Laboratorní novorozenecký screening v České republice: výsledky z období 2010–2022

Súhrn

Smyslem krátkého sdělení je přehled výsledků a základních parametrů novorozeneckého laboratorního screeningu za 13leté období v České republice. Celková, kumulativní prevalence všech 18 screenovaných nemocí činila 1 : 1081. Nejvyšší prevalenci měla kongenitální hypotyreóza 1 : 2894; fenylketonurie 1 : 4960; cystická fibróza 1 : 6309; deficit biotinidázy 1 : 9253; kongenitální adrenální hyperplazie 1 : 12 190 a deficit acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselin se středně dlouhým řetězcem 1 : 22 833. Ostatní screenované nemoci vykazovaly prevalenci okolo 1 : 100 000 a méně.

Podpora: Cooperatio PEDI UK pro FV; tým z KPDPM VFN a 1. LF UK byl podpořen institucionálně z RVO-VFN 64165.

Klíčová slova:

cystická fibróza – novorozenecký screening – kongenitální hypotyreóza – dědičné metabolické poruchy – konge-nitální adrenální hyperplazie

Úvod

Systém laboratorního novorozeneckého screeningu (LNS) založený na analýze tzv. suché kapky krve (SKK) je vysoce efektivní preventivní nástroj ke zkvalitnění a v mnoha případech i k zachránění života detekovaných pacientů. Obecně je považován za efektivní i z hlediska ekonomického, i když důkaz pozitivity vůči nákladům závisí na jednotlivých nemocech, způsobu léčby a prognóze a může být někdy vědecky obtížný.⁽¹⁾ Na druhé straně jsou vyhledávány nemoci (např. kongenitální hypotyreóza), u kterých se o ekonomické efektivitě nepochybuje i bez důkazních studií. Obecné principy, historie, současné provádění, klinický význam včasného záchytu a výhledy do budoucnosti LNS byly předmětem samostatného článku.⁽²⁾ Smyslem tohoto krátkého sdělení je seznámit čtenáře s aktuálními výsledky LNS v ČR za 13leté období.

Kohorta a metody

V období 1. 1. 2010 až 31. 12. 2022 se na území ČR dle Českého statistického úřadu narodilo 1 438 450 živých novorozenců. Rok 2023 nebylo možné zahrnout, protože demografická ani klinická data detekovaných probandů nejsou v době vzniku článku finalizována. Kapilární SKK se odebírala mezi 48.–72. hodinou života novorozence na speciální filtrační papírky. Celý proces LNS probíhal dle aktuálních pravidel zveřejňovaných ve věstnících ministerstva zdravotnictví formou metodických návodů, poslední vydání je z prosince 2023.⁽³⁾ Koncentrace tyreotropinu, 17-hydroxyprogesteronu (17OHP) a imunoreaktivního trypsinogenu (IRT) byly měřeny pomocí fluoroimunoeseje (FIA; AutoDelfia® firmy Perkin-Elmer). Následně u 14 137 (0,983 %) z nich s nejvyšším IRT byla provedena analýza CFTR genu (bylo vyšetřováno 32, později 50 nejčastějších mutací pomocí esejí Elucigene CF-EU1^TM / Elucigene CF-EU2^TM firmy Elucigene Diagnostics, Citylabs). Koncentrace aminokyselin a acylkarnitinů specifických pro jednotlivé dědičné metabolické poruchy (DMP) byly měřeny tandemovou hmotnostní spektrometrií (MS/MS přístroje firmy AB Sciex, kity MassChrom). Po rozšíření LNS bylo v období 1. 6. 2016 – 31. 12. 2022 vyšetřeno pomocí MS/MS na další DMP celkem 730 955 novorozenců a dále byla u nich stanovena aktivita biotinidázy pomocí FIA (Neonatal Biotinidase kit firmy Perkin-Elmer).

