Diferenciální diagnostika syndromu multisystémové zánětlivé odpovědi asociované s nákazou SARS-CoV-2 u dětí a mladistvých

Súhrn

Syndrom multisystémové zánětlivé odpovědi asociovaný s nákazou SARS-CoV-2 u dětí a mladistvých (PIMS-TS) se již dostává do povědomí české pediatrické odborné veřejnosti a je součástí diferenciální diagnostiky u pacientů s minimálně třídenní horečkou. Níže předkládané sdělení vychází nejen z recentních publikovaných studií, ale i ze zkušeností našeho pracoviště a věnuje se diferenciální diagnostice tohoto nového onemocnění.

Klíčová slova:

deti – COVID-19 – PIMS-TS

ÚVOD      

Přestože je infekce SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), vyvolaná beta koronavirem (coronavirus disease 2019, covid-19), vysoce nakažlivá, pediatričtí pacienti představují jen nepatrnou část ze všech diagnostikovaných nemocných. Pozornost vzbudil v jarních měsících roku 2020 výskyt neobvyklého klinického obrazu abnormální systémové imunitní odpovědi s multiorgánovým poškozením.^{( 1,2)} Tento stav byl ve většině evropských zemí označen jako syndrom multisystémové zánětlivé odpovědi asociovaný s nákazou SARS-CoV-2 u dětí a mladistvých (paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2, PIMS-TS). Na severoamerickém kontinentu se vžilo označení multisystémový zánětlivý syndrom u dětí (multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C).^(1,2)

PIMS-TS se již dostává do povědomí české pediatrické odborné veřejnosti a je součástí diferenciální diagnostiky u pacientů s minimálně třídenní horečkou. Diagnostická kritéria PIMS-TS stanovená Světovou zdravotnickou organizací vyžadují splnění několika klinických i laboratorních parametrů (obr. 1).⁽³⁾ Úskalí však přináší podobnost klinických příznaků PIMS-TS s jinými vážnými stavy, například se sepsí, syndromem toxického šoku, myokarditidou, bakteriální gastroenteritidou nebo meningitidou. Kromě infekčních příčin je nutno vyloučit i chirurgické stavy, autoimunitní či nádorová onemocnění. Níže předkládané sdělení vychází nejen z recentních publikovaných studií, ale i ze zkušeností našeho pracoviště a věnuje se diferenciální diagnostice PIMS-TS.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA          

V úvodní fázi je nutno nejprve odlišit od PIMS-TS akutní průběh covidu-19. U symptomatických dětí s covidem-19 obvykle dominují respirační příznaky, které jsou naopak u PIMS-TS méně časté. Pomoci může i mikrobiologické vyšetření SARS-CoV-2 metodou polymerázové řetězové reakce (PCR) z výtěru nosohltanu, které bývá u PIMS-TS s ohledem na odstup od akutní fáze onemocnění obvykle negativní. Naopak pozitivní výsledek u PIMS-TS přináší ve většině případů sérologie (průkaz protilátek proti SARS-CoV-2). Rozdílnost některých klinických charakteristik mezi PIMS-TS a covidem-19 shrnuje tabulka 1.⁽⁴⁾

Po vyloučení akutního průběhu covidu-19 lze pacienty s PIMS-TS stratifikovat podle v úvodu převažující symptomatologie. Kromě horečky totiž dominují další příznaky, nejčastěji se jedná o gastrointestinální projevy či příznaky podobné Kawasakiho nemoci, tedy konjunktivální injekce, slizniční změny, krční lymfadenopatie a exantém (tzv. Kawasaki-like fenotyp), méně často převažují projevy kardiální či neurologické. Proto je možné tyto pacienty didakticky rozdělit do čtyř fenotypů, označme je jako fenotyp gastrointestinální, Kawasaki-like, kardiální a neurologický.

Gastrointestinální fenotyp

U většiny pacientů s PIMS-TS se v úvodu onemocnění objevují gastrointestinální příznaky. Jedná se zejména o výrazné bolesti břicha, nevolnost, zvracení či průjem. Pokud tyto příznaky dominují, často pak stěžují celý diagnostický proces. PIMS-TS může svým průběhem imponovat jako akutní infekční průjmové onemocnění. Proto se, mimo jiné, odesílají mikrobiologické vzorky z rektálního výtěru k vyloučení původců bakteriálních enteritid (zejména Campylobacter jejuni, Salmonella enteritidis). Návrh vstupního vyšetření u pacienta se suspektním PIMS-TS shrnuje tabulka 2.⁽⁵⁾ Panel vyšetření je však vždy nutno individualizovat dle konkrétní anamnézy a klinických nálezů u daného nemocného.

Nutno též připomenout, že PIMS-TS může napodobovat náhlou příhodu břišní. V těchto případech je spolupráce s dětským chirurgem nezbytná. Proto i některé děti podstoupí v úvodu chirurgickou intervenci, například pod pracovní diagnózou akutní apendicitida, avšak s negativním nálezem. Definitivní diagnóza PIMS-TS je pak stanovena až v dalším průběhu. Z těchto důvodů je nutno dbát nejen na pečlivé fyzikální vyšetření břicha, ale již v úvodu onemocnění provést i ultrazvukové vyšetření břicha (tab. 2). U pacientů s PIMS-TS bývá často sonograficky popisována mezenteriální lymfadenopatie a/nebo ascites.

