Role dietních intervencí v prevenci a léčbě diabetu 1. typu

Súhrn

Vztah složení naší stravy a vzniku a léčby diabetes mellitus 1. typu (DM1) je znám již od dob před objevením inzulinu, kdy se poprvé objevila snaha pomocí dietních opatření zpomalit či zastavit progresi onemocnění. Kromě toho je k dietě přistupováno i jako k doplňkové léčbě k inzulinoterapii, jejímž účelem má být snaha o dosažení terapeutických cílů. V rámci dietních opatření v souvislosti s DM1 byl dosud zejména zkoumán vliv umělé dětské výživy, lepku, respektive jeho vysazení, vitaminu D, omega-3 mastných kyselin a sníženého příjmu sacharidů v rámci takzvané nízkosacharidové diety. Cílem tohoto přehledového článku je uceleně shrnout nejnovější vědecké poznatky o nutričních intervencích v různých fázích DM1.

Klíčová slova:

diabetes mellitus 1. typu – vitamín D – nízkosacharidová dieta – bezlepková dieta – omega-3 mastné kyseliny – dietní intervence

Výzkum autorů byl podpořen grantem Ministerstva Zdravotnictví ČR,
AZV grant NU21-01-00085.

Korespondenční adresa:

MUDr. Vít Neuman, Ph.D.
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN v Motole
V Úvalu 84
150 06 Praha 5
Vit.Neuman@fnmotol.cz

Úvod

Diabetes mellitus 1. typu je autoimunitní onemocnění, při kterém dochází k destrukci beta-buněk pankreatu. Při jeho rozvoji hraje roli genetika a zatím blíže neurčené vnější faktory, mezi které podle některých teorií patří také složení stravy.⁽¹⁾ Tomu nahrává fakt, že diabetogenní proces začíná obvykle v raném dětství, kde by mohly dietní faktory hrát roli takzvaných spouštěčů DM1 a jejich případná eliminace by mohla vést k primární prevenci DM1 (prevenci ještě před rozvojem autoimunitního procesu). O tzv. sekundární prevenci DM1 mluvíme v případě, že jsou u daného jedince již detekovatelné 2 a více diabetes-specifické protilátky, ale ještě nedochází k vzestupům glykemie, které by vedly ke klinické diagnóze.⁽²⁾ Zde by se dietní vlivy mohly uplatňovat coby akcelerátory nebo naopak zpomalovače destrukce beta-buněk. Pro studie zkoumající primární a sekundární prevenci je nicméně velmi složité získat účastníky. Jedná se totiž o osoby, které mají buď pouze vyšší riziko rozvoje DM1, či jeho preklinickou formu. Jedinou možností, jak tyto osoby vyhledat, je tak provádět genetický nebo protilátkový screening u příbuzných pacientů s DM1 nebo u obecné populace, což je velmi finančně i logisticky náročné. Jakmile je DM1 u jedince diagnostikován, hovoříme o tzv. terciární prevenci, kde je hlavním cílem co nejdelší zachování vlastní produkce inzulinu. I tady by určitá dietní opatření mohla tento proces modifikovat. Poslední formou je prevence zejména dlouhodobých komplikací DM1. Zde se nutriční opatření využívají s cílem zajistit lepší metabolickou kompenzaci DM1. Preventivní strategie u DM1 jsou zobrazeny na obrázku 1 a shrnuty v tabulce 1.

