Přístup ke kojení v ordinaci PLDD v letech 1985–2001

Súhrn

Cíl:
Zjistit, zda došlo v letech 1985–2001 v běžné praxi PLDD ke zvýšení počtu matek, které dodržely doporučení WHO o výhradním kojení 6 měsíců, resp. min. 4 měsíce, a které dokázaly ponechat dítěti mateřské mléko jako součást stravy do jednoho roku života. Definovat faktory, které měly vliv na délku výhradního a celkového kojení.

Soubor:
Do souboru byla zařazena data 529 dětí registrovaných v praxi PLDD a narozených v letech 1985–1986 (132 dětí), 1990–1991 (113), 1995–1996 (133), 2000–2001 (151). Zdrojem dat byla dokumentace vedená PLDD.

Metody:
Stanovení počtů dětí výhradně kojených: méně než 4 měsíce, alespoň 4 a méně než 6 měsíců, minimálně 6 měsíců; kojených celkově méně než 12 a minimálně 12 měsíců. Srovnání počtů v jednotlivých skupinách podle ročníků narození s ohledem na věk, vzdělání matek v době porodu a pořadí dítěte v rodině.

Výsledky:
V letech 1985–2001 došlo ke zvýšení počtů dětí výhradně kojených 6 měsíců z původních 6,06 % na 47,02 %. Mateřské mléko ve stravě po dobu jednoho roku mělo 1,51 % dětí ve skupině 1985–1986; ve skupině 2000–2001 30,46 % dětí.

Nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v délce kojení výhradního i celkového mezi dětmi prvorozenými a dalšími.

Statisticky významný rozdíl mezi délkou výhradního kojení podle vzdělání matky v době porodu byl nalezen ve skupině dětí narozených v letech 1990–1991 a 1995–1996.

Věk matky v době porodu byl statisticky významným faktorem ve vztahu k délce výhradního kojení pouze ve skupině narozených 2000–2001.

Závěr:
Ve sledované praxi PLDD došlo v letech 1985–2001 ke zvýšení počtů matek, které byly schopny dodržet doporučení WHO týkající se doporučované délky kojení.

Klíčová slova:
výhradní kojení, celkové kojení, faktory ovlivňující délku kojení

Úvod

Kojení je přirozeným pokračováním intrauterinní výživy plodu. Základní kámen v podpoře přirozené výživy pokládají novorozenecká oddělení. Na tomto základu pak v dlouhodobém horizontu stavějí péči o kojení praktičtí lékaři pro děti a dorost (PLDD).

Záměrem této práce bylo zhodnotit délku kojení v praxi PLDD v  letech 1985–2001. Zvolený časový interval zahrnuje období výrazných společenských změn, stejně jako změn v přístupu k mateřství, výživě a kojení. Očekávaným výstupem práce bylo vytypování konkrétních skupin matek v dané praxi, které vyžadují soustředěnější péči a podporu ve vztahu ke kojení.

Konkrétními cíli bylo:

1. Zhodnocení míry dodržení doporučení WHO o výhradním kojení 6 měsíců, resp. minimálně 4 měsíce v jednotlivých sledovaných skupinách.
2. Ověření hypotézy, že mateřské mléko jako součást stravy po první rok života má stále vyšší procento dětí.
3. Definování rizikových skupin matek ve vztahu k délce kojení výhradního i celkového.

Metody

Při retrospektivním sběru dat byla použita standardní dokumentace zdravotního zařízení typu ordinace PLDD v sídle s počtem obyvatel, který kolísal od 15 000–25 000 obyvatel. Děti byly sledovány v rámci jednotných preventivních prohlídek, při nichž je průběžně monitorován a podle potřeb dítěte upravován způsob výživy. Pro názornost srovnání byly vybrány ročníky 1985–1986, 1990–1991, 1995–1996 a 2000–2001. Delší časový odstup mezi jednotlivými skupinami podle ročníku narození byl zvolen z důvodu dostatečné pravděpodobnosti změny postoje ke kojení v dané kohortě; dvouletá sledovaná období byla volena proto, aby počty v jednotlivých skupinách byly přijatelné pro statistické zpracování. U každého z probandů byly definovány jednotlivé kategorie: ročník narození dítěte, pořadí dítěte v rodině, vzdělání matky, věk matky, patologie zdravotního stavu dítěte, délka výlučného kojení a celková délka kojení.

