Alkoholové a drogové intoxikace u dospívajících přijatých na dětská oddělení v ČR

Súhrn

V průběhu roku 2011 jsme provedli retrospektivní multicentrickou studii zabývající se alkoholovými a drogovými intoxikacemi adolescentů, které byly důvodem přijetí na dětská lůžková oddělení. Vznikl soubor více než 2 tisíc krátkých kazuistik, který ukazuje závažnost této součásti rizikového chování dospívajících. V průběhu 5 let (2006–2010) jsme prokázali vzestup příjmů pro akutní intoxikaci alkoholem o 22 %, počet chlapců byl vyšší, ale v průběhu let se mírně zvýšil i podíl děvčat s alkoholovou intoxikací ze 42 na 45 %. Nejčastěji prokázanou ilegální drogou byly kanabinoidy, častým důvodem pro přijetí při jejich zneužití byl kolapsový stav. Při rozboru okolností alkoholových intoxikací bylo zjištěno, že 25 % adolescentů se opilo v restauraci nebo na nějakém místě, kde se alkohol podává (diskotéka, ples), 48 intoxikací vzniklo přímo ve školním prostředí nebo na školní akci (škola, internát, školní výlet).

Poradenská péče o dospívající ohrožené abúzem návykových látek je výzvou pro českou pediatrickou veřejnost. V celospolečenském aspektu je nutné důslednější dodržování zákonných norem ve vztahu adolescent a návykové látky.

Klíčová slova:
intoxikace alkoholem, abúzus návykových látek, syndrom rizikového chování v dospívání, adolescence, THC, hypotenze, CRAFFT

ÚVOD

Abúzus alkoholu a drog patří mezi nejzávažnější projevy syndromu rizikového chování v dospívání. Akutní intoxikace ohrožují dospívající vlastním předávkováním, ale také okolnostmi, které alkoholová ebrieta nebo předávkování drogami přinášejí. Jsou to hlavně úrazy, nebezpečí sexuálního napadení apod. Epidemiologické studie z posledních dvou dekád ukazují výrazný nárůst nadměrného pití alkoholu u adolescentů. Evropská školní studie o alkoholu a jiných drogách, která se u nás provádí již od roku 1995 a je organizována v 35 evropských zemích, prokázala vzestup procenta šestnáctiletých, kteří pijí nadměrné dávky alkoholu. V ČR to bylo 13,3 % v roce 1995 a 19,9 % v roce 2007. Přitom kritérium pití nadměrných dávek alkoholu je definováno vypitím pěti a více sklenic alkoholu (modelově půl litru piva, 2 dcl vína nebo 5 cl tvrdého alkoholu) při jednom posezení, a to 3krát a vícekrát měsíčně [1]. Všechny hospitalizační studie, které se zabývaly počty dětí a adolescentů přijatých pro intoxikaci alkoholem nebo jinou návykovou látkou, v posledních deseti letech zaznamenávají nárůst počtu případů [2–9]. Abúzus alkoholu má u mládeže v posledních letech často charakter epizodického excesivního pití („binge drinking“), které může vést k rychlé alteraci stavu a ztrátě sebekontroly [10].

Cílem naší retrospektivní studie byla snaha analyzovat klinická a laboratorní data u 2176 dospívajících, kteří byli v období 2006 až 2010 hospitalizováni pro akutní otravu alkoholem a/nebo otravu dalšími návykovými látkami na 30 dětských odděleních v ČR.

METODY

Příprava retrospektivní studie byla avízována v Česko-slovenské pediatrii [11], nakonec se jí účastnili lékaři z 30 dětských klinik a oddělení (DO), což reprezentuje více než třetinu všech DO v ČR.

Zpracována byla klinická a laboratorní data o všech adolescentech, kteří byli přijati na spolupracující DO pro intoxikaci alkoholem a/nebo dalšími návykovými látkami v období let 2006–2010. Dotazník, který byl ve formátu Microsoft Excel, obsahoval otázky na věk a pohlaví pacienta, údaje z anamnézy, údaje o návykové látce včetně druhu požitého alkoholického nápoje, okolnosti intoxikace (např. zda dospívající požil návykovou látku sám nebo ve skupině), místo intoxikace, údaje o klinickém stavu při přijetí – Glasgow Comma Scale (GCS), teplota, PRISM skóre (u pacientů přijatých na JIP), průběhu hospitalizace (délka hospitalizace a délka pobytu na JIP, potřeba umělé plicní ventilace a její délka) a výsledky toxikologického vyšetření. Informace týkající se drog vycházely především z výsledků toxikologického vyšetření, méně často z anamnestických údajů.

