Tumory srdce u dětí

Súhrn

Tumory srdce u dětí patří mezi vzácná onemocnění. Převažují benigní nádory. Nejčastějším srdečním tumorem je rhabdomyom, který s fibromem a perikardiálním teratomem tvoří většinu nádorů v dětské populaci. Maligní a metastatické formy jsou vzácné.

Tumory mohou být asymptomatické, projevovat se nespecifickými příznaky, nebo mít symptomy srdečního selhávání, arytmií, embolizačních příhod. Chirurgická léčba je indikována u asymptomatických větších nádorů, v místech, kde je možné bezpečné odstranění, a dále u symptomatických tumorů. U maligních tumorů je doplněna radioterapie a chemoterapie.

Klíčová slova:

fibrom – rhabdomyom – srdeční tumor – tuberózní skleróza

ÚVOD

Srdeční tumory jsou obecně vzácným onemocněním, toto platí i pro dětský věk. Autoptické studie uvádí rozmezí incidence srdečních tumorů v populaci 0,001–0,03 %, echokardiografické studie pak odhadují výskyt na 0,2 % [1–3]. Primární tumory mohou vyrůstat z endokardu, myokardu i perikardu, sekundární tumory jsou metastatické nebo prorůstající z okolí. Podle biologického chování dělíme tumory na benigní, které u dětí převažují a jsou nalezeny přibližně v 90 %, maligní chování primárních tumorů je pak méně časté [4].

Nejčastějším srdečním tumorem je rhabdomyom, který s fibromem a perikardiálním teratomem tvoří většinu nádorů v dětské populaci [5]. Dalšími méně četnými benigními tumory jsou myxom, hemangiom, z maligních tumorů pak rhabdomyosarkom a fibrosarkom. Metastatické srdeční nádory jsou velmi vzácné, nejčastěji uváděná onkologická onemocnění s touto komplikací jsou leukémie, lymfomy nebo melanom, prorůstat z okolí může například neuroblastom nebo Wilmsův nádor [6].

KLINICKÉ PROJEVY

V závislosti na počtu, lokalizaci, velikosti a chování mohou být nádory zcela asymptomatické, nebo se manifestují nespecifickými celkovými obtížemi, jako jsou zvýšené teploty, únava, slabost, nevolnost, hubnutí, bolesti kloubů a svalů. V krevních odběrech může být přítomná anémie, polycytémie, trombocytopénie, trombocytóza, zvýšená sedimentace erytocytů nebo hypergamaglobulinémie. Tumory srdce se mohou projevit embolizacemi fragmentů tumoru a nástěnných trombů do plic nebo do systémového řečiště. Plicní embolizace doprovází bolest na hrudníku, dušnost, hemoptýza, možné jsou opakované epizody s vývojem plicní hypertenze. Embolizace do systémového řečiště mohou způsobit infarkt myokardu, cévní mozkovou příhodu, ischémii orgánů a končetin. Kardiální projevy vznikají při útlaku srdečních oddílů, koronárních arterií nebo velkých cév. Riziková je obstrukce atrioventrikulárních nebo semilunárních chlopní. Rozsáhlé tumory vedou k omezení systolické a diastolické funkce komor, k tvorbě perikardiálního výpotku, nebo k vývoji srdečního selhání.

V klinickém obraze pak dominují příznaky srdeční insuficience, únava, slabost, dušnost, ortopnoe, kašel, bolest na hrudníku, plicní edém, otoky, ascites, fluidothorax, hepatomegalie. Srdeční tumory mohou být příčinou poruch srdečního rytmu, zejména tachyarytmií nebo převodních poruch, popisované jsou vzácné případy syndromu náhlého úmrtí. Maligní tumory probíhají většinou nepříznivě a významně zkracují život nemocného dítěte [7].

DIAGNOSTIKA

Fyzikální nález může být zcela negativní, jindy může být přítomen nespecifický srdeční šelest s posturální variabilitou, nepravidelná či neadekvátní tepová frekvence, klinické projevy embolů, v pokročilých stadiích projevy srdečního selhávání.

Rentgenové vyšetření hrudníku může vykazovat normální nález, nespecifické změny, jako např. nepravidelnosti srdečního stínu, kalcifikace nebo jednoznačnou kardiomegalii (obr. 1). Elektrokardiografické nálezy mohou být fyziologické, nebo bývají přítomné nespecifické abnormity, jako syndrom preexcitace, inkompletní nebo kompletní blokády Tawarových ramének, rozšíření vlny R, známky dilatace síní, hypertrofie komor, deviace osy QRS, abnormity ST úseku a T vln, nízká voltáž, síňokomorové blokády nebo arytmie.

