Preventivní intervenční programy v oblasti zdravé výživy dětí – projekty Světové zdravotnické organizace v boji proti dětské obezitě

Súhrn

Jednou z nejdůležitějších a nejúčinnějších strategií v boji proti obezitě a chorobám s ní souvisejících je komplexní výchova ke zdraví a zdravému životnímu stylu již od raného dětství. Tato prevence vyžaduje součinnost celé řady aktérů a jak ukazují zahraniční zkušenosti, pouze jejich systematická a provázaná spolupráce může přinést odpovídající výsledky. Vytvoření takového prostředí je cílem intervenčních preventivních programů připravovaných Světovou zdravotnickou organizací (WHO).

V článku jsou představeny programy WHO zaměřené na boj s dětskou obezitou, jejich návaznost, používané principy a metody a jejich dosavadní uplatnění v České republice. Zapojení dětských lékařů do těchto programů je maximálně žádoucí, protože svou odbornou kompetencí vhodně doplňují a korigují úsilí dalších aktérů preventivních programů, jako je rodina, škola, veřejné a soukromé instituce.

Klíčová slova:
prevence obezity, podpora zdraví ve školách, preventivní intervenční programy, Světová zdravotnická organizace

Úvod

Problémy dětské obezity, ale také chorobami, které jsou podmíněné současným životním stylem, se zabývá mnoho odborníků na celém světě. Následky obezity, z nichž nejzávažnější jsou metabolické změny – inzulinová rezistence a dyslipidémie vedoucí k rozvoji metabolického syndromu a další problémy [1], jsou těžce léčitelné, ale teoreticky jim lze z velké části snadno předejít.

Pomineme-li obezitu danou genetickými faktory, některými onemocněními, případně obezitu způsobenou podáváním některých léků, najdeme řadu faktorů, velké množství proměnných, které působí současně a komplexně a které by měla prevence obezity zahrnovat. Jedná se o celý soubor faktorů životního stylu: Vedle výživy je to pohybová aktivita, resp. poměr mezi příjmem a výdejem energie, sociální a psychické faktory – rodina, ve které dítě vyrůstá, prostředí školních zařízení, působení reklamy spolu s  neschopností dětí reklamě odolávat, móda určitého životního stylu, vyznávání pozitivních hodnot, jako je např. střídmost a skromnost – a mnoho dalších.

Analýzou těchto faktorů se zabývají nejrůznější výzkumy, v současné době je to především evropskou úřadovnou Světové zdravotnické organizace iniciovaná dlouhodobá studie European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood (ELSPAC), která je jedinečná jak délkou svého trvání, tak šíří bio-psycho-sociálních determinant ovlivňujících vývoj dítěte [2].

Vzhledem k tomu, že faktorů ovlivňujících obezitu je celá řada, je nezbytný také komplexní přístup v prevenci. Proto se jeví jako žádoucí vytvořit funkční systém prevence zacílený na děti, jež bude mít ve svém důsledku plošný pozitivní vliv na zdraví celé populace. Zde se nachází prostor pro působení – v první řadě – rodiny, ale také státu, občanských aktivit i jednotlivců, především zdravotnických odborníků.

Klíčové postavení mezi nimi zaujímají hlavně dětští praktičtí lékaři, kteří přicházejí často do kontaktu s dětmi i jejich rodiči. Mezi všemi těmito složkami je nezbytná alespoň jistá míra spolupráce a provázanosti, aby se dařilo budovat fungující systém, a v tom se otvírá pole působnosti pro spolupráci škol a předškolních zařízení s rodiči, občanskými aktivitami a také se zdravotnickými odborníky. Takový systém se snaží uvádět do praxe různé preventivní programy, ovšem pro jejich účinnost je nezbytné, aby obsahovaly výše zmíněné komunitní prvky a aby měly možnost působit co nejplošněji a hlavně dlouhodobě, protože zvláště u krátkodobějších není prokázána velká účinnost.