Statistické hodnocení

Statistické hodnocení bylo provedeno v jazyce R: http://cran.r-project.org. Při hodnocení matematických veličin byl počítán průměr, medián a směrodatné odchylky. Fisherův test byl použit pro porovnání incidence úrazů u chlapců a dívek a logistická regrese pro zjištění závislosti pravděpodobnosti úrazu na dalších proměnných. Osobní data pacientů byla na jednotlivých DO ještě před zadáním do formátu Microsoft Excel anonymizována. Studie byla provedena v souladu s Helsinskou deklarací ve znění novely z roku 1989.

VÝSLEDKY

V průběhu let 2006 až 2010 bylo na 30 DO hospitalizováno 2176 dospívajících pro akutní stav spojený s vlivem návykových látek, z toho 1838 dospívajících pro intoxikaci alkoholem a 338 pro akutní obtíže spojené s požitím dalších látek (většinou ilegálních drog). Počet přijatých pacientů se v průběhu pěti let zvyšoval z 372 v roce 2006 na 438 v roce 2010, tj. o 18 %, v referovaném souboru nebyl zaznamenán případ smrtelné otravy návykovou látkou. Počet přijatých chlapců byl signifikantně vyšší (1207) než dívek (969) (p <0,0001). Průměrný věk intoxikovaných mladistvých (15,1–15,6 let) se v průběhu let významně neměnil.

Alkoholové intoxikace

Ročně se počet hospitalizací mladistvých pro intoxikaci alkoholem zvýšil z 307 v roce 2006 na 375 v roce 2010 (nárůst o 22 %). Na zvyšování se více podíleli chlapci, podíl intoxikovaných dívek byl 42–45,5 %. GCS při příjmu bylo stanoveno u 91,3 % adolescentů. Normální GCS nebo lehkou poruchu vědomí (GCS 13–15) mělo 1252 adolescentů, středně závažnou poruchu vědomí (GCS 9–12) 303 a závažnou poruchu vědomí (GCS 3–8) 281. V průběhu let GCS signifikantně roste, podle lineární regrese p-value pod 0,0001 (graf 1).

Hladina alkoholu v krvi při přijetí se pohybovala v širokém rozmezí 0,4 až 4,7 promile. Déle než 2 dny na JIP bylo hospitalizováno 170 dospívajících, přitom 12 z nich s hladinou alkoholu 1,9–3,6 promile (10 chlapců, 2 děvčata) potřebovalo ventilační podporu v délce 3–24 hodin. Pacienti s vyšší hladinou alkoholu v krvi měli při příjmu na oddělení signifikantně nižší tělesnou teplotu, tři pacienti měli teplotu 34°C.

Alkoholová intoxikace byla nejčastěji způsobena destilátem (57,5 %), a to samotným nebo v kombinaci s pivem či vínem, méně často jen vínem (10,2 %) nebo pivem (7 %), u 25,3 % pacientů nebyl druh požitého alkoholu zjištěn. Okolnosti intoxikace byly objasněny v 1414 případech. Nejčastěji pili dospívající v parku nebo na ulici (54,5 %), nebo v restauraci či při společenské akci (25,4 %), kde se podával alkohol (diskotéka, zábava, ples). V bytě se opilo 16,5 % adolescentůa ve škole, internátu nebo při školním výletě 3,3 % (graf 2). Častější bylo společné pití se spolužáky a kamarády (85,5 %), méně často pil adolescent sám (14,5 %).

Další návykové látky

Jiná návyková látka než alkohol byla prokázána u 338 adolescentů (15,5 %). U 280 z nich se jednalo o intoxikaci drogami (převažovali chlapci – 69 %). Těžkou poruchu vědomí mělo 2,6 % adolescentů, střední poruchu 2,8 % a lehkou poruchu 94,6 %. Více než dvoudenní pobyt na JIP byl nutný u 39 pacientů. U zbylých 50 mladistvých s různě závažným stavem se jednalo o tentamen suicidii (42x léky, 3x léky v kombinaci s kouřením marihuany, 4x léky s alkoholem a jednou léky s alkoholem a kouřením marihuany).

Toxikologické vyšetření ukázalo, že u 152 adolescentů (73,7 % chlapců) s průměrným věkem 15,4 let byl drogou tetra-hydro-kannabinol (THC). U třetiny z nich byla současně prokázána intoxikace alkoholem a u 8 % byly nalezeny metabolity amfetaminu. Pacienti měli GCS v rozmezí 4 až 15. Příjmová diagnóza u 17,7 % mladistvých zněla „kolapsový stav“ a teprve další vyšetření ukázalo, že se jedná o drogovou intoxikaci.