Dietní intervence v primární prevenci diabetes mellitus 1. typu

K rozvoji protilátek, které charakterizují DM1, dochází nejčastěji během prvních dvou let lidského života.⁽³⁾ Z tohoto důvodu jsou zejména studovány vlivy kojení a časování zavádění různých typů příkrmů a jejich složení. Velká populační data ukazují, že pokud nebylo dítě nikdy kojeno, existuje u něj větší riziko rozvoje DM1.⁽⁴⁾ Délka kojení nehraje stran rizika rozvoje specifických protilátek či DM1 roli.⁽⁵⁾
Přesvědčivá jsou také data, která ukazují, že neexistuje rozdíl v incidenci DM1 u dětí, které byly krmeny běžnou, nebo vysoce hydrolyzovanou formulí.⁽⁶⁾ Časování zavádění kravského mléka do kojenecké stravy na rozvoj DM1 rovněž prokazatelný vliv nemá,⁽⁵⁾ nicméně ohledně zahájení lepku panují jisté kontroverze. Zatímco některé studie pozorovaly zvýšené riziko vzniku DM1 u zařazení lepku do stravy před třetím měsícem věku dítěte,⁽⁷⁾ jiné naopak při zahájení lepku až po devátém měsíci věku.⁽⁸⁾ Vyšší příjem ani sérové hladiny vitaminu D pravděpodobně na incidenci DM1 nemají vliv.⁽⁹⁾ Zajímavé jsou naopak výsledky ohledně vyššího příjmu omega-3 mastných kyselin, který byl asociován s nižším rizikem rozvoje DM1,⁽¹⁰⁾ nicméně tyto výsledky bude nutné ještě potvrdit v prospektivních randomizovaných studiích.

Dietní intervence v sekundární prevenci diabetes mellitus 1. typu

Dle nové koncepce je za skutečný začátek DM1 (stadium 1) považována přítomnost 2 či více specifických autoprotilátek (anti-GAD, IAA, anti-ZnT8, anti-IA-2). Hlavním hodnotitelným parametrem v tomto typu studií je tak obvykle rozvoj dysglykemií (stadium 2) a klinická diagnóza DM1 (stadium 3). Zahájení bezlepkové diety ke snížení titru autoprotilátek ani ke zpomalení progrese do klinicky manifestního DM1 nevede.^(11,12)
Zpomalení rozvoje dysglykemií pravděpodobně nelze očekávat ani od suplementace vitaminu D či omega-3 mastných kyselin.^(13,14) Velmi zajímavé jsou výsledky nutriční části studie DAISY, které ukazují, že zvýšený příjem cukrů a potravin s vysokým glykemickým indexem má potenciál (pravděpodobně mechanismem zvýšení stresu pro beta-buňky) urychlit progresi DM1 od autoimunity k dysglykemii.⁽¹⁵⁾ Opačný přístup – tedy omezení příjmu sacharidů v rámci nízkosacharidových diet – zatím v této situaci studován nebyl.

Dietní intervence v terciární prevenci diabetes mellitus 1. typu

Výzkum faktorů asociovaných s rychlostí poklesu funkce beta-buněk po klinické manifestaci DM1 je výrazně snazší než předchozí dvě preventivní strategie vzhledem k tomu, že do studií vstupují právě nově diagnostikovaní pacienti s DM1. Jedná se většinou o velmi motivovanou populaci, která má zájem na zpomalení procesu a dosažení co nejdelšího období tzv. klinické remise DM1, kdy dosud zachovaná produkce endogenního inzulinu umožňuje dosáhnout výborné kompenzace DM1 často s malou potřebou subkutánně podávaného inzulinu. Zde jsou velmi zajímavé výsledky nerandomizovaných studií s bezlepkovou dietou zahájenou krátce po manifestaci, které ukazují na možnost prodloužení období klinické remise a rovněž lepší kompenzace DM1.^(16,17)
Vliv podávání vitaminu D byl zkoumán dokonce v několika randomizovaných studiích. Zatímco Gabbay pozoroval vyšší zachovanou míru produkce beta-buněk u skupiny, která dostávala vitamin D,⁽¹⁸⁾ v dalších podobně koncipovaných studiích neměl vitamin D vyšší účinnost než placebo.^(19,20) Omega-3 mastné kyseliny byly podávány pouze společně s vitaminem D, přičemž jejich podávání bylo u intervenční skupiny asociováno s nižší dávkou inzulinu a výraznější částečnou klinickou remisí.⁽²¹⁾ Příjem sacharidů byl hodnocen pouze v rámci observační studie, dle které nebylo jejich přijímané množství asociováno s lepší zbytkovou funkcí beta-buněk.⁽²²⁾