Světová zdravotnická organizace (World Health Organization, WHO) jako celosvětový podporovatel zdraví se již od 90. let minulého století snaží klást velký důraz na řešení problémů souvisejících nejen s podvýživou dětí v rozvojových zemích, ale věnuje se stále významnějšímu trendu ve vyspělých zemích, kterým je zvyšující se výskyt obezity a nemocí spojených se špatným životním stylem u dospělých a také u dětí. WHO chápe tuto problematiku komplexně, a proto vytvořila několik preventivních intervenčních programů zaměřených na vzděláváni, zdraví dětí a prevenci nejrůznějších nemocí a na základě zkušeností s dlouhodobou tvorbou a implementací intervenčních programů  představila v roce 2008 novou iniciativu nazvanou Nutrition Friendly Schools Initiative (NFSI) [3], která, ač by se to mohlo podle názvu zdát, není úzce zaměřená jen na výživu, ale pokrývá široké spektrum faktorů ovlivňujících utváření životního stylu dětí.

NFSI vychází z principů a myšlenek předchozích programů, z nichž některé byly sice původně vyvinuty pro rozvojové země, ale jejich ideje jsou obecně platné a lze je tedy využít pro nové iniciativy. V následujícím textu se pokusím představit celkovou koncepci programů a iniciativ WHO v oblasti zdravé výživy a ukázat shody a rozdíly nové iniciativy s předcházejícími programy WHO.

Preventivní programy WHO

Hlavní myšlenky a požadavky, ze kterých NFSI čerpá, obsahuje již iniciativa Focusing Resources on Effective School Health (FRESH) [4], která byla představena v dubnu 2000 v Senegalu v rámci konference World Education Forum. Hlavními partnery WHO při realizaci této iniciativy jsou UNESCO, Světová banka, UNICEF a další.

Program FRESH je postaven na úspěšné implementaci čtyř klíčových požadavků:

• Zavedení takové školní politiky, která umožní vytvořit zdravé školní prostředí nejen fyzické (výchova ke zdraví, hygienickým návykům a správné výživě), ale také psychosociální (zabránění školního násilí, spolupráce školy a rodiny).
• Zajištění kvalitní pitné vody a hygienického zázemí.
• Vzdělávání ke zdraví založené na sdílení zkušeností a na spolupráci škol.
• Zajištění dostupnosti lékařské péče a možnosti zdravého stravování dětí.

Cílem je vytvořit takové školní prostředí, které je zdravé, čisté, bezpečné a kreativní. Program je zaměřený především na rozvojové země, ale mnohé z těchto požadavků jsou aktuální i pro školy v rozvinutých zemích. Dobré zdraví a správná výživa dětí zvláště v raném věku jsou jedním z hlavních předpokladů pro to, aby se děti mohly plnohodnotně účastnit vzdělávacího procesu. Naopak kvalitní vzdělání poskytující mimo jiné znalosti a návyky v oblasti správné výživy, hygienických standardů a zdravého životního stylu může vést ke zlepšení celkového zdraví budoucí generace a může pomoci ochránit děti před mnoha zdravotními riziky, ale také např. před zneužíváním drog a alkoholu.

Health Promoting Schools, Školy podporující zdraví (HPS)

Ještě dříve než iniciativu FRESH zahájila WHO aktivitu nazvanou Global School Health Initiative [5], která byla zformulována v roce 1995 s cílem zlepšit celkový zdravotní stav veřejnosti především prostřednictvím působení na školní komunity, tedy žáky, studenty a učitele a skrze ně také na jejich širší okolí (rodinu a společenství, v němž se děti pohybují). Pro tento účel byl vytvořen preventivní intervenční program nazvaný Health Promoting Schools (HPS), v České republice známý pod názvem Školy podporující zdraví (ŠPZ), jehož cílem je zapojit co největší počet škol a vytvořit tak síť spolupracujících subjektů, které by měly schopnost vytvořit v závislosti na okolních podmínkách a potřebách stálé a vyvážené školní prostředí pro zdravý život, práci a vzdělávání. Klíčové dokumenty, na kterých je iniciativa postavena, jsou Charter for Health Promotion (Ottawa, 1986), Declaration of the Fourth International Conference on Health Promotion (Jakarta, 1997) a The WHO’s Expert Committee Recommendation on Comprehensive School Health Education and Promotion (1995). Pilotní testování programu proběhlo v letech 1996–1998 v Číně a Vietnamu, následně byla vytvořena síť spolupracujících škol v Evropě, v Latinské Americe a v oblasti západního Tichomoří.

