Profesionální proteinová kontaktní dermatitida
– popis dvou případů

Súhrn

Autorka popisuje 2 případy profesionální proteinové kontaktní dermatitidy. V prvním případě se jednalo o senzibilizaci na rybí maso a ve druhém případě na ovčí vlnu obsaženou v přízi. Proteinová kontaktní dermatitida (PDK) byla potvrzena klinickým obrazem, průběhem, skarifikačním testem a průkazem specifických IgE protilátek. Po hygienickém šetření pracoviště a potvrzení kontaktu na pracovišti byla hlášena v obou případech kožní choroba z povolání. U obou případů byla zjištěna atopická predispozice v rodinné nebo osobní anamnéze.

Klíčová slova:
proteinová kontaktní dermatitida – senzibilizace na ryby a ovčí vlnu – profesionální dermatitida – atopická predispozice

ÚVOD

Proteinová kontaktní dermatitida je zvláštní formou kontaktní alergické dermatitidy. Vzniká při kontaktu kůže s látkami bílkovinné povahy, jako jsou např. mouka, srsti zvířat, ryby a další mořské plody. Dochází k časné alergické reakci, jejímž podkladem je zřejmě I. i IV. typ alergické reakce [1]. Názor pochází od Hjortha a Roed-Petersena z r. 1976, kteří proteinovou kontaktní dermatitidu vyčlenili jako subtyp kontaktního alergického ekzému a podali její částečné objasnění. Má tyto základní znaky:

1. Alergenem jsou různé proteiny rostlinné a živočišné povahy (kravské chlupy, maso škeblí a ryb, mouka, vejce, enzymy).
2. Proteinové alergeny působí kontaktním způsobem.
3. Klinický obraz je obrazem kontaktního alergického ekzému velmi často dyshidrotického typu.
4. Patofyziologické vysvětlení předpokládá kombinaci dvou patomechanismů – časné alergie I. typu a pozdní alergie IV. typu.
5. Klasické epikutánní testy jsou negativní, diagnosticky se uplatňují prick testy, skarifikační testy, intradermální testy a testy vetřením, eventuálně otevřené testy na zhojených lézích nebo v jejich sousedství.
6. Zvýšené hladiny specifických IgE protilátek jsou přínosem.
7. Expozice alergenu jsou nejčastěji profesionální.
8. Predispozičním faktorem je poškození kožní bariery (atopie, opotřebení, mikrotraumata, zánět) [10, 14].