Deriváty amfetaminu byly nalezeny u 82 adolescentů, v 15 % případů byla současně přítomna i otrava alkoholem. Průměrný věk adolescentů intoxikovaných amfetaminem byl 16,5 let a častěji se jednalo o děvčata (64 %). GCS při příjmu bylo 9–15 a hospitalizace obvykle trvala 1–4 dny, na JIP maximálně 1 den. Polovina této skupiny mladistvých měla již diagnózu závislosti nebo problémového užívání drog a jeden pacient měl psychotickou poruchu spojenou s abúzem drog.

U 15 adolescentů (8 chlapců) ve věku 12–18 let byly prokázány opiáty, obvykle v kombinaci dalšími látkami (4x benzodiazepiny, 2x THC a alkohol a 2x alkohol). Čtyři pacienti měli psychiatrickou diagnózu včetně závislosti na opiátech, schizofrenie či fobie. Méně častým důvodem hospitalizace bylo zneužití durmanu (5x), lysohlávky (Psilocybe) (4x) a toluenu (3x) LSD (2x) (graf 3). Dalších 16 adolescentů požilo jiné kombinace drog či chemických látek (například fencyklidin – PCP) a 8 adolescentů užilo léky bez “prokázané suicidální tendence“.

Komorbidita

Úrazy, které postihly především adolescenty během intoxikace alkoholem, byly přítomny v 8,7 % případů a týkaly se oblasti hlavy – od kožních oděrek až po tržné rány, 77x byla diagnostikována komoce mozku. Jednou byla zjištěna fraktura baze orbity, jednou traumatický edém mozku, několik pacientů mělo fraktury na horních končetinách, z nichž jedna skončila traumatickou amputací předloktí. Úrazy byly častější u chlapců a u adolescentů s nižším GCS. Mezi intoxikovanými adolescenty převažovali učni a často se jednalo o chovance diagnostických a výchovných ústavů.

DISKUSE

Alkohol

Alkohol je nejčastější návykovou látkou, která vede u mladistvých k intoxikaci [9]. Výsledky naší studie jsou v souladu s řadou studií [2–9], které ukázaly narůstající počet mladistvých hospitalizovaných pro akutní intoxikaci alkoholem.

Porovnat incidenci akutních intoxikací v dospívání se situací v jiných zemích není snadné, protože publikované studie jsou spíše jen regionálního významu a navíc se týkají různých věkových skupin mladistvých. Určitou možnost porovnání s našimi výsledky nabízí dvouletá studie z Holandska, která analyzuje počty přijatých adolescentů pro alkoholovou intoxikaci na dětská lůžková oddělení v letech 2007–2008 [3, 9]. Holandská studie zpracovala cca 75 % případů z celkové populace 1,4 mil. mladistvých ve věku 11–18 let. Naše studie se týká mladistvých ve věku 10–19 let, ale podařilo se nám získat data jen u cca 1/3 případů z celkového počtu cca 1,05 mil. mladistvých v ČR. V roce 2008 bylo v Holandsku na 56 dětských odděleních přijato pro alkoholovou intoxikaci 337 mladistvých, ve stejném období bylo u nás na 30 dětských odděleních přijato 367 mladistvých s alkoholovou intoxikací. To ukazuje na vyšší prevalenci nadměrného pití alkoholu mládeže u nás než v Holandsku. Také Evropská školní studie o alkoholu a drogách ESPAD 2007 udává, že výskyt opilosti v ČR se v průběhu jednoho roku týkal 48 % šestnáctiletých, zatímco v Holandsku jen 36 % šestnáctiletých [1]. Stejná studie uvádí, že jen v posledním měsíci studie alkohol ochutnalo 75 % šestnáctiletých v ČR a 69 % v Holandsku [1]. Německá celostátní statistika z roku 2008 udává, že pro alkoholovou intoxikaci bylo do různých typů nemocničních oddělení v Německu přijato 25 700 adolescentů a mladých dospělých ve věku 10–20 let [8]. Jedná se o poměrně velký počet intoxikovaných mladistvých, kteří potřebovali hospitalizaci, a to i s ohledem na to, že statistika zahrnuje větší populaci, než je u nás a v Holandsku dohromady.

