Hodnocení absolutní indikace operační léčby BPH u pacientů s prokázanou cystolitiázou

Súhrn

Cíl:
Zhodnocení potřeby chirurgického výkonu na prostatě u pacientů po cystolitotrypsi.

Metodika:
Od ledna 2001 do února 2014 byla na našem pracovišti provedena cystolitotrypse (CLT) celkem u 108 mužů. S výjimkou jednoho případu byla CLT plánovaně prováděna výhradně transuretrálně pomocí sonotrody nebo holmiového laseru. U 86 (80 %) pacientů byla za hlavní diagnózu stanovena benigní hyperplazie prostaty (BPH). Z tohoto počtu 25 (29 %) podstoupilo CLT zároveň s transuretrální operací prostaty. Indikací k současné operaci prostaty bylo vysoké riziko recidivy a předpokládaná nedostatečná compliance pacienta. Do dalšího sledování bylo zahrnuto 61 pacientů (71 %), u kterých byla provedena v první době pouze CLT. Následně u nich byla indikována farmakologická léčba LUTS/BPH. V této skupině jsme retrospektivně hodnotili potřebu operačního výkonu na prostatě.

Výsledky:
V průběhu sledování byla indikována operace prostaty u 12 (20 %) pacientů. Medián objemu prostaty dle transrektální ultrasosnografie (TRUS) byl 68 ml, medián doby od CLT k operaci byl 4 měsíce. Nejčastější indikací k operaci byly opakující se retence a hematurie. Přes absolutní indikace nebyla prostata ve II. době operována jak u šesti pacientů, kteří operaci odmítli, tak u dalších tří, kteří ji z důvodů zhoršení zdravotního stavu od předchozího výkonu nemohli podstoupit. Hlavní skupinu v naší studii tvoří 35 (57 %) pacientů, kteří byli pravidelně sledováni bez známek klinického zhoršení a recidivy cystolitiázy. Medián doby sledování byl 4,3 roku, medián velikosti prostaty 56 ml.

Závěr:
Nově zavedená či upravená medikamentózní léčba LUTS/BPH u pacientů po cystolitotrypsi byla ve sledovaném období u 35 (40 % z celkového počtu) pacientů s BPH bezpečnou alternativou k operaci prostaty.

Klíčová slova:
benigní hyperplazie prostaty, cystolitiáza.

ÚVOD

Výskyt cystolitiázy je tradičně považován za výsledek neúplného vyprazdňování močového měchýře, a trvalé reziduum moči tak zůstává vhodným prostředím pro vznik infekce a cystolitiázy. Vedle poruchy vyprazdňování močového měchýře se předpokládá významný podíl i dalších faktorů na tvorbu cystolitiázy, jako je tomu u urolitiázy horních močových cest. Proto se při diagnostikované benigní hyperplazii prostaty (BPH) s prokázanou subvezikální obstrukcí můžeme setkat s cystolitiázou pouze ve 3−8 % případů a naopak konkrement může být přítomen i u pacienta s minimálními klinickými projevy BPH, nebo může být zcela asymptomatický. (1)

Historicky patří přítomnost cystolitiázy mezi hlavní indikace k operační léčbě BPH. Otázkou ovšem zůstává, zda skutečně všichni pacienti potřebují tuto operační léčbu (2, 3). Operace prostaty pro BPH se obecně týká starších mužů s výskytem komplikací až do 22−30 % u transuretrálních výkonů (TUR syndrom, významné krvácení, stenóza hrdla močového měchýře, striktura uretry, inkontinence, poruchy sexuálních funkcí) (4, 5). Významného zlepšení řady příznaků a parametrů (hodnota IPSS, postmikční reziduum, urodynamické ukazatele) lze docílit také zahájením, případně úpravou účinné farmakoterapie BPH (2). Proto již od počátku devadesátých let 20. století, kdy byly k léčbě BPH uvedeny na trh první selektivní inhibitory alfa-adrenergních receptorů, postupně klesá počet chirurgických výkonů na prostatě ve prospěch konzervativní léčby (6). V naší práci jsme retrospektivně zhodnotili potřebu chirurgického výkonu na prostatě u pacientů, kteří na našem pracovišti podstoupili v první době cystolitotrypsi a byli dále pravidelně sledováni a léčeni pro BPH.

METODIKA

Od ledna 2001 do února 2014 byla provedena cystolitotrypse (CLT) celkem u 108 mužů.