Výsledky

V případě zjištění hodnoty analytu v referenčním rozmezí (tj. uvnitř rozhodovacích limitů pro fyziologický nález, angl. cutoffs) byl výsledek LNS považován za negativní a proband nebyl dále vyšetřován. Při hodnotě analytu mimo rozhodovací limity svědčící pro jasně patologický nález byl proband předán ke konfirmaci diagnózy, léčbě a dalšímu sledování příslušnému klinickému pracovišti, které zpětně informovalo screeningovou laboratoř, zda diagnóza byla potvrzena (= skutečná pozitivita LNS). Při nejasném výsledku mezi rozhodovacími limity pro fyziologický a jasně patologický nález (v tzv. šedé zóně) byl odběr SKK opakován. Počet opakovaných odběrů SKK s konečným negativním výsledkem, tj. s poklesem hodnoty analytu do fyziologického referenčního rozmezí, a počet klinickým pracovištěm následně nepotvrzených diagnóz byly považovány za celkový počet falešně pozitivních nálezů LNS. Z klinických pracovišť byla sbírána i data o ev. falešně negativních nálezech LNS. Uvedení konkrétních hodnot analytů pro „cutoffs“ a pozitivitu, konfirmaci diagnóz dle domluvených definic a popis léčby a dalšího sledování detekovaných pacientů přesahuje rozsah a smysl tohoto sdělení. Výsledky jsou sumarizovány v tabulce 1.

Diskuse

Počet vyšetřených novorozenců ve sledovaném období vyjádřený součtem vyšetřených v jednotlivých laboratořích představuje 100,030 % vůči počtu živě narozených dle Českého statistického úřadu. Tuto diskrepanci je možné vysvětlit jednak ne zcela ostrým ohraničováním na přelomech roků a jednak i možnou chybou v odfiltrování opakovaných vyšetření. Tuto diskrepanci bychom považovali za alarmující, pokud by součet vyšetření z laboratoří naopak klesl pod 100 % živě narozených, takto ji považujeme za důkaz prakticky stoprocentního pokrytí novorozenecké populace LNS. Odmítnutí odběru zákonným zástupcem, doložené dle pravidel metodického návodu, laboratoře evidují maximálně v jednotkách za rok.

Z hlediska frekvence falešné pozitivity je největším problémem screening kongenitální adrenální hyperplazie (CAH). Je to dáno závislostí hladin 17OHP na gestaci a na vlivech aktivujících ACTH osu (hypoxie, infekce, intrakraniální krvácení).⁽⁴⁾ Proto naprostá většina falešné pozitivity je reprezentována tzv. šedou zónou mezi referenčním rozmezím a limitem pro pozitivitu, a to především u nezralých novorozenců, přičemž s klesající délkou gestace stoupá falešná pozitivita. Kontrolní odběr SKK se ve většině případů realizuje s odběry z jiné indikace, takže zátěž falešnou pozitivitou není tak významná, jak by číslo napovídalo. V letech 2010–2021 činil roční průměr počtu falešně pozitivních nálezů 424. V roce 2022 pilotní zavedení druhostupňového vyšetření steroidního profilu⁽⁵⁾ pomocí tandemové hmotnostní spektrometrie spřažené s kapalinovou chromatografií (LC-MS/MS), zatím sice jen v Čechách (cca 2/3 novorozenecké populace), vedlo k poklesu tohoto počtu na 182. Po rozšíření i na moravské kraje lze očekávat další pokles.  

Falešná negativita u cystické fibrózy (CF) je dána zčásti biologicky (novorozenci s mekoniovým ileem mohou mít IRT pod cutoff,⁽⁶⁾ ti však diagnóze neunikají) a zčásti metodicky přítomností dvou vzácnějších mutací, které nejsou v analyzovaném spektru.

Po falešné negativitě CAH je aktivně pátráno, ale v uvedeném období byla představována pacienty s neklasickou (tzv. LO – late onset) formou onemocnění, která není smyslem LNS.

V případě DMP je falešná pozitivita snižována využitím poměru diagnosticky významných analytů a dále druhostupňovými metodami LC-MS/MS pro leucinózu (MSUD) a oba typy homocystinurie.

Závěr

LNS v ČR je účinným nástrojem zkvalitnění péče o pacienty se vzácnými onemocněními a je vzorovým příkladem zlepšení přístupu zdravotnického systému k těmto pacientům. Další optimalizace systému NS jsou potřebné a jsou předmětem výzkumu stejně jako rozšiřování spektra screenovaných nemocí. Na konci roku 2023 úspěšně skončila pilotní studie novorozeneckého screeningu spinální muskulární atrofie (SMA) a těžké kombinované imunodeficience (SCID). Od 1. 1. 2024 se staly tyto nemoci součástí standardního celoplošného LNS. Poslední rozšíření screeningového programu v ČR dále zvyšuje efektivitu LNS. Úroveň LNS v ČR odpovídá nyní standardu vyspělých států Evropské unie.