Zásadní diagnostickou metodou je echokardiografie, která ozřejmí počet, velikost a lokalizaci srdečních tumorů a jejich vliv na hemodynamiku. Transezofageální echokardiografie se využívá v případě horší echogenity pacientů nebo pro lepší vizualizaci tumorů v síních. K upřesnění diagnostiky, popisu morfologických, funkčních detailů, cévního zásobení a vztahu k okolním strukturám většinou doplňujeme výpočetní tomografii nebo lépe magnetickou rezonanci.

PRENATÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Prenatální echokardiografie má důležitou roli v diagnostice fetálních srdečních tumorů, přibližně jedna čtvrtina dětských nádorů je diagnostikovaná fetálně [8]. Většinou se jedná o nádory benigní povahy, patří sem rhabdomyomy, fibromy, teratomy, hemangiomy a myxomy. Extrémně vzácné jsou primárně maligní či metastatické nádory. Srdeční tumory se objevují většinou mezi 20. až 30. gestačním týdnem [9].

Fetálně jsou nejčastější rhabdomyomy, které tvoří většinu fetálních tumorů [10, 11]. Tyto jsou obvykle vícečetné, progredují přibližně do 34. týdne a poté, v závěru těhotenství a hlavně po porodu, mají tendenci ke spontánní regresi. Kardiální prognóza rhabdomyomů je postnatálně dobrá, dítě je ale ohroženo vývojem tuberózní sklerózy s dominancí postižení centrální nervové soustavy a alterovaným psychomotorickým vývojem [12]. Naopak kardiálně závažný průběh s vysokou mortalitou mají perikardiální teratomy [13].

Fetálně je obtížná diagnostika malých tumorů, hlavně v srdeční stěně a v chlopenních aparátech, nutné je odlišení od nevýznamných hyperechogenních fokusů. Plod s tumorem srdce může být zcela asymptomatický, nebo se objevují hemodynamické komplikace – arytmie plodu, neimunní hydrops, obstrukce vtokového či výtokového traktu, srdeční selhání až úmrtí plodu. V případě fetální detekce srdečního tumoru je vhodné další došetření, genetická konzultace, molekulární analýza tuberózní sklerózy a došetření extrakardiálních postižení, i u plodu je možné provést vyšetření magnetickou rezonancí [14]. Patologická gravidita je nadále sledována, porod je veden na specializovaném pracovišti. Fetální intervence je možná, jsou popsány případy intrauterinní perikardiocentézy nebo resekce perikardiálního tumoru [13].

TYPY TUMORŮ

Rhabdomyom je považován za nejčastější primární nádor srdce u dětí, představuje cca 60 % případů, může být diagnostikován již prenatálně (obr. 2a, b). Asi v 10 % se vyskytuje solitárně, většinou je mnohočetný, různé velikosti, zobrazuje se jako nekalcifikující, dobře ohraničené bílošedé intramurální uzlíky, nacházející se kdekoliv v srdci, nejčastěji však v interventrikulárním septu nebo ve stěně komor [14]. Nádor vyrůstá ze srdeční svaloviny, a většinou prominuje do srdečních dutin. Extenzivní infiltrace myokardu rhabdomyomy se nazývá rhabdomyomatóza.

Histologicky jsou rhabdomyomy složeny ze zvětšených myocytů, často obsahují veliké vakuoly vyplněné glykogenem a charakteristické jsou tzv. „pavoučí buňky“ s centrálně uloženým jádrem a myofibrily paprskovitě se rozbíhající k buněčné stěně [15]. Můžou být klinicky němé, vzácně dokážou způsobit tachyarytmie, preexcitaci komor, hemodynamicky významnou obstrukci, srdeční selhání až úmrtí [16, 17]. Fetálně se tyto tumory mohou rovněž manifestovat dysrytmií, růstovou retardací plodu, perikardiálním výpotkem, hydropsem, při nepříznivém vývoji může dojít až k úmrtí plodu. Často spontánně regredují, nemetastazují. Většinou je volen konzervativní postup a sledování, chirurgická intervence je méně častá. U části pacientů s rhabdomyomy se projeví tuberózní skleróza, riziko je uváděno v širším rozmezí 50–90 % [18–20].