Intoxikací, které vznikly v restauraci nebo na jiném místě, kde se podává alkohol (nejčastěji diskotéka), bylo v holandské studii 15 % [9], v chorvatské studii 19 % [2] a v naší dokonce 25 %. V naší studii bylo 48 mladistvých, kteří pili přímo ve školním prostředí. Lokalizací vzniku intoxikace se zabývala holandská, chorvatská a slovenská studie. Pití alkoholu ve škole neuvádí holandská ani chorvatská studie, naopak slovenská studie ano, ale bez vyčíslení počtu případů. To, že v ČR je důvodem hospitalizace i pití alkoholu ve škole, ukazuje na rozsáhlý problém, v němž stavy vyžadující hospitalizaci jsou jistě jen vrcholem ledovce. V evropské pediatrické literatuře je diskutován i epizodický excesivní způsob pití alkoholu dospívajícími („binge drinking“), tj. pití alkoholu za účelem rychlé změny nálady [2–9,10], které u mládeže zvyšuje riziko těžkých otrav.

V Evropě je podle publikovaných studií průměrný věk intoxikovaných mladistvých srovnatelný, 15–15,3 let v Holandsku, 15,1 let na Slovensku, 14,5 let v Německu. V české studii z roku 2005 popsali ostravští autoři průměrný věk alkoholem intoxikovaných dětí a adolescentů 15,3 let [4]. K vzestupu počtu akutních intoxikací alkoholem došlo v našem souboru mezi roky 2006 a 2007. V chorvatské studii byl největší vzestup pití alkoholu u mládeže pozorován mezi roky 2003 a 2004. V Německu byl u chlapců ve věku 15–19 let zachycen dvojnásobný vzestup pití alkoholu v letech 2002–2008 a u děvčat v období let 2004–2008. Věk alkoholem intoxikovaných adolescentů v naší studii je poměrně nízký. Ukazuje na nutnost zabývat se touto oblastí rizikového chování dospívajících již od věku 10 let. V ostravské studii z celkového počtu 165 dětí a dospívajících intoxikovaných alkoholem potřebovali umělou plicní ventilaci (UPV) 4 mladiství, kteří měli hladinu alkoholu v krvi nad 3 promile. UPV v naší studii potřebovalo 12 mladistvých, kteří měli hladinu alkoholu v krvi při přijetí v rozmezí 1,9–3,6 promile.

Intoxikovaní adolescenti byli často učni. Je známo, že učni představují skupinu mladistvých s nejvyšším rizikem v oblasti celého syndromu rizikového chování (SRCH-D) [1].

Ostatní návykové látky

Nejčastějším toxikologickým nálezem u adolescentů přijatých pro akutní intoxikaci (včetně alkoholem) byl tetra-hydro-kannabinol (THC), ale vzhledem k dlouhému eliminačnímu poločasu THC šlo u části z nich zřejmě o náhodný nález při opakovaném zneužívání kanabinoidů. THC byl jediným toxikologickým nálezem u 91 případů bez nálezu alkoholu nebo jiné látky, důvodem jejich akutního příjmu byl především kolapsový stav. K předávkování THC došlo nejčastěji po perorálním užití, např. opakovaně po vaření konopí v mléce. Španělská práce, která se zabývala pacienty s pozitivitou THC na jednotkách intenzivní péče v průběhu 2 let, popsala 72 intoxikovaných adolescentů [12]. Jejich průměrný věk byl 16,2 let, 60,6 % byli chlapci, nejčastější důvody hospitalizace byly kolapsové stavy a poruchy vědomí (40,3%) a agitovanost a neklid (26,4 %). U 16,7 % z nich byl současně zjištěn i alkohol a u 5,6 % kokain [12]. Nejčastějším důvodem příjmu k hospitalizaci při kouření marihuany je kolapsový stav při zvýraznění neurovegetativní lability a posturální nebo ortostatické hypotenze [12], kterou THC prohlubuje působením na CB 1 receptory [13, 14].

Nejčastější drogy problémových uživatelů jsou u nás psychostimulancia. Otravu těmito látkami jsme zjistili izolovaně u 70 mladist-vých. Zde překvapivě převažovala děvča-ta (64 %). U poloviny mladistvých s otravou psychostimulancii byl zjištěn chronický abúzus nebo závislost. Otrava opiáty byla diagnostikována 15x, z toho 7x izolovaně. Kombinace s benzodiazepiny je u problémových uživatelů a závislých častá, zvýrazňuje sedativní a analgetický účinek a prohlubuje event. ventilační poruchu.