V Evropě působila do roku 2008 European Network of Health Promoting Schools (ENHPS, Evropská síť škol podporujících zdraví), která byla od 1. 1. 2009 přejmenována na Schools for Health in Europe (SHE) a která realizuje strategický intervenční program HPS Evropské sekce WHO v rámci Global School Health Initiative.

Jejími členy jsou školy ze 43 zemí z celé Evropy a ve spolupráci s Radou Evropy a Evropskou komisí usilují o propojení mezi teorií a praxí, o užší spolupráci mezi vzdělávacím sektorem, zdravotnictvím a širší společností [6].

Základními principy projektu HPS jsou 3 pilíře:

1. Pohoda prostředí:

Vytvořit ve školách zdravé prostředí věcné, sociální i organizační pro fungování kvalitního vzdělávání mj. v oblasti teoretické výuky ke zdravému životnímu stylu, všestranného rozvoje osobnosti a duševních schopností dětí, prostředí respektující individualitu a důstojnost a současně podporující sociální dovednosti dětí.

2. Zdravé učení:

Zajistit smysluplnou, přiměřenou a efektivní výuku, která zapojuje do spolupráce pokud možno všechny zaangažované subjekty, tj. učitele a představitele školy, děti a studenty, rodiče, ale také představitele místní samosprávy a místně příslušné zdravotnické pracovníky (lékaře, psychology z ped.-psych. poraden, pracovníky hygienické služby apod.) a která v dětech podporuje sebedůvěru pomocí motivujícího hodnocení.

3. Otevřené partnerství:

Vytvořit sociální systém školy jako systém demokratického společenství s návazností na širší komunitu obce. Zlepšit zdraví této komunity prostřednictvím spolupráce a pomocí nejrůznějších projektů zaměřených na zdravější životní styl, zdravou výživu a podporu fyzických aktivit a pomoci škole, aby se stala plnohodnotnou součástí kulturního a společenského života obce.

V České republice je garantem programu Školy podporující zdraví (HPS) Státní zdravotní ústav (SZÚ), který zabezpečuje konzultace, metodickou pomoc, odbornou literaturu a vzdělávání učitelů, pomáhá školám s tvorbou vzdělávacích programů a se získáváním grantových prostředků. Pracovníci SZÚ také ve spolupráci s dalšími odborníky vypracovali podrobnou metodiku pro mateřské i základní školy [7]. První školy z ČR se k projektu HPS připojily již v roce 1992. V současné době je do projektu zapojeno téměř 200 mateřských, základních a středních škol. Škola, jež má zájem se k síti připojit, předloží dlouhodobou koncepci, musí projít schválením konkurzní komisí SZÚ, od níž obdrží certifikát Školy podporující zdraví.

Další iniciativou WHO a UNICEF je Baby Friendly Hospital Initiative (BFHI), program pro nemocnice a porodnice zaměřený na tvorbu prostředí podporujícího kojení dětí od narození minimálně do 6. měsíce věku, který pomocí naplňování 10 základních kritérií pomáhá nemocnicím vytvořit prostředí „přátelské“ pro děti i matky [8] a který také úspěšně funguje v České republice.