Výkony probíhaly transuretrálním přístupem pomocí sonotrody (Ultrasonic lithotriptor LUS-2 Olympus) nebo holmiového laseru (Holmium surgical laser Sphinx). Odstranění konkrementů otevřenou cystotomií bylo plánovaně provedeno pouze u jednoho pacienta, a to z důvodu vysokého počtu konkrementů (devět) větších než 4 cm a rizikem neúměrného prodloužení výkonu. Výběr metody závisel na preferencích operatéra. Průměrná délka CLT byla 38 minut (interval 20–225 minut). Ve většině případů byl průběh bez komplikací, v jednom případě došlo ke konverzi na otevřený výkon pro neefektivní cystolitotrypsi a poruchu přístroje.

Ve sledovaném souboru byla jako hlavní dia-gnóza stanovena BPH u 86 (80 %) pacientů, neurogenní močový měchýř u devíti (8 %), striktura uretry u čtyř (4 %) a karcinom prostaty u devíti pacientů (8 %) (graf 1). Nejčastěji se jednalo o solitární cystolitiázu velikosti 5–40 mm (medián 15 mm). Výjimkou ale nebyl ani větší počet konkrementů, který jsme zaznamenali u 39 (36 %) případů. U pacientů s BPH byla u 25 (29 %) provedena CLT zároveň s výkonem na prostatě. Indikacemi k současné operaci prostaty byly anamnéza renální insuficience, vysoké riziko recidivy (např. prominující střední lalok, recidivující infekce močových cest), výrazné subjektivní potíže nemocného, nebo předpoklad nedostatečné pooperační compliance. Do dalšího sledování bylo zahrnuto 61 pacientů, u kterých byla provedena v první době pouze CLT s následnou farmakologickou léčbou BPH (alfablokátory, inhibitory 5-alfa reduktázy nebo jejich kombinace). Ve sledovaném souboru bylo 30 pacientů (49 %), kteří již dříve užívali určitou variantu farmakoterapie. Rozhodnutí o podané léčbě záviselo na individuálním posouzení lékaře po domluvě s nemocným. V této skupině jsme retrospektivně hodnotili potřebu operačního výkonu na prostatě v průběhu dalšího sledování. Indikací k následné operaci byly opakované retence, přetrvávající nebo nově vzniklá dilatace horních močových cest, významné reziduum, selhání farmakoterapie z hlediska zhoršení potíží a progrese renální insuficience. Výkon probíhal v krátkodobé antibiotické profylaxi, uroinfekce byla předoperačně přeléčena u 34 % pacientů.

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 61 pacientů byla v průběhu sledování u 12 (20 %) provedena operace prostaty. Jednalo se vždy o transuretrální laserovou enukleaci prostaty (HoLEP) s průměrnou délkou trvání 122 minut. Medián objemu prostaty dle TRUS byl v této skupině 68 ml (interval 24–141 ml, průměr 71 ml), medián doby od CLT k operaci byl čtyři měsíce (interval 2–36 měsíců, průměr 8,8 měsíce).

V hodnocené skupině bylo dále šest pa-cientů (10 %), kteří indikovanou operaci prostaty odmítli, a tři pacienti (5 %), kteří ji vzhledem ke zhoršení zdravotního stavu od předchozího výkonu nemohli podstoupit. Pouze u jednoho pacienta jsme zaznamenali recidivu cystolitiázy, a to po 4 letech (2004, 2008). V současnosti je stále sledován bez známek další recidivy. Celkem pět (8 %) pacientů nebylo po CLT na našem pracovišti dále sledováno (graf 2).

Hlavní skupinu v naší studii tvoří 35 (57 %) pacientů, kteří byli pravidelně sledováni bez známek klinického zhoršení (IPSS, postmikční reziduum, sonografické vyšetření, renální parametry) a recidivy cystolitiázy. Urodynamické vyšetření (mikční deník, uroflowmetrie, PQ studie) nebylo ošetřujícím lékařem indikováno a provedeno u všech nemocných a není zahrnuto do hodnocení. Medián doby sledování byl 4,3 roku (průměr 5,1 let), medián velikosti prostaty 56 ml (interval 30–106 ml, průměr 59 ml) a medián věku 72 let (interval 53–88 let, průměr 70,7 let). Byli léčeni alfablokátory (osm mužů), nebo kombinací alfablokátoru a inhibitoru 5-alfa reduktázy (25 pacientů), případně v kombinaci s antimuskariniky (dva pacienti). Nově zavedená či upravená medikamentózní terapie u nich byla hodnocena jako dostatečná bez nutnosti indikace k operaci. V této skupině bylo také osm pacientů, kteří měli v anamnéze nefrolitiázu.

