Význam vyšetření očního pozadí u akutních stavů v pediatrii

Ophthalmoscopy in acute pediatric care

Ophthalmoscopy is an examination of the posterior eye segment. It is a non-invasive and simple procedure that can be used to evaluate optical media and fundus. Probably the most common indication of fundoscopy in pediatrics is suspected neuroinfection prior to lumbar puncture to exclude intracranial hypertension. Knowing the pathogenesis of papilledema, this examination is associated with relatively low sensitivity and specificity.

The article provides an overview of available literature and the importance of ophthalmoscopy in acute pediatric care.

Keywords:

ophthalmoscopy – fundus – papilledema – lumbar puncture – children

Autori: J. David ¹; T. Doušová ¹; J. Malec ²
Pôsobisko autorov: Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha ¹; Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha ²
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2021; 76 (1): 63-65.
Kategória: Review

Súhrn

Oftalmoskopie představuje vyšetření zadního segmentu oka. Jedná se o neinvazivní a jednoduchý úkon, kterým lze zhodnotit optická média i samotné oční pozadí. Zřejmě nejčastější indikací vyšetření očního pozadí v pediatrii je vyloučení nitrolební hypertenze před lumbální punkcí. Z patogeneze vzniku městnavé papily však vyplývá relativně nízká senzitivita i specificita tohoto vyšetření.

Článek podává přehled dostupné literatury a pojednává o významu vyšetření očního pozadí u dětských pacientů v akutních stavech.

Klíčová slova:

oftalmoskopie – oční pozadí – edém papily – lumbální punkce – deti

Oftalmoskopie představuje jednoduché a neinvazivní vyšetření zadního segmentu oka, kterým lze zhodnotit optická média, vybavit červený reflex a vyšetřit oční pozadí (tj. sítnici včetně zrakového nervu a cévnatku). Zrakový nerv vzniká na sítnici v oblasti papily (papilla nervi optici, slepá skvrna), je fyziologicky dobře ohraničený s viditelnými cévami (arteria centralis retinae a vena centralis retinae). Samotné vyšetření očního pozadí vyžaduje předchozí podání mydriatika za účelem rozšíření zornic. Nejčastěji užívaným mydriatikem je parasympatolytikum tropicamid (0,5–1%), který působí přibližně šest hodin, nebo homatropin (1–4%) s jedno až dvoudenním trváním účinku [1].

Při vyšetření očního pozadí mohou být odhaleny retinální hemoragie, chorioretinální léze, arterio-venózní zkraty nebo edém papily (tab. 1) [2]. Edém papily (otok v oblasti zrakového nervu, městnavá papila) může být obrazem zvýšeného nitrolebního tlaku. Tento nález je obvykle oboustranný a jeho nejčastější příčinou je expanzivně se chovající intrakraniální ložisko nebo mozkový edém při neuroinfekci. Městnavá papila také často vzniká v důsledku idiopatické intrakraniální hypertenze (tzv. pseudotumor cerebri) [3]. Tuto diagnózu je možno stanovit jen u těch pacientů, kteří mají normální neurotopický nález, fyziologický cytologický a biochemický nález v mozkomíšním moku, zvýšený likvorový tlak a normální anatomii na základě zobrazení mozku – výpočetní tomografií (CT) nebo magnetickou rezonancí [4].

**Tab. 1. Přehled některých oftalmoskopických nálezů [upraveno dle 2, 16].**

Na druhé straně existuje i tzv. pseudoedém papily, jehož nejčastější příčinou jsou drúzy. Jedná se o sférická hyalinní depozita různé velikosti se sklonem ke kalcifikaci, která jsou uložená v různé hloubce zrakového nervu. Vyskytují se přibližně u 0,4 % pediatrické populace [5] a obvykle se jedná o náhodný nález bez jiné klinické symptomatologie [6].

Nejčastější indikací vyšetření očního pozadí v pediatrii je vyloučení nitrolební hypertenze u pacientů se suspektní neuroinfekcí před lumbální punkcí. Samotný odběr likvoru může být při výrazné nitrolební hypertenzi zatížen rizikem mozkové herniace. Předpokladem je, že provedená oftalmoskopie před tímto výkonem detekuje případný obraz městnavé papily, resp. nitrolební hypertenzi. O této indikaci lze však polemizovat. Vznik a vývoj městnavé papily je totiž dynamický proces, při kterém lze rozlišit několik stadií, od fáze časné až po obraz plně rozvinutého edému [7]. Vznik samotného otoku papily je pak spojen s latencí až 24 h od počátku rozvoje nitrolební hypertenze [8]. Navíc je přítomnost městnavé papily popisována pouze u cca 1 % případů meningitid [9]. Rozvoj obrazu edému zrakového nervu může být zpomalen nebo i maskován při atrofii či velké exkavaci papily. V neposlední řadě může situaci pro vyšetřujícího lékaře komplikovat podání mydriatika s několikahodinovým trváním účinku. Právě iatrogenně způsobená mydriáza může zamaskovat případnou změnu šíře zornic a znemožnit tak včasné odhalení zhoršení neurologického stavu pacienta.