PŘÍPAD 1

Pacientem byl 33letý muž. Z rodinné anamnézy je významná pylová alergie u bratra. V osobní anamnéze udává vyšší glykémii ve školním věku, od té doby je kontrolována hladina krevního cukru. Z pracovní anamnézy: je vyučen v oboru kuchař-číšník, ukončil učiliště v roce 1997. Od té doby pracoval jako kuchař v několika restauracích a hotelech, s výjimkou let 2008–2010, kdy pracoval jako prodavač elektrotechniky. Nynější onemocnění: první ekzémové projevy měl na bérci v r. 1999, asi od r. 2005 pozoroval na prstech rukou tvorbu svědivých puchýřků s pozdějším olupováním. K výraznému zhoršení projevů na rukou došlo asi od 8/2012, kdy u svého posledního zaměstnavatele pracoval ve větší míře s rybím masem a po kontaktu s ním pozoroval výrazné zhoršení ekzému na rukou. Z ryb byly pravidelně používány mořská štika, mořský okoun, sladkovodní pstruh, losos, pangasius, tilapie, máslová ryba, žralok a kapr. Klinický nález měl charakter dyshidrotického ekzému, kdy na prstech obou rukou se nacházely drobné vezikuly na erytémovém podkladě s přechodem do dlaní, místy zasychající v povrchní eroze s deskvamací, erytém přecházel i na dorza rukou (obr. 1). V době PN docházelo ke zklidnění projevů. Byly provedeny epikutánní testy základní standardní evropskou sadou s pozitivitou na kobalt+, nebyla však zjištěna korelace, mohlo se jednat o iritační reakci. Skarifikační testy provedeny nebyly, protože specifické IgE protilátky proti rybímu masu byly vysoce pozitivní: losos 18,165 IU/m), kapr 15,349 IU/ml, treska 9,571 IU/ml, slaneček 3,91 IU/ml, pstruh 10,211 IU/ml, tuňák 0,579 IU/ml, makrela 1,082 IU/ml (norma všech do 0,349 IU/ml). Další výsledky specifických IgE protilátek byly na prach 0,838 IU/ml, roztoče 5,795 IU/ml (norma obou do 0,349 IU/ml), kuřecí maso negativní, nespecifické IgE protilátky byly v normě 113 IU/ml. Při alergologickém vyšetření byly provedeny prick testy: domácí prach 2, peří 2, roztoči 2, mixtum 2, jarní a podzimní pyly 0–1, pes 1–2 kočka 1–2. Prick testy na rybí maso provedeny nebyly pro riziko anafylaktických reakcí. Závěr alergologického vyšetření: hodnotím jako polyvalentní respirační alergický syndrom – roztoči, peří, srsti a pyl, ale klinicky t. č. bez respiračních projevů. Potravinová alergie na ryby podle IgE výsledků i klinicky (udává potíže při konzumaci ryb – brnění jazyka a rtů). Případ byl konzultován na pracovní poradě Sekce dermatologické alergologie a profesionálních dermatóz ČDS ČLS JEP, bylo doporučeno uznat jako kontaktní proteinovou dermatitidu na rybí maso. Hygienické šetření pracoviště potvrdilo kontakt s rybím masem, čímž byly splněny podmínky vzniku nemoci z povolání. Na základně našeho návrhu byl vyšetřen na Klinice pracovního lékařství FN v Plzni, která provedla hlášení nemoci z povolání. V dočasné pracovní neschopnosti při vyloučení kontaktu s rybami se zhojil. Po ukončení PN pracuje dále jako kuchař s vyloučením kontaktu s rybami, dochází k exacerbaci ekzému na prstech rukou s menší intenzitou. Recidivy jdou tudíž na vrub atopické dermatitidě při nevhodném pracovním zařazení, nejspíše v souvislosti s nespecifickými faktory pracovního prostředí.

PŘÍPAD 2

Pacientkou byla 21letá žena. Z rodinné anamnézy vyplývá, že bratr má pylovou alergii, sama se léčí pro hypotyreózu. Jako přadlena ve VLNAP Nejdek začala pracovat 3. 6. 2014, jde o její první zaměstnání. Je vyučena kosmetičkou, ale v oboru nepracovala. Ekzémové projevy měla od počátku 9/2014 provázené svěděním. Začaly nejprve v loketních jamkách, postupně se rozšiřovaly na celé horní končetiny a na trup i obličej jako splývající erytém s jemnou deskvamací. Vzhledem k rozsahu onemocnění byla hospitalizována na kožním oddělení nemocnice v Karlových Varech od 16. 9. do 23. 9. 2015, kde byla léčena celkově kortikoidy a antihistaminiky. V základním laboratorním vyšetření byly jen zvýšené hodnoty eozinofilů v krvi (13%), nespecifické IgE byly v normě. Po propuštění bylo provedeno alergologické vyšetření s negativním výsledkem. Následně byla odeslána na ambulanci pro kožní choroby z povolání v nemocnici v Sokolově, kde byla vyšetřena 25. 9. 2014. Po vysazení celkové kortikoidní terapie byly provedeny epikutánní testy standardní evropskou řadou s negativním výsledkem. Dále byly provedeny speciální testy s látkami z pracoviště – epikutánní testy s přízí a s přízí napuštěnou olejem Sptreitan s negativním výsledkem. Skarifikační test byl proveden na předloktí s používanou přízí obsahující ovčí vlnu, po 30 minutách došlo k alergické reakci jevící se jako erytém o průměru 2 cm, kontrolní skarifikační test byl negativní. Byly provedeny odběry specifických IgE protilátek, specifické IgE na ovčí vlnu bylo 0,6 IU/ml (norma do 0,3IU/ml). Po zhojení projevů byl proveden expoziční test, pacientka byla zařazena zpět do zaměstnání na původní místo. Po 4 dnech se dostavila pro vznik erytému na pažích zvláště na předloktích a v loketních jamkách a se svěděním celého těla. Případ byl konzultován na pracovním zasedání Sekce dermatologické alergologie a profesionálních dermatóz ČDS JEP, kde bylo doporučeno uznat jako kontaktní proteinovou dermatitidu vyvolanou senzibilizací na ovčí vlnu. Po hygienickém šetření pracoviště provedeném KHS v Karlových Varech, které potvrdilo kontakt s přízí, která obsahuje 95 % ovčí vlny, byl odeslán návrh hlášení kožní choroby z povolání dermatitis proteinica vyvolaná senzibilizací na přízi obsahující ovčí vlnu na Kliniku pracovního lékařství FN v Plzni. Pacientka však písemně zaslala žádost o ukončení šetření své nemoci z povolání, proto k hlášení nemoci z povolání přes vysvětlení nedošlo. Pacientka pracuje nyní v elektrotechnickém průmyslu a je bez potíží.