Tuberózní skleróza (TSC – tuberous sclerosis komplex) je multisystémové onemocnění, v 60–70 % je způsobena mutací de novo, nebo se dědí autosomálně dominantní dědičností s různou expresí a penetrací [21, 22]. V souvislosti s tímto onemocněním jsou identifikovány mutace 2 genů pro tumorsupresivní proteiny: TSC-1 na chromosomu 9q34, kodující hamartin, a TSC-2 na chromosomu 16p13, kodující tuberin. Horší prognóza se váže s mutací genu TSC-2 [12]. Incidence se odhaduje na 1:5800 živě narozených dětí [23]. Vyjma postižení srdce je onemocnění charakterizované tvorbou benigních tumorů (hamartomů) v řadě orgánů a tkání, zejména v kůži, mozku, očích, srdci, plicích a ledvinách.

Klinické příznaky a závažnost postižení závisí na orgánové lokalizaci a progresi tumorózních ložisek. Neurologická symptomatologie je klíčová z hlediska prognózy pacientů, jejich morbidity a mortality. Vzniká důsledkem růstu nezhoubných nádorů v mozku (např. subependymální uzly, kortikální hamartomy, obrovskobuněčné astrocytomy). Dominuje epilepsie (90 % nemocných), projevující se většinou již v 1. roce života, mentální retardace, autismus, syndrom hyperaktivity a poruchy pozornosti. V ledvinách můžeme pozorovat cysty a posléze typické angiomyolipomy, komplikací bývá závažné perirenální krvácení, útlak nitrobřišních orgánů, vysoký krevní tlak, či rozvoj chronického renálního selhání. Je nezbytné pátrat i po sítnicových nodulárních hamartomech a plicní lymfangioleiomyomatóze [24]. Léčba nemoci vyžaduje multioborovou spolupráci, je zejména symptomatická a podpůrná, v závažných případech i chirurgická.

Fibrom je považován za druhý nejčastější primární nádor srdce, je identifikován přibližně u čtvrtiny dětských pacientů se srdečními tumory. Postihuje zejména kojence a batolata. Může být diagnostikován již prenatálně. Je to převážně pevný, neopouzdřený bílý nádor, různé velikosti, může dorůst až do 10 cm (obr. 3a, b). Obvykle bývá solitární, často kalcifikuje. Histologicky se skládá z fibroblastů, kolagenních vláken a malého množství elastické tkáně. Vyskytuje se hlavně ve stěně levé komory nebo v komorovém septu [4]. Často bývá asymptomatický, ale může způsobovat obstrukci, útlak okolních struktur nebo dysrytmie, zejména tachyarytmie a blokády atrioventrikulárního převodu. Nedochází k spontánní regresi, větší fibromy jsou indikovány k chirurgické léčbě [9].

V některých případech můžou být kardiální fibromy součástí Gorlinova syndromu (syndrom basocelulárního névu). Je to vzácné autosomálně dominantně dědičné onemocnění, resp. v 50 % případů jde o mutaci de novo. Jedná se o mutaci v genu PTC, který patří mezi tumor supresorové geny. Uvádí se incidence 1:50 000 až 100 000. Charakteristický je výskyt mnohočetných basaliomů, čelistních cyst, skeletálních abnormit, typická je faciální dysmorfie. Pacienti postižení tímto syndromem mají zvýšené riziko vzniku zhoubných i nezhoubných nádorů mnoha jiných tkání a orgánů [25].

Myxom je méně častým srdečním tumorem, vyskytuje se u 10–15 % dětských pacientů. Tento typ je charakteristický pro starší dětský věk, častěji ho identifikujeme u větších dětí, adolescentů a dospělých. Tento nádor bývá měkký, laločnatý, želatinózní, žlutohnědé až červené barvy, může obsahovat i kalcifikace. Vyrůstá ze stopky, vychází z endokardu zejména ze síňového septa, v 85–90 % v blízkosti fossa ovalis, v 75 % vrůstá do levé síně, ve 25 % do pravé síně nebo do obou síní, zřídkavě je lokalizován v oblasti komor. Nejčastější lokalizací tohoto tumoru je levá síň [26].

Histologicky je tvořen amorfním mukoidním stromatem s vakuolárními a laločnatými buňkami, ve tkáni jsou mnohočetné krevní kapiláry. Klinicky se může projevit nespecifickými celkovými obtížemi, které jsou způsobeny prozánětlivými cytokiny produkovanými tumorem. Obstrukce trikuspidálního nebo mitrálního ústí může vést až k pravostrannému nebo levostrannému srdečnímu selhání, možné jsou embolizace fragmentů tumoru nebo nástěnných trombů. Vzácně mívá maligní charakter. Terapie bývá chirurgická, snahou je odstranit myxomy v celku, s dostatečnými okraji i s velkou částí okolí stopky tumoru. U maligních forem kombinujeme chemoterapii a radiační terapii.