Do souboru nebyly zařazeny děti registrované u PLDD narozené ve sledovaných letech, jejichž údaje nebyly úplné; šlo zejména o pacienty, u nichž došlo ke změně praktického lékaře, kde délka kojení v předávacím protokolu chybí.

Soubor a statistické zpracování

Do souboru byla zařazena data 529 dětí, ve skupině 1985–1986 132 dětí, ve skupině 1990–1991 113 dětí, ve skupině 1995–1996 133 dětí a ve skupině 2000–2001 151 dětí. Všichni novorozenci byli narozeni v termínu a normotrofičtí. Podle dosaženého vzdělání v době porodu byly matky v jednotlivých skupinách podle ročníků narození rozděleny na matky se základním (ZŠ), středním (SŠ) a vysokoškolským (VŠ) vzděláním. Dalšími skupinami byly děti prvorozené a další v rodině ve sledovaných ročnících narození. Podle věku byly matky v jednotlivých skupinách podle ročníku narození dítěte rozděleny do 3 věkových skupin – matky ve věku 18–20 let, matky od 21 do 30 let a matky starší než 30 let.

Testováním chí-kvadrátem nebyl nalezen statisticky významný rozdíl mezi jednotlivými skupinami podle ročníků narození dítěte – tj. nebyl rozdíl ve věkové struktuře matek při porodu, ve vzdělání matek v době porodu ani v počtech dětí prvorozených a dalších v rodině v jednotlivých skupinách podle roku narození dítěte.

Pro statistickou analýzu bylo stěžejní v každé skupině podle ročníku narození stanovit počet dětí výhradně kojených méně než 4 měsíce; výhradně kojených více než 4 a méně než 6 měsíců; výhradně kojených 6 a ev. více měsíců; počet dětí kojených 12 a více měsíců. Takovéto rozdělení do skupin vycházelo z doporučení WHO o výhradním kojení do konce 6. měsíce věku dítěte, pokud tento stav není dosažitelný, tak alespoň do konce 4. měsíce věku dítěte. Dále bylo hodnoceno, zda dítě mělo mateřské mléko ve smíšené kojenecké stravě do konce prvního roku života či ne.

Sestavení kontingenčních tabulek umožnilo prostřednictvím chí-kvadrátu testu analyzovat rozdíly mezi jednotlivými skupinami (stanovit p, počet stupňů volnosti ať již mezi skupinami podle roku narození dítěte, nebo mezi skupinami s jinou mírou vzdělání apod.). Jako statisticky významná hladina pravděpodobnosti byla stanovena hodnota p = 0,05.

K výpočtům a analýzám byl použit software Microsoft Excel, Statistica pro Windows 7.1 a KyPlot.

Výsledky

Skupiny a jejich srovnání podle ročníků narození dítěte

Průměrná délka výhradního kojení ve skupině 1985–1986 byla 1,84 ± 1,67 měsíce, délka celkového kojení 3,09 ± 2,62 měsíce.

V letech 1990–1991 byla průměrná délka výhradního kojení 2,65 ± 1,79 měsíce, délka celkového kojení 4,01 ± 2,72 měsíce.

Průměrná délka výhradního kojení v letech 1995–1996 činila 2,42 ± 2,10 měsíce, průměrná délka celkového kojení měla hodnotu 3,89 ± 3,80 měsíce.

Ve skupině dětí narozených v letech 2000–2001 se prodloužila průměrná doba kojení jak výhradního na 3,79 ± 2,40 měsíce, tak celkového na 7,78 ± 6,67 měsíce.