ZÁVĚR

V České republice stoupá počet mladistvých, které je nutno hospitalizovat pro akutní intoxikaci alkoholem a/nebo návykovými látkami. K těžké intoxikaci alkoholem dochází nejčastěji po konzumaci destilátů. Opakované hospitalizace mladistvých pro intoxikace návykovými látkami, v našem souboru až 5x, ukazují na potřebu lepší orientace rodičů, pediatrů i učitelů v problematice abúzu všeobecně i u každého konkrétního adolescenta. Pediatři mohou s výhodou po-užít dotazník CRAFFT [15], který u adolescentů pomáhá zjistit, jak závažný je abúzus návykové látky. Podle získaného výsledku může pediatr provést krátkou intervenci nebo doporučit odbornou psychiatrickou péči, jak se již v  případech po požití ilegálních drog děje. Kurzy, jak používat dotazník CRAFFT, i nácvik vhodné intervence nabízí ve spolupráci se zkušenými adiktology a psychology Subkatedra dorostového lékařství IPVZ Praha [16].

S akutními intoxikacemi u mladistvých se často pojí i další psychosociální problematika. Opilí a intoxikovaní adolescenti představují obtížný problém v provozu dětských oddělení i jednotek intenzivní péče. Riziko pro dětské oddělení spočívá nejen v agresivitě některých intoxikovaných mladistvých či rychlých změn v jejich chování, ale i v narušení běžného provozu v nočních hodinách. Zvládnutí akutních stavů vyžaduje zkušenost celého zdravotnického personálu. Česká pediatrická obec se bude muset problematikou intoxikované mládeže hlouběji zabývat. V celospolečenském kontextu je pak třeba věnovat větší pozornost kontrolám porušování zákona v případě prodeje nebo podávání alkoholu mladistvým a přijmout preventivní, ale asi i represivní opatření k snížení abúzu návykových látek ve školním prostředí.

Spolupracující lékaři a dětská oddělení:

prim. MUDr. Pavel Zeman, DO Nemocnice Brandýs nad Labem; prim. MUDr. Petr Havlovic, DO Městská nemocnice Čáslav; prim. MUDr. Pavel Šochman, DO Nemocnice Jablonec nad Nisou; prim. MUDr. Jan Petrželka, MUDr. Anežka Kudličková, DO Nemocnice TGM Hodonín; prim. MUDr. Patricie Kotalíková, DO Nemocnice Kadaň; prim. MUDr. Petr Lyer, DO Oblastní nemocnice Kladno; prim. MUDr. Marie Žaloudíková, DO Krnovská nemocnice Krnov; prim. MUDr. Jan Trubačík, MUDr. Iveta Jarmová, DO Nemocnice Kyjov; prim. MUDr. Alena Štolcová, DO Klaudiánova nemocnice Mladá Boleslav; prim. MUDr. Jiří Biolek, DO Nemocnice Most; prim. MUDr. Jindřich Hauk, MUDr. Mirka Slámová, MUDr. Lenka Slováčková, DO Nemocnice Nové Město na Moravě; prim. MUDr. Dagmar Prejdová, MUDr. David Šupík, DO Slezská nemocnice Opava; prim. MUDr. Vladimír Němec, DO Nemocnice Pardubice; prim. MUDr. Josef Tenora, DO Nemocnice Prostějov; prim. MUDr. Miloš Pavlík, DO Masarykova nemocnice Rakovník; prim. MUDr. Dali-bor Karbula, Lužická nemocnice Rumburk; prim. MUDr. Vladimír Cílek, MUDr. Petra Kinkorová, DO Nemocnice Strakonice; prim. MUDr. Jan Malý, DO Svitavská nemocnice Svitavy; prim. MUDr. Jaroslav Procházka, DO Nemocnice Teplice; prim. MUDr. Pavla Pokorná, MUDr. Kateřina Holá, DO Oblastní nemocnice Trutnov; prim. MUDr. Alena Holubová, MUDr. Jana Radvanová, DO Nemocnice Třebíč; prim. MUDr. Jan Petrželka, DO Uherskohradišťská nemocnice, Uherské Hradiště; prim. MUDr. Luděk Ryba, MUDr. Ondřej Dvořák, DO Orlickoústecká nemocnice, Ústí nad Orlicí; prim. MUDr. Jan Boženský, MUDr. Jan Uhlíř, DO Vítkovická nemocnice Vítkovice; prim. MUDr. Petr Bloudíček, MUDr. Jan Bourek, DO Nemocnice Znojmo; prim. MUDr. Zdeňka Zasadilová, DO Nemocnice Žatec.

Poděkování:

Děkujeme Mgr. Janu Stuchlému za pomoc se statistikou.

Práce vznikla s podporou projektů PRVOUK P24/LF1/3, RVO–VFN64165/20 a OZS/22/313/2011

Došlo: 23. 1. 2013

Přijato: 10. 4. 2013

MUDr. Pavel Kabíček, CSc.

Pediatrická klinika UK 1. LF a Thomayerovy nemocnice Vídeňská 800

140 59 Praha 4

e-mail: p.kabicek@post.cz