Výše uvedená fakta reflektuje „Doporučený postup diagnostiky a léčby purulentní meningitidy České společnosti infekčního lékařství“ [10], který vychází z doporučení na evropské úrovni [11]. Uvádí, že provedení vyšetření očního pozadí před lumbální punkcí není nutné u pacientů bez ložiskového neurologického nálezu (tj. zejména poruchy hybnosti, čití či fatických funkcí). Naopak zdůrazňuje význam vyšetření CT mozku, jehož indikacemi jsou ložiskový neurologický nález (kromě paréz hlavových nervů), nově vzniklé křeče (v uplynulých sedmi dnech), těžká porucha vědomí (Glasgow Coma Scale <10) a významný imunodeficit (např. stavy po transplantaci). Popsaný doporučený postup ověřený ve studii dospělých pacientů s purulentní meningitidou byl evropskou expertní skupinou doporučen i pro dětskou populaci kromě novorozenců [12]. U většiny dětských pacientů s podezřením na bakteriální neuroinfekci, kteří nesplňují kritéria pro vyšetření CT mozku, lze tedy provést lumbální punkci bez rutinně indikovaného vyšetření očního pozadí. To je v souladu s doporučením časného zahájení léčby purulentní meningitidy, ideálně do jedné hodiny po příjezdu pacienta do nemocnice. Případná prodleva vzniklá očním vyšetřením před lumbální punkcí by mohla vést k oddálení antibiotické terapie s výrazně horší prognózou nemocných [10].

Ze stejných důvodů není indikováno rutinní vyšetření očního pozadí u dětí po proběhlých nekomplikovaných febrilních křečích (doporučení Společnosti dětské neurologie České lékařské společnosti JEP [13]). U komplikovaných febrilních křečí lze vyšetření očního pozadí zvážit, preferováno by však mělo být opět CT mozku, stejně jako v případě pacienta s náhle vzniklou poruchou vědomí.

Pro úplnost zmiňujeme možnost využití očního ultrazvuku u lůžka pacienta (tzv. point of care). Jedná se o alternativní nástroj k detekci otoku zrakového nervu při nemožnosti nebo obtížnosti užití standardní oftalmoskopie [14, 15]. Toto vyšetření nevyžaduje podání mydriatik spojené s rizikem protrahované arteficiální mydriázy, což může být v mnoha situacích výhodou.

Závěrem lze shrnout, že vyšetření očního pozadí je spojeno s relativně nízkou senzitivitou i specificitou k detekci intrakraniální hypertenze. Jeho využití u akutních stavů v pediatrii je velmi omezené, u pacientů bez ložiskového neurologického nálezu není před lumbální punkcí nutné. Při nejasnostech v neurologických projevech pacienta je naopak vhodné preferovat vyšetření CT mozku.

Došlo: 4. 5. 2020
Přijato: 15. 5. 2020
Adresa:
MUDr. Jan David, Ph.D.
Pediatrická klinika 2. LF UK
a FN Motol
V Úvalu 84
150 06 Praha
e-mail: jan.david@fnmotol.cz

Zdroje

1. Hornová J. Oční propedeutika. Praha: Grada, 2011.

2. Rigi M, Almarzouqi SJ, Morgan ML, Lee AG. Papilledema: epidemiology, etiology, and clinical management. Eye Brain 2015; 7: 47–57.

3. Gondi KT, Chen KS, Gratton SM. Asymptomatic versus symptomatic idiopathic intracranial hypertension in children. J Child Neurol 2019; 34 (12): 751–756.

4. McCafferty B, McClelland CM, Lee MS. The diagnostic challenge of evaluating papilledema in the pediatric patient. Taiwan J Ophthalmol 2017; 7 (1): 15–21.

5. Štrofová H, Jarošová A. Drúzy papily zrakového nervu a jejich komplikace. Ces a slov Oftal 2016; 72 (1): 298–308.

6. Chang MY, Pineles SL. Optic disk drusen in children. Surv Ophthalmol 2016; 61: 745–758.

7. Jirásková N, Kadlecová J, Rencová E, a spol. Hodnocení edému terče zrakového nervu. Cesk Slov Neurol N 2007; 70/103 (5): 547–551.

8. Hayreh SS. Pathogenesis of optic disc edema in raised intracranial pressure. Prog Retin Eye Res 2016; 50: 108–144.

9. Weingessel B, Sacu S, Richter-Müksch S, et al. The usefulness of optic disc examination by the ophthalmologist before lumbar puncture. Spektrum Augenheilkd 2005; 19: 237–241.

10. Džupová O, Helcl M, Kračmarová R, Krbková L, Pařízková R, Rožnovský L. Doporučený postup diagnostiky a léčby purulentní meningitidy. Doporučený postup Společnosti infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně. http://www.infekce.cz/DoporMenPur17.htm.

11. Van de Beek D, Cabellos C, Dzupova O, et al. ESCMID Guideline: Diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Infect 2016; 22: S37–62.

12. Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quaqliarello VJ. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med 2001; 345 (24): 1727–1733.

13. Nečas T, Kudr M, Munzar P, Brožová K, Novák V, Ošlejšková H, Kršek P. Febrilní křeče (doporučený postup Společnosti dětské neurologie ČLS J. E. Purkyně). http://www.detskaneurologie.cz/dokumenty/DP_febrilni_krece.pdf.

14. Teismann N, Lenaghan P, Nolan R, et al. Point-of-care ocular ultrasound to detect optic disc swelling. Acad Emerg Med 2013; 20 (9): 920–925.

15. Mohson KI, Auday N. Role of orbital ultrasound in the assessment of clinically detected papilledema. J Med Ultrasound 2019; 27 (3): 135–140.

16. Kolářová H, Honzík T. Charakteristické klinické příznaky a laboratorní odchylky dědičných poruch metabolismu. Čes-slov Pediat 2018; 73 (6): 348–364.