Výsledné statistické hodnoty srovnávající kojení ve  skupinách podle ročníku narození vykazují trend poklesu počtů ve skupinách dětí výhradně kojených méně než 4 měsíce a nárůstu počtů dětí ve skupinách výhradně kojených 6 měsíců a kojených 12 a více měsíců (tab. 1).

Ze srovnání výhradního kojení mezi následnými skupinami je statisticky významný rozdíl mezi skupinami 1985–1986 a 1990–1991 (p <0,001), 1990–1991 a 1995–1996 (p = 0,004), 1995–1996 a 2000–2001 (p <0,001). V letech 1995–1996 je patrný mírný vzestup procenta dětí kojených méně než 4 měsíce. Z hlediska sledování celkové délky kojení nad jeden rok a četnosti dětí kojených méně než 1 rok je statisticky významný rozdíl mezi skupinou 1995–1996 a 2000–2001 (p <0,001).

Srovnání skupin podle pořadí narození dítěte v rodině

Ze srovnání délky výhradního i celkového kojení prvorozených a dalších dětí v rodině narozených v jednotlivých skupinách podle ročníku vyplývá, že není statisticky významný rozdíl mezi skupinou prvorozených a dalších dětí v rodině, jak z hlediska délky výhradního, tak celkového kojení. Ve všech sledovaných ročnících bylo p >0,05 (tab. 2).

Srovnání skupin ve vztahu ke vzdělání matky

Ze srovnání délky výhradního kojení ve vztahu ke vzdělání matky v době porodu ve sledovaných ročnících vyplývá, že vždy nejdéle kojící skupinou byly matky vysokoškolačky, zatímco nejkratší dobu výhradního kojení jsme nalezli u matek se základním vzděláním. Statisticky významný rozdíl jsme nalezli ve skupině narozených 1990–1991 (p <0,001) a 1995–1996 (p <0,001). Ve skupinách 1985–1986 a 2000–2001 nebyl rozdíl statisticky významný (p >0,05). Srovnání délky celkového kojení podle vzdělání matek přineslo statisticky významný výsledek ve skupině narozených 1995–1996 (p = 0,01). Ve skupině narozených 1985–1986 bylo srovnání problematické pro velký počet nulových hodnot a ve skupinách 1990–1991 a 2000–2001 bylo p >0,05 (tab. 3).

Srovnání skupin ve vztahu k věku matky

Při srovnání jednotlivých souborů podle věku matky v době porodu ve skupině 1985–1986, 1990–1991 a 1995–1996 nebyl nalezen statisticky významný rozdíl (p >0,05). V letech 2000–2001 je statisticky významný rozdíl mezi skupinami matek podle věku v případě srovnání délky výhradního kojení.

Nejúspěšnější skupinou jsou matky ve věku od 21 do 30 let.

Diskuse

Délka výhradního kojení a celková doba kojení

Skupina narozených v letech 1985–1986 vykazuje poměrně vysoké procento dětí kojených méně než 4 měsíce (85,61 %), zatímco procento dětí kojených ve 4. měsíci, resp. v 6. měsíci je nejnižší ve sledovaných ročnících (14,39 %, resp. 6,06 %). Kojených déle než jeden rok bylo v tomto ročníku 1,51 % dětí.

Mucková, která sledovala kojení v regionu Prahy v roce 1984 a srovnávala kojivost ve vztahu k doporučením ošetřujícího pediatra na přibližně stejném vzorku dětí, uvádí 6 % dětí plně kojených v 6. měsíci, průměrnou délku výhradního kojení 1,8 měsíce a průměrnou délku celkové doby kojení 3,3 měsíce v souboru, kde byly děti ošetřovány podle standardních doporučení, tak jako v našem souboru – přikládání k prsu po 3–3,5 hodinách a časné zavádění nemléčných dávek [1]. Tláskal v práci hodnotící kojení v souboru dětí narozených v období 1983–1984 uvádí plně kojených 6 měsíců 14,5 % dětí a kojených v 1 roce 11,0 %. V letech 1982–1983 Tláskal a kol. ve 4. měsíci uvádějí 25,6 % a v 6. měsíci 14,5 % dětí plně kojených. V jednom roce věku mělo ve stravě mateřské mléko 11,0 % dětí. Jedná se opět o region Prahy [2].

