysazeny a následně během čtyř dnů došlo k vymizení obtíží. Zároveň došlo pravděpodobně po změněné lokální léčbě k alergické reakci na Castellaniho tinkturu anebo Whitfieldovu mast a při další kontrole 27. 11. 2013 bylo zjištěno, že došlo k celkovému zvětšení ložiska do velikosti 4 x 3,5 cm. Na periferii byly roztroušené lividní papuly a po celé dorzální ploše levého předloktí byl patrný erytém kůže se splývajícími drobnými růžovými papulkami, z nichž některé měly na povrchu drobnou červenohnědou krustu. Ojedinělé papulky se vytvořily i na volární ploše předloktí. Alergickou zánětlivou reakci doprovázelo silné svědění, které se projevovalo také na zádech a na stehně levé dolní končetiny. Byl proveden kontrolní stěr z kůže na mykologické a bakteriologické vyšetření. V bakteriologickém vyšetření byl kultivován koaguláza negativní Staphyloccocus sp. Pacientce byl předepsán loratadin v tabletách a lokálně betamethason na alergický ekzém. Na mykotické ložisko byl nasazen lokálně naftifin roztok 2krát denně a natamycin krém 1krát denně na noc.

Při další kontrole 2. 12. 2013 bylo patrné výrazné zlepšení. Po aplikaci antialergik a antihistaminik bylo dosaženo zmírnění a postupného odeznívání alergických projevů. Zároveň při terapii kombinací lokálních antimykotik (roztoku s naftifinem a krémem s obsahem natamycinu) došlo k vyblednutí a vyhlazení mykotického ložiska, proto se pokračovalo ve stávající léčbě. Při poslední kontrole dne 20. 12. 2013 bylo levé předloktí prakticky zhojeno, vizuálně byla viditelná pouze nepatrná barevná změna kůže.

DISKUSE

Druhy blízké M. gypseum jsou heterothalické (tzn. že k produkci pohlavního stadia jsou zapotřebí dva opačně ladění jedinci). Hranice mezi biologickými druhy může být zjištěna pomocí křížících experimentů, kterými je zjištěna mezidruhová reprodukční bariéra. Výsledky těchto pokusů u geofilních dermatofyt dobře odpovídají výsledkům fylogenetických studií založených na molekulárně genetických datech [7]. V laboratoři je třeba dodržet specifické podmínky (médium, teplota, dodání zdroje keratinu) k navození pohlavního stadia in vitro. Křížícími experimenty byly v minulosti v rámci komplexu M. gypseum vymezeny tři hlavní biologické druhy nazvané podle pohlavního stadia Arthroderma (syn. Nannizzia) jako A. gypseum, A. fulvum a A. incurvatum [28, 27]. V době, kdy kvůli duální nomenklatuře hub musely mít houby různá jména pro anamorfu (nepohlavní stadium) a teleomorfu (pohlavní stadium), nebylo s tímto pravidlem nakládáno u všech druhů stejně. Zatímco A. gypseum a A. fulvum měly vlastní jména pro nepohlavní stadium (M. gypseum a M. fulvum), pro A. incurvatum takové jméno nebylo vytvořeno a používalo se jméno M. gypseum. Dva různé biologické druhy (A. gypseum i A. incurvatum) tak měly stejné jméno pro nepohlavní stadium (M. gypseum) a z toho pramenila řada omylů a nejednoznačností v literatuře. Jméno M. incurvatum bylo oficiálně vytvořeno teprve v nedávné době [29].

Druh M. incurvatum může být snadno zaměněn za jeho morfologicky podobné příbuzné, M. fulvum a M. gypseum [6, 28]. Rozdíly v mikromorfologii nepohlavních i pohlavních stadií jsou minimální a zajištění křížících experimentů v rutinní laboratoři je těžko představitelné a náročné na provedení. Pro makrokonidie M. fulvum se uvádí, že jsou především cylindrické, ve středu jen málo rozšířené a jejich vrcholy jsou oblé. Druhy M. gypseum a M. incurvatum naproti tomu mají hlavně vřetenovité a dlouze eliptické makrokonidie s více zašpičatělým apexem [28]. V praxi se pro rozlišení druhů zdá jako nejvhodnější makromorfologie kultur na MEA (malt extrakt agar) a růstové parametry druhů. M. gypseum roste rychleji než M. incurvatum a M. fulvum při teplotách 25–30 °C (kolonie  M. gypseum přesahují 40 mm za 7 dní, zbylé 2 druhy mají menší kolonie) [12, 13]. Kolonie M. gypseum jsou velmi nízké, granulární, okrové až skořicově hnědé; kolonie M. fulvum jsou podobné, ale více vzdušné (chmýřité); kolonie M. incurvatum rostou převážně pod povrchem agaru (submerzní růst), jsou zabarvené do oranžova až jantarově a na povrchu je jen tenká vrstva konidioforů nesoucích makrokonidie (viz obr. 1). Nejspolehlivější v rozlišení druhů jsou dnes molekulární metody [12].