V některých případech můžou být myxomy projevem tzv. Carneyho komplexu. Jedná se o vzácné autosomálně dominantně dědičné onemocnění nebo sporadické způsobené de novo mutací nebo delecí genu PRKAR1A na chromosomu 17q22-24, kodující protein kinázu A typ I alfa. Nově je popsaná i souvislost s defekty jiných podjednotek protein kinázy A, a to PRKACA a PRKACB. Charakteristický je zvýšený výskyt myxomů (srdečních, kožních a jiných), pigmentových lézí kůže a sliznic a různých endokrinních či neendokrinních novotvarů [27].

Intraperikardiální teratomy jsou další skupinou nádorů srdce, rovněž můžou být diagnostikovány již prenatálně. Jsou to solitární, opouzdřené, žlutohnědé laločnaté a cystické tumory v dutině perikardu. Jsou zásobovány z vasa vasorum, cévami z horního mediastina nebo z okolí odstupu koronárních arterií. Histologicky jsou odvozené ze všech tří embryonálních tkání: ektodermu, mezodermu a endodermu, mohou obsahovat i svalovinu, bronchiální či intestinální žlázy nebo neuroepitelové struktury. Vyskytují se v oblasti srdeční baze při odstupu velkých cév, častější jsou u novorozenců a kojenců. Klinické příznaky souvisí s útlakem srdce, zvýšené je riziko srdeční tamponády, útlaku velkých cév, vývoje syndromu horní duté žíly nebo útlaku dýchacích cest. Vzácně může mít teratom maligní povahu. Základním terapeutickým postupem je chirurgická revize a drenáž perikardiálního výpotku.

Hemangiom patří mezi vzácné srdeční nádory. Může být solitární i mnohočetný, event. je součást komplexu genetických syndromů. Bývá různé velikosti, většinou cystického charakteru. Je tvořen především cévními strukturami, rozlišujeme kavernózní, kapilární a arteriovenózní typ. Vychází z endokardu nebo myokardu. U dětí se vyskytuje nejčastěji v pravé síni. Klinické příznaky u pacientů varírují od asymptomatických jedinců, k symptomatickým s projevy útlaku okolních struktur, tamponády nebo srdečního selhání.

Lipom je dalším ze vzácných srdečních tumorů. Je to solitární, malý a ohraničený útvar. Může se vyskytovat kdekoliv v srdci, dominuje lokalizace v komorách. Histologicky vychází se zralých adipocytů. Většinou bývá asymptomatický, velice zřídka se může manifestovat obstrukcí výtokového traktu či arytmiemi. Má dobrou prognózu. Obvykle nevyžaduje žádnou terapii.

Mezoteliom je většinou malý tumor, vycházející z atrioventrikulárního uzlu a okolí. Je tvořen z polygonálních buněk, které vytvářejí okrsky nebo lemují cystické prostory. Představuje možný arytmogenní substrát, převážně způsobuje částečnou nebo kompletní atrioventrikulární blokádu, vzniká riziko náhlého úmrtí. Chirurgické řešení je komplikované.

Histiocytoidní kardiomyopatie (Purkyňovy hamartomy) je vzácnou jednotkou. Manifestuje se zejména u dětí do 1 roku života. U části pacientů bývají přítomné i extrakardiální anomálie. Jde o arytmogenní onemocnění, způsobené mnohočenými hamartomy [28]. Tyto hamartomy jsou drobné subendokardiální nebo myokardiální noduly, velikosti od několik milimetrů do 2 cm. Nacházejí se zejména v komorách, mohou postihnout sinoatriální a atrioventrikulární uzel. Histologicky se jedná o shluky modifikovaných kulovitých myocytů, s vakuolizovanou cytoplazmou, zvýšeným počtem mitochondrií, s redukovanými neuspořádanými myofibrily. S touto jednotkou se váže riziko atriálních i komorových tachykardií a fibrilací a riziko náhlého úmrtí. V léčbě se uplatňuje chirurgická intervence, elektrofyziologické vyšetření s ablací, intenzivní antiarytmická terapie.

Myofibroblastický inflamatorní tumor je vzácný nádor, který postihuje zejména děti a mladší dospělé [29]. Vychází z endokardu, u dětí se vyskytuje nejčastěji v oblasti výtokového traktu pravé komory, často prominuje intrakavitárně. Může být různé velikosti, dosahuje až 8 cm. Histologicky je z myofibroblastů a variabilního množství zánětlivých buněk, tj. lymfocytů, makrofágů, plazmatických buněk a eozinofilů. Z klinických příznaků dominují projevy obstrukce či riziko embolizace. Maligní chování bývá vzácné, nemetastazuje.