Poněkud problematičtější je srovnání hodnot délky kojení získaných V. celostátním antropologickým výzkumem, neboť data uvedená v literatuře jasně nedefinují kategorii výhradního kojení a celkovou dobu kojení. I přesto přibližně odpovídá hodnota dětí kojených 6 a více měsíců – cca 10 % [3].

Kuba, který zkoumal kojení v regionu jižní Moravy v roce 1985, udává 11,2 % dětí plně kojených 6 měsíců [4]. Je zřejmé, že data uváděná autory oscilují v závislosti na regionu a velikosti souboru a, jak uvádí Kuba, i na jiných faktorech. Souhrnně se námi hodnocený ročník nejvíce přiblížil datům získaným Muckovou.

Výsledky hodnocení let 1990–1991 vykazují oproti období 1985–1986 pokles procenta dětí výhradně kojených méně než 4 měsíce (z 85,61 % na 64,60 %) a naopak vzestup počtu dětí výhradně kojených ve 4. měsíci (ze 14,39 % na 35,40 %). Došlo tedy k přesunu dětí ze skupiny s příliš krátkou dobou kojení do skupiny s dobou kojení překračující 4 měsíce. Zároveň došlo k poklesu dětí výhradně kojených 6 měsíců (ze 6,06 % na 5,32 %). Mucková v roce 1990 ve srovnání dvou obvodů uvádí plně kojených dětí v 6. měsíci 27 % a 54 % [5]. Podle V. celostátního antropologického výzkumu bylo více než 6 měsíců kojeno 14,4 % dětí narozených v roce 1990 [6]. V našem souboru taktéž stagnuje počet dětí kojených do 1 roku, v roce 1990 činí 1,77 % (oproti 1,51 % v letech 1985–1986).

V letech 1995–1996 je patrný nárůst počtu dětí výhradně kojených méně než 4 měsíce oproti rokům 1990–1991 z 64,60 % na 67,66 %. Podíl na tomto jevu má pravděpodobně otevření trhu náhradám mateřského mléka, jak konstatuje i Mucková [5].

Druhým trendem je nárůst procenta dětí výhradně kojených 6 měsíců a více (15,79 %); oproti skupině 1990–1991 je vzestup téměř 3násobný. Tláskal a kol. v letech 1993–1994 v hodnocení vlivu prolaktačního programu na délku kojení uvádí ve 4. měsíci plně kojených 44,3 %, v 6. měsíci 20,5 % dětí ze sledovaného souboru; v 1 roce mělo jako součást stravy mateřské mléko 18 % dětí [2]. Za těmito hodnotami náš soubor poněkud zaostal v procentu dětí plně kojených ve 4. měsíci (32,33 %) a v množství dětí kojených ve 12. měsíci života (6,77 %). ÚZIS deklaruje v 6. měsíci a déle kojených 10,7 % dětí, a to plně i částečně. VI. celostátní antropologický výzkum uvádí v roce 1996 kojených v 6. měsíci (plně i částečně) 25,8 % dětí [6].

Stožický a kol., kteří zkoumali míru kojení v Plzni a Českých Budějovicích v roce 1995, ve věku 4 měsíců uvádějí plně kojených 33,7 %, resp. 43 %; ve věku 6 měsíců udávají plně kojených 16,5 % v Plzni a 21,3 % v Českých Budějovicích. Náš údaj ve 4. měsíci je nižší, v 6. měsíci se spíše blíží jimi získané vyšší hodnotě [7]. Čadková se Schneiderovou dospěly v roce 1996 v jimi sledovaném souboru k hodnotě 20,6 % dětí plně kojených v 6. měsíci [8].