DISKUSE

Příčinou PKD jsou různé vysokomolekulární proteiny, které lze zařadit do 4 skupin:

1. ovoce, zelenina, koření a rostliny,
2. živočišné proteiny,
3. obilniny,
4. enzymy [14].

Expozice těmto alergenům je velmi často profesionální. Byly popsány v minulosti případy PKD po kravské srsti u ošetřovatelek skotu Kalenským a Vocilkovou [11]. Také Dastychová v letech 1983–1989 diagnostikovala 16 případů PKD po srsti hovězího dobytka (u 12 dojiček a 4 ošetřovatelek) [2]. V letech 1980–1996 Vocilková et al. hlásili 76 nemocných PKD po kravské srsti [18]. Kulíková a Novák popsali PKD v letech 1994–2001 u 4 pacientek – u prodavačky pečiva, cukrářky, pekařky a kuchařky, jejímiž příčinami byly mouka, ryby a kiwi. Dále pak vyšetřili a navrhli cukrářku s diagnózou proteinové dermatitidy vyvolanou senzibilizací na pšeničnou mouku a lepek a pekaře s profesionální PKD po pšeničné mouce [14]. Profese s dlouhotrvající pracovní expozicí (v továrnách na ryby, zaměstnanci hromadného vyvařování, pekaři a jateční dělníci) zaznamenaly v letech 1975–1980 v Dánsku 14% prevalenci PKD ze 180 dermatitid rukou a předloktí [17]. Další odborníci v USA a Jižní Americe nalezli PKD po mořských živočiších při lovu, zpracovávání, skladování a úpravě [9]. Jiné sdělení finské skupiny o PKD uvádí jako příčiny kravské epitelie, přírodní latex, mouku, zrní, krmivo, dále práci s potravinami, průmyslovými enzymy a dekorativními rostlinami [13]. Hjorth a Roed-Petersen pozorovali PKD při výrobě dánských sendvičů u kuchařů a pracovnic při sestavování těchto sendvičů po kontaktu se zeleninou a masem na prstech rukou [6]. Podobná lokalizace dermatitidy byla popsána při práci kuchaře v řecké a italské restauraci při krájení česneku a po manipulaci s masem u řeznice-učnice [8]. Konečky prstů pekařky postihla PKD po mouce a přírodním latexu obsaženém v ochranných rukavicích [12]. Profesionální PKD byla popsána po latexu u veterinárního chirurga s atopickou dermatitidou [16].

Podané výsledky potvrzují významnou kauzalitu mezi PKD a profesí. Největším profesionálním rizikem PKD jsou práce v potravinářství, zemědělství, humánní a veterinární medicíně, v úklidových profesích, při rybaření, u žen v domácnosti a dalších expozicích. Obvykle rizikové kontakty s proteinovým materiálem nacházíme u těchto profesí: řezníci, kuchaři, dojiči, jateční dělníci, rybáři a zaměstnanci při zpracovávání ryb a mořských plodů, pekaři, cukráři, ošetřovatelé skotu, pěstitelé ovoce a zeleniny, obchodníci a prodavači potravin.