Na všechny výše popsané iniciativy navazuje již zmíněná nejnovější iniciativa NFSI, pro niž je FRESH původním ideovým východiskem, BFHI východiskem formátovým a metodickým a HPS bezprostředním předchůdcem, partnerskou iniciativou, se kterou lze NFSI do jisté míry integrovat. Iniciativa konkretizuje a upřesňuje program HPS právě ve zmíněných oblastech a svojí metodikou založenou na splnění 22 kritérií, pravidelných evaluacích a akreditacích a svojí úzkou návazností na stávající a dobře fungující program HPS může zajistit dlouhodobou účinnost a efektivitu [9]. Základní rámec NFSI byl představen v únoru 2006 v Montreaux ve Švýcarsku [10] a později byla dopracována podrobná metodika. V 11 evropských zemích pak proběhlo pilotní testování.

Česká republika se pilotního programu neúčastnila, avšak nabídka implementace NFSI, která byla pro české prostředí nazvána iniciativou Školy zdravé výživy, přináší i do českých škol možnost vytvořit podmínky pro rozvoj všech aktivit podporujících zdravou výživu a zdravý životní styl se zvláštním důrazem na pohybové aktivity a komunitní prvky spolupráce školy, rodiny a odborníků. V současnosti probíhá z iniciativy Masarykovy univerzity v Brně pilotní výzkum na několika vybraných školách s cílem ověřit design preventivního programu, možnosti jeho uplatnění v českém prostředí a případně připravit větší pilotáž předcházející plošnějšímu rozšíření.

Závěr

Politika WHO v evropském regionu vyjádřená uvedenými konkrétními iniciativami a programy vychází ze základní strategie Health 21 (Zdraví 21 – Zdraví pro všechny v 21. století, která byla přijata v roce 1998) [11], z principů trvale udržitelného rozvoje a některých dalších dokumentů. Už v roce 1994 v Helsinkách byla ministry evropských zemí sdružených ve WHO a zástupci Evropské komise podepsána deklarace Environment and Health Action Plan for Europe (EHAPE) a posléze byly přijaty její národní (NEHAP) a regionální podoby (LEHAP).

Zvláštní postavení má Children’s Environment and Health Action Plan for Europe (CEHAPE), protože je zaměřena speciálně na děti a mládež [12]. Jde o deklaraci adresovanou tvůrcům a realizátorům konkrétní politiky v oblasti zdraví, která byla schválena v roce 2004 ministry evropských zemí na Čtvrté ministerské konferenci pro životní prostředí a zdraví v Budapešti nazvané Budoucnost pro naše děti. Tato deklarace a další dokumenty vytvářejí pod záštitou WHO rámec pro tvorbu národních politik, plánů a strategií tím, že poskytují informace o zdravotních rizicích a specifických problémech dětí v Evropě a informují o prioritách, které vlády jednotlivých zemí mají.

Česká republika je také připojena ke strategii Zdraví 21 [13], jež podporuje jak implementaci velkých preventivních programů WHO, tak mnohé iniciativy veřejných institucí, soukromých firem i občanských nebo profesních sdružení. Z toho logicky vyplývá předpoklad kladného přístupu státních institucí k navazujícím intervenčním programům WHO a jejich podpora, jež je nezbytným předpokladem pro úspěšné zavedení a fungování těchto iniciativ. Lékařská obec v ČR již delší dobu věnuje zvýšenou pozornost negativním trendům ve výskytu obezity. Důkazem systematického přístupu jsou např. doporučení některých lékařských společností širší odborné veřejnosti v problematice léčby obezity a jejího předcházení [14] a cílená osvěta laické veřejnosti. Pro dosažení větší účinnosti takového přístupu se však jeví intervenční programy s komunitními prvky jako žádoucí model řešení problémů s nadváhou a obezitou.

Takto nastavený systém prevence, ve kterém se spojuje spolupráce zdravotnických zařízení, školy a rodiny, může do budoucna spolu s dalšími možnými opatřeními vhodným způsobem zajistit pokles výskytu obezity a dalších civilizačních onemocnění.

Došlo: 10. 6. 2009

Přijato: 15. 9. 2009

Mgr. Jana Fialová

Ústav preventivního lékařství

Lékařská fakulta Masarykovy univerzity

Tomešova 12

602 00 Brno

e-mail: fialova@med.muni.cz

janafialova@mail.muni.cz