Dietní intervence u dlouhotrvajícího diabetes mellitus 1. typu

Cílem nutričních opatření u již mnoho let probíhajícího DM1 je zejména zlepšit metabolickou kompenzaci (obvykle vyjádřenou HbA1c nebo standardní metrikou kontinuálních monitorů glukózy), a zabránit tak vzniku krátkodobých, a především dlouhodobých komplikací diabetu. Studie s bezlepkovou dietou se zaměřovaly primárně na pacienty se souběhem DM1 a celiakie. Zajímavé jsou zejména výsledky ukazující, že zavedení bezlepkové diety u pacientů se subklinickou formou celiakie vede ke zlepšení jejich kompenzace.⁽²³⁾
Vliv zahájení bezlepkové diety na kompenzaci u pacientů bez celiakie zatím zkoumán nebyl. U osob s deficitem vitaminu D a DM1 došlo v jedné studii po suplementaci ke zlepšení kompenzace,⁽²⁴⁾ nicméně velmi podobná studie tento výsledek nepotvrdila.⁽²⁵⁾ Podobně nesourodé jsou také výsledky s podáváním omega-3 mastných kyselin, kde byl pozorován nižší HbA1c pouze v jedné studii,⁽²⁶⁾ zatímco druhá, s delší suplementací, dané výsledky nepotvrdila.⁽²⁷⁾

Velkou popularitu v posledních letech získala zejména nízkosacharidová (low-carbohydrate) dieta, která je pro dospělé definována denním příjmem sacharidů pod 130 g, respektive energetickým příjmem ze sacharidů pod 26 % celkového energetického příjmu.⁽²⁸⁾ Některé zdroje vydělují ještě tzv. ketogenní diety, kdy je příjem sacharidů snížen pod 50 g denně, respektive energetickým příjmem ze sacharidů pod 10 % celkového energetického příjmu.⁽³⁾ U dětí je definice závislá na věku, jak je patrné v tabulce 2. U dospělých osob s DM1 jsou výsledky nízkosacharidové diety povzbudivé a vedou ke zvýšení času v cílovém rozmezí či snížení HbA1c, přičemž pokud nedochází k extrémnímu snížení příjmu sacharidů, nebyly pozorovány ani závažné nežádoucí účinky.^(30,31) U dětí s DM1 jsou zatím pozitivní výsledky pouze nepřímé⁽²⁸⁾ a často jsou skloňována možná rizika jako rozvoj aterogenního lipidového profilu, snížení růstové rychlosti či zastavení růstu nebo zvýšení rizika vzniku poruchy příjmu potravy.⁽³²⁾ Jak možné pozitivní důsledky, tak možná rizika se zatím pomocí studií nicméně nepodařilo spolehlivě potvrdit.

Závěr

Dietní intervence mohou hrát roli v celém diabetogenním procesu od jeho počátku v kojeneckém či batolecím období až po vznik diabetu a jeho dlouhodobý management. Dietních opatření existuje celá řada, ale dosavadní výzkum zatím nepřinesl mnoho přesvědčivých důkazů o jejich efektu. Možná je důvodem, že jednotlivé intervence mohou fungovat pouze v určité části diabetogenního procesu. Lepek a omega-3 mastné kyseliny by mohly hrát roli v časných fázích, ale nebudou například schopny ovlivnit glykemii u již diagnostikovaného klinického DM1. Tam by například mohly hrát roli nízkosacharidové diety. K tomu, abychom mohli přesvědčivě označit některou z výše uvedených intervencí za úspěšnou preventivní strategii pro některou z fází DM1, je tak potřeba doplnit celou řadu metodicky správně provedených klinických studií. |