Vyšetřovací metody u PKD: klasické plátenkové epikutánní testy bývají negativní, proto je nutné použití testů běžných u průkazu alergie 1. typu, tedy testy skarifikační, prick testy a intradermální testy. Další možností je vtírací test (test vetřením). Testy se provádějí s čerstvým materiálem (např. rybí maso, pšeničná mouka atd.) [19]. Pozitivní hodnoty ve specifických IgE protilátkách podpoří významně diagnózu PKD.

Vztah k atopii se zdá být u PKD zřejmý, i když atopická anamnéza není pro diagnózu PKD ani pravidlem, ani podmínkou [3]. Řada autorů prokazuje určité procento atopiků u hlášených PKD. Vocilková poukázala na pozitivní atopickou anamnézu v 6,6% u PKD po kravské srsti. Dastychová zaznamenala pozitivní rodinnou anamnézu 8krát a osobní anamnézu 2krát u 16 případů (62 %) senzibilizace na kravskou srst a u Kulíkové všechny případy PKD vykazovaly pozitivní atopickou rodinnou nebo osobní anamnézu. V řadě dalších kazuistických sdělení se atopická anamnéza (rodinná nebo osobní) vyskytla v 10 z 19 případů (v 53 %) nemocných [7]. Riziko u atopiků pracujících v potravinářství a výskyt PKD je velké. Volba povolání a pracovního zařazení, respektive výběr učebního oboru, se proto jeví jako velmi významná. Dastychová uvádí, že na ambulanci pro profesionální dermatózy na I. dermatovenerologické klinice FN u sv. Anny v Brně v průběhu 20 let (1984–2003) mělo základní diagnózu atopický ekzém 18% vyšetřovaných ekzematiků. Kontaktní senzibilizace byla zjištěna v 54,7%, kdy se atopický ekzém kombinoval s ekzémem kontaktním a ve 25,8% souvisel vznik kontaktní senzibilizace s výkonem povolání. Pro pacienty s diagnózou atopický ekzém je vhodná práce čistá, v bezprašném prostředí, bez rizika iritantů a agresivních alergenů včetně proteinových a bez nutnosti častého mytí a čištění kůže. K nevhodným profesím patří kadeřník, kuchař, krejčí, kožešník, malíř, ošetřovatel dobytka, pekař, uklízečka, veterinář, zahradník, zámečník, obráběč kovů, zdravotní sestra, zedník [4]. Dobešová uvádí podle literatury, že asi 60 % profesionálních ekzémů rukou vzniká na atopickém podkladě. V ambulanci pro posuzování kožních nemocí z povolání FN v Olomouci bylo v letech 1997–2007 hlášeno 363 profesionálních kontaktních dermatitid, z nichž 16 % se diagnostikovalo u pacientů, kteří měli v rodinné anamnéze nebo sami klinické projevy atopického ekzému. Nejčastěji to byla alergická kontaktní dermatitida rukou po kontaktu se solemi chromu, niklu a antioxidanty gumy, dále šlo o skupinu pacientů s prokázanou alergií na epoxidy a chladicí kapalinu. Atopická dermatitida je rizikovým terénem pro vznik kontaktních profesionálních dermatitid. Všechny druhy profesionální dermatitidy často vedou ke vzplanutí dosud relativně klidné atopické dermatitidy a jejímu dlouhodobému přetrvávání. Je proto nutné pacienty s atopickou dermatitidou od mládí edukovat a citlivě zvažovat jejich pracovní zařazení [5].

ZÁVĚR

V práci jsou popsány 2 kazuistická sdělení profesionální PKD – 1. případ kontaktní senzibilizace na rybí maso u kuchaře a 2. případ generalizované dermatitidy vyvolané senzibilizací na ovčí vlnu obsaženou v přízi u přadleny. Případy byly potvrzeny klinickým obrazem, průběhem onemocnění, vyšetřením specifických IgE protilátek, skarifikačním testem. Byla potvrzena souvislost s pracovním zařazením a tím byla splněna kritéria pro vznik choroby z povolání. V obou případech profesionální PKD byla zjištěna  atopická predispozice v osobní nebo rodinné anamnéze.

Do redakce došlo dne 16. 3. 2016.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Helena Němcová,

Dermatovenerologické oddělení Nemocnice Sokolov,

NEMOS, s. r. o.

Slovenská 454

356 01 Sokolov

e-mail: helena.nemcova@nemosok.cz