Kawasaki-like fenotyp

Příznaky PIMS-TS se částečně překrývají s Kawasakiho nemocí. Hlavní rozdíl spočívá v tom, že PIMS-TS postihuje pacienty v celém rozsahu pediatrického věkového období (tab. 3).⁽⁶⁾ V některých případech je odlišení od Kawasakiho nemoci obtížné, dokonce jen arbitrární. Ukazuje se, že dobrý rozdílný parametr pro rozlišení těchto dvou stavů představují dva laboratorní ukazatele. Prvním je sérologie, neboť u PIMS-TS jsou popisovány signifikantně vyšší titry protilátek třídy IgG proti SARS-CoV-2.^(7,8) Druhým ukazatelem je počet krevních destiček. Trombocytóza, typická u Kawasakiho nemoci, u PIMS-TS obvykle v prvních dnech nemoci chybí, naopak převažuje trombocytopenie. Tento jev se vysvětluje rozdílným imunopatologickým mechanismem (imunokomplexově mediované onemocnění versus hyperinflamatorní syndrom asociovaný s virovým onemocněním). Pravdou však zůstává, že léčba Kawasakiho nemoci i PIMS-TS je obdobná.^(7,8)

Je nutno myslet i na jiná autoimunitní onemocnění, která se mohou manifestovat obdobně s Kawasaki- like fenotypem, jmenovitě systémová forma juvenilní idiopatické artritidy, systémový lupus erythematodes a systémové vaskulitidy (kromě Kawasakiho nemoci též polyarteriitis nodosa či granulomatóza s polyangiitidou). Podobně se mohou projevovat nádorová onemocnění (např. leukemie) či hemofagocytující lymfohistiocytóza, resp. syndrom aktivace makrofágů (MAS, macrophage activation syndrome).

Kardiální fenotyp

Závažnost klinického stavu při PIMS-TS souvisí zejména s postižením myokardu a oběhovou nestabilitou (hypotenze, šok). Kromě různého stupně myokardiální dysfunkce se u pacientů popisují výpotky, valvulitida, insuficience chlopní či postižení koronárních arterií (dilatace/aneurysmata). Za signifikantní dilataci koronárních arterií lze považovat jejich šíři se Z-skóre > 2,0. Dále se mohou objevit dysrytmie (např. atrioventrikulární blokády, prodloužení QTc intervalu).^(1,2)

Určitá část pacientů se manifestuje již v úvodu srdečním selháním (hypotenze, prodloužený kapilární návrat, otoky, hepatomegalie, oligoanurie, porucha vědomí) s potřebou inotropní podpory. Klinické i laboratorní nálezy se pak mohou snadno zaměnit se sepsí, resp. septickým šokem, syndromem toxického šoku či těžkou myokarditidou. Proto patří do vstupního vyšetřovacího programu mimo jiné odběr hemokultur (tab. 2) a stejně tak zajištění širokospektrým antibiotikem (nejčastěji cefalosporiny III. generace) do vyloučení bakteriální příčiny obtíží. Je nutno též připomenout, že i při vstupním normálním nálezu je možná rychlá progrese onemocnění. Pečlivá monitorace pacienta je pak stěžejní, stejně tak nutnost v čase opakovat echokardiografické vyšetření.⁽⁹⁾

Neurologický fenotyp

V některých případech v časné fázi PIMS-TS dominují neurologické symptomy. Nejčastěji se popisují bolest hlavy, podrážděnost, apatie, meningismus, porucha vědomí a křeče. I tak je třeba při jakékoli diagnostické pochybnosti provést lumbální punkci k vyloučení neuroinfekce. Likvorové nálezy u pacientů s PIMS-TS bývají negativní, méně často serózní, kultivačně však vždy negativní. Někdy může neurologický nález a vážnost stavu pacienta vyžadovat i zobrazení mozku (výpočetní tomografií, eventuálně magnetickou rezonancí) k vyloučení jiného intrakraniálního procesu či komplikace samotného PIMS-TS (trombóza/ischemie, krvácení).^(10,11)

Poškození centrálního nervového systému může u infekce SARS-CoV-2 nastat dvojím způsobem – přímým a nepřímým (obr. 2).⁽¹⁰⁾ U PIMS-TS se spíše uplatňuje nepřímý mechanismus. Zvažuje se poškození při imunitně zprostředkovaném zánětu (tzv. cytokinové bouři), která je spojena s vysokou produkcí prozánětlivých cytokinů (IL-1β, IL-2, IL-6, IL-7, IL-8, IL-10, IL-17, INF-γ, TNF-α). Ty vedou k endoteliálnímu poškození a sekundární alteraci neuronů. Druhým nepřímým mechanismem je hyperkoagulační stav, který je s PIMS-TS spojen. V krajních situacích může vést k mozkové arteriální trombóze a následné mozkové ischemii.^(10,11)

ZÁVĚR             

Výše uvedené sdělení se věnuje široké diferenciální diagnostice PIMS-TS a poukazuje na několik aspektů: ⁽¹⁾ U febrilního pediatrického pacienta s nejasným fokusem je nutno v diferenciální diagnostice myslet na PIMS-TS, avšak až po vyloučení jiných, zejména infekčních příčin. ⁽²⁾ Při jakýchkoli pochybnostech je nutno provést lumbální punkci k vyloučení neuroinfekce a pacienta zajistit adekvátní antibiotickou a eventuálně virostatickou léčbou. ⁽³⁾ Pečlivá monitorace vitálních funkcí včetně kardiologického a neurologického nálezu je u pacientů s PIMS-TS nezbytná.

Korespondenční adresa:

MUDr. Jan David, Ph.D.

Pediatrická klinika 2. lékařské fakulty a Fakultní nemocnice v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha

jan.david@fnmotol.cz