Ve srovnání skupiny narozených 2000–2001 s lety 1995–1996 podíl dětí výhradně kojených méně než 4 měsíce klesá (z 67,66 % na 43,71 %), ve 4. měsíci je plně kojeno 56,29 %. Trojnásobně stoupá procento dětí výhradně kojených v 6. měsíci z předcházejících 15,79 % ve skupině 1995–1996 na 47,02 %. Dětí kojených déle než jeden rok je 30,46 %.

Kudlová s Ramešem ve své práci hodnotili kojení na území Prahy v roce 1998 u 504 dětí. Ve 4. měsíci bylo podle jejich údajů kojeno 43,3 % a v 6. měsíci 10,0 %, výlučně kojených do 4. měsíce bylo 61,1 % [9].

Stožický a kol. v multicentrické studii hodnotili kojení v prvních 6 měsících života u 1104 probandů v letech 1998–1999. V 6. měsíci života bylo plně kojeno 23,1 % dětí [11]. Další přehled publikací autorů uvádí tabulka 4.

Délka kojení ve vztahu k pořadí dítěte v rodině

Při srovnání délky výhradního kojení prvorozených a dalších dětí v rodině v jednotlivých ročnících našeho souboru není statisticky významný rozdíl mezi prvorodičkami a matkami kojícími další dítě v rodině. Jiné studie uvádějí možný statisticky významný rozdíl v závislosti na pořadí narození dítěte v rodině [10].

V letech 1995–1996 a 2000–2001 byly matky kojící své první dítě z hlediska délky výhradního i celkového kojení úspěšnější než matky s dětmi narozenými ve stejném ročníku, avšak jako dalšími v rodině. Je pravděpodobné, že matky, které kojily další dítě v rodině, neměly dostatečnou zkušenost s dlouhodobým kojením a použily již vyzkoušené schéma výživy jako u dítěte staršího.

Délka kojení ve vztahu ke vzdělání matky

Hodnocení délky kojení ve vztahu ke vzdělání matky patří mezi standardní výstup publikovaných prací. Pozitivní vztah ve studiích provedených na území ČR uvádí Stožický, Čadková a Schneiderová – čím vyšší vzdělání matky, tím delší doba výhradního i celkového kojení [8, 11, 12].

V námi zpracovaném souboru byl poměrně nízký počet matek se základním a vysokoškolským vzděláním, nejpočetnější skupinou byly matky se vzděláním středním. Provést srovnání mezi skupinou matek se základním a vysokoškolským vzděláním v jednotlivých ročnících nebylo vzhledem k jejich nízkým počtům možné.

Délka kojení ve vztahu k věku matky v době porodu

Rizikovým faktorem pro časné ukončení kojení je nízký věk matky [13]. Některé studie však uvádějí, že se jim tuto hypotézu ověřit nepodařilo [8]. Jasný výklad, proč mladé matky – „teenagerky“ – kojí krátce, literatura jednoznačně nepodává. Určitou roli bude zřejmě hrát nepřipravenost mladých žen na mateřství a skutečnost, že ženy ve věku do dvaceti let mateřství většinou neplánují; preferují jiné životní hodnoty, mají jiné zájmy.

Závěr

Výsledky naší práce potvrdily, že v časovém intervalu let 1985–2001 existoval trend prodlužování doby výhradního i celkového kojení. Rizikovými skupinami, stejně jako v jiných pracích, jsou zejména matky mladé a matky se základním vzděláním. Pořadí dítěte v rodině na délku kojení nemělo ve zkoumaném vzorku vliv.

Došlo: 7. 4. 2008

Přijato: 31. 8. 2008

MUDr. Kateřina Bajerová

I. dětská interní klinika FN Brno

Pracoviště dětské medicíny

Černopolní 9

625 00 Brno

e-mail: kbajerova@fnbrno.cz