Sarkomy jsou primárně maligní tumory, odvozené od pluripotentních mezenchymálních buněk. U dětí se vyskytují velmi zřídkavě. Nejčastější jsou to rhabdomyosarkomy, mikroskopicky tvořené malými buňkami s přítomností rhabdomyoblastů. Vyskytují se kdekoliv v srdci, ale preferenčně postihují komory [30].

Angiosarkomy se makroskopicky jeví jako šedohnědé masy s hemoragickými okrsky, postihují zejména pravou síň a perikard, bývají provázeny hemoragickým perikardiálním výpotkem a časně metastázují do jater, plic a mozku.

Mezi další podtypy patří fibrosarkomy, které postihují preferenčně levou síň, leiomyosarkomy, které se mohou vyskytovat ve všech srdečních oddílech, nejčastěji však v levé síni. Závažnost klinických příznaků závisí na lokalizaci tumoru, rychlosti jeho růstu a agresivity. Terapeuticky je indikována kompletní chirurgická excize, pokud je možná, a dále radioterapie a chemoterapie. Prognóza je velmi špatná.

TERAPIE

Léčba nádorů srdce je závislá na typu nádoru, lokalizaci, počtu a hemodynamické významnosti. V případě benigních, malých nebo spontánně regredujících tumorů, hemodynamicky nevýznamných nebo málo významných, volíme konzervativní postup. Indikována bývá symptomatická terapie u srdečního selhání nebo arytmií.

Chirurgická léčba je indikována u asymptomatických větších nádorů, v místech, kde je možné bezpečné odstranění, a dále u symptomatických tumorů, kde se podle možností provádí excize, nebo parciální resekce. Hlavním cílem chirurgického zákroku je kompletní resekce nádoru. Částečná resekce benigních srdečních nádorů však zajišťuje také optimální časné a dlouhodobé výsledky [31]. Podstatné je uchránění funkce myokardu, chlopní, uvolnění případné obstrukce výtokových traktů a ústí chlopní. Myxomy by měly být vždy odstraněny vcelku i s okolní částí u stopky nádoru. U maligních tumorů doplňujeme radioterapii a chemoterapii [32].

KOMPLIKACE

V rámci péče o děti se srdečními tumory se můžeme setkat i s různými komplikacemi. Hrozí riziko srdečního selhání, maligních arytmií, syndrom náhlého úmrtí. V případě chirurgického řešení jsou to perioperační a pooperační komplikace.

Z dlouhodobého hlediska existuje riziko recidivy tumoru, zejména u myxomů a maligních tumorů. Dále se můžeme setkat i s pozdními projevy periferních embolizací u myxomů, kdy malé embolizované části mohou pokračovat v růstu, invadovat do cévní stěny a vytvořit v ní aneuryzma s odstupem i několika let.

VLASTNÍ ZKUŠENOSTI

Autoři, kteří retrospektivně sledovali region Moravskoslezského kraje a ošetřovali zde uvedené pacienty, potvrzují, že srdeční nádory jsou u dětí velmi vzácným onemocněním. V průběhu 15 let (2005–2019) bylo v populaci 183 400 živě narozených diagnostikováno 17 případů srdečních tumorů ve fetálním období nebo dětském věku (0,09/1000). Ve 14 případech šlo o rhabdomyom, u 3 dětí byl diagnostikován fibrom. U rhabdomyomů bylo 10 případů diagnostikováno prenatálně, 4 rodiny se rozhodly pro ukončení gravidity. V případě rhabdomyomů šlo u většiny (13 plodů a dětí) o mnohočetné postižení, jeden případ byl solitární léze. Převažovala mutace v TSC-2 genu. Žádné dítě s postnatálními rhabdomyomy nebylo operováno, vždy došlo k spontánní regresi srdečních lézí, u všech případů se ale rozvinulo ostatní orgánové postižení, typické pro tuberózní sklerózu. Fibromy byly vždy diagnostikovány postnatálně, všichni pacienti jsou po úspěšné operaci bez reziduí.

ZÁVĚR

Tumory srdce u dětí patří mezi vzácné onemocnění. Bývají klinicky němé, nebo se manifestují širokou škálou různě závažných příznaků. Klíčovou roli v diagnostice hraje prenatální a postnatální echokardiografie. Podle typu nádoru, lokalizace, počtu a hemodynamických dopadů je volen terapeutický postup.

Došlo: 30. 3. 2020

Přijato: 13. 10. 2020

Korespondující autor:

MUDr. Jan Pavlíček, Ph.D.

Oddělení dětské a prenatální kardiologie

Klinika dětského lékařství

Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: jan.pavlicek@fno.cz