Druh M. incurvatum (syn. Nannizzia incurvata, Arthroderma incurvatum) byl u nás izolován z peří a vývržků ptáků [10, 21], ale je zřejmé, že v minulosti byl tento druh z velké míry zaměňován, či dokonce považován za synonymum M. gypseum. Spolehlivý údaj o výskytu tohoto druhu z minulosti na našem území tedy nemáme (křížící experimenty nebyly prováděny). Záchyt druhu M. incurvatum popsaný v tomto článku je tedy cenný nejen z pohledu přesné identifikace, ale pravděpodobně se také jedná o vůbec první popsaný případ infekce tímto druhem u nás.

Infekce způsobené druhy z komplexu M. gypseum se klinicky manifestují převážně jako tinea corporis [3, 9, 18, 20, 24] nebo tinea capitis [3, 9, 14, 20, 24], tinea barbae [24] a tinea faciei [24], nejčastějšími lokalitami je kůže končetin, hlavy a krku. Byly popsány i případy onychomykózy [20, 24] a vzácné systémové infekce u imunokompromitovaných pacientů [22]. Ověřených infekcí způsobených přímo M. incurvatum je známo poměrně málo. Byly popsány jak případy tinea corporis (končetiny, obličej) [4, 28, 27], tak tinea capitis (hlavně typu kerion) [4, 14] u člověka. Známé jsou ale i infekce u psů a koček [4, 29].

K infekci kůže na hřbetu levé ruky došlo u naší pacientky nejspíše kontaktem s půdou kontaminovanou sporami. Co se týká léčby dermatomykóz, je doporučována terapie lokální, v případě neúspěchu celková [7, 15, 30]. Autoři Gupta a Cooper pro primární léčbu tinea corporis doporučují lokální terapii včetně ciklopiroxolaminu a naftifinu [7]. Ciklopiroxolamin je širokospektré antimykotikum s výraznou penetrační schopností, dokonce i do nehtové ploténky [26]. V našem případě ale osmitýdenní lokální terapie tímto preparátem účinná nebyla. Efekt následné systémové léčby terbinafinem nebylo možné posoudit z důvodu intolerance preparátu (ukončení léčby po objevení se silného průjmu). Terbinafin je v léčbě dermatomykóz vyvolaných vláknitými houbami (včetně druhů Microsporum) obvykle velmi účinný, avšak systémové podání může vyvolávat nežádoucí účinky, z nichž mezi nejčastější patří právě průjem nebo lékové exantémy [2, 19, 26]. U pacientky, kromě průjmu, došlo také k výrazné systémové alergické reakci, pravděpodobně na aplikovanou tinkturu nebo mast, mohlo se však také jednat o nežádoucí efekt terapie terbinafinem [15]. Po selhání terapie ciklopiroxolaminem a objevení se nežádoucích projevů při systémové terapii terbinafinem, byla jako alternativa zvolena kombinace lokálních preparátů naftifinu a natamycinu. Podle rychlého zlepšení klinického obrazu lze usuzovat, že izolát M. incurvatum byl dobře citlivý přinejmenším k některému z preparátů (popř. k oběma; nelze též vyloučit synergický efekt). Naopak neúspěch léčby při terapii ciklopiroxolaminem byl s největší pravděpodobností způsoben sníženou citlivostí, případně rezistencí, izolátu k tomuto preparátu. Podle dostupných literárních dat jsou hodnoty MIC (minimální inhibiční koncentrace) zástupců M. gypseum komplexu pro ciklopiroxolamin variabilní, žádné izoláty identifikované jako M. incurvatum však nebyly testovány [1, 17]. Také nebyla publikována žádná studie, která by testovala izoláty M. gypseum komplexu identifikované molekulárními metodami. Není proto jasné, zda zjištěná vysoká variabilita např. v citlivostech izolátů M. gypseum odpovídá skutečně vnitrodruhové variabilitě, nebo zda byly pod identifikací M. gypseum testovány i jiné druhy komplexu.

ZÁVĚR

Infekce působené geofilními dermatofyty jsou v našich podmínkách poměrně vzácné. Předkládaná kazuistika popisuje případ tinea corporis způsobený málo běžným druhem M. incurvatum. Infekce nereagovala na osmitýdenní lokální léčbu ciklopiroxolaminem, byla komplikována vedlejšími účinky systémové léčby terbinafinem a nakonec byla zvládnuta kombinací lokálních antimykotik naftifinu a natamycinu. Cílem kazuistiky je také poukázat na to, že mezi izoláty tradičně identifikovanými jako  M. gypseum se skrývají také další druhy, zejména M. fulvum a M. incurvatum.

Poděkování: Projekt byl podpořen projekty GAUK 1344214.

Chtěli bychom poděkovat MUDr. Romaně Filové z laboratoře mikrobiologie a parazitologie Příbram za zaslání kmene M. incurvatum k  dourčení.

Do redakce došlo dne 3. 7. 2014.

Adresa pro korespondenci:

RNDr. Pavlína Lysková

Laboratoř lékařské mykologie

Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem

pracoviště Praha