DISKUSE

Tvorba cystolitiázy je spojována s obstrukcí dolních močových cest, neurogenními poruchami detruzoru, cizími tělesy a chronickými uroinfekcemi, divertikly močového měchýře nebo nefrolitiázou (3, 7). U pacientů sledových pro BPH se cystolitiáza vyskytuje asi u 2−3 % (2, 7). Historicky je její tvorba spojována s trvalým reziduem moči v měchýři při subvezikální obstrukci. Přesto se dá předpokládat, že samotné reziduum není jedinou podmínkou vzniku konkrementu, ale stejně jako u nefrolitiázy, je při jejím vzniku kauzální podíl metabolických faktorů, jako je hyperurikosurie, perzistující infekce močových cest, nízké pH a nižší množství Mg²⁺ v moči (1, 8). Cystolitiáza je ve srovnání s urolitiázou horních močových cest odlišná typem a složením konkrementů. Zatímco v horních močových cestách převažují konkrementy oxalátové (42–59 %), méně urátové (13–26 %), fosfátové (13 %) a smíšené (13 %), v močovém měchýři převažují konkrementy z kyseliny močové (55 %) a fosfátů (27 %); zřídka se vyskytuje litiáza smíšená (11 %) a oxalátová (6 %) (9). Uvedené složení tudíž předpokládá jiný patofyziologický mechanismus vzniku konkrementu.

Cystolitiáza u nemocných s BPH je obvykle zjištěna při ultrasonografickém vyšetření nebo endoskopicky. Méně často je to náhodný nález při vyšetření výpočetní tomografií nebo klasickém rentgenovém vyšetření břicha. Vzhledem k nutnosti jejího odstranění nezávisle na potížích nemocného, přítomnosti subvezikální obstrukce či jejich komplikací, doplňuje se předoperační diagnostika o hodnocení počtu a velikosti konkrementů, ultrasonografii ledvin, vyšetření prostaty per rectum, transrektální ultrasonografii prostaty a laboratorní vyšetření krve a moči (PSA, chemické vyšetření moči, vyšetření močového sedimentu, kultivace moči a výběrově hladiny iontů a dusíkatých látek v krvi). Urodynamické vyšetření se provádí v pooperačním období jen u nemocných před operací prostaty dle indikací uvedených v doporučených postupech Evropské urologické společnosti (EAU) a Mezinárodní společnosti pro kontinenci (ICS) (10, 11).

V závislosti na zkušenostech a vybavení pracoviště, komorbiditách pacienta a charakteru konkrementu bývá cystolitiáza řešena extrakorporální litotrypsí, perkutánní cystolitotomií, transuretrální cystolitotrypsí či otevřeným přístupem (3, 12). Na našem pracovišti máme nejvíce zkušeností s transuretrálním přístupem a dezintegrací cystolitiázy sonotrodou nebo holmiovým laserem. Právě cystolitotrypse holmiovým laserem patří mezi nejbezpečnější a přitom velmi efektivní způsoby i v případě velkých konkrementů nad 4 cm (3, 7).

Přítomnost cystolitiázy při BPH je historicky řazena mezi absolutní indikace k operaci prostaty, a proto je často cystolitotrypse spojována s operačním výkonem na prostatě. Při klasické otevřené operaci byla vzhledem k nutnosti provedení cystotomie obvykle provedena extrakce konkrementů současně s transvezikální prostatektomií. Z toho vyplývala absolutní indikace operace prostaty při jejím výskytu. Vzhledem k absenci operační rány umožnily endoskopické metody oddělit jednotlivé výkony, tzn. provést cystolitotrypsi a desobstrukční výkon zvlášť. Se zavedením velmi účinné farmakoterapie navíc vznikla možnost pouhého odstranění cystolitiázy a zajištění další léčby BPH léky bez nutnosti operačního výkonu na prostatě.

Za posledních 25 let se chirurgické řešení BPH stává metodou volby až v případě selhání farmakoterapie. V literatuře se tedy můžeme opakovaně setkat s otázkou, zda je operace prostaty pro pacienty s cystolitiázou při moderní terapii BPH nadále jediným řešením. O’Connor et al. (2) sledovali skupinu 23 pacientů po endoskopickém odstranění cystolitiázy na konzervativní léčbě BPH. Samotná endoskopická CLT provedená v první době přinesla pacientům subjektivní úlevu a významný pokles v parametrech IPSS a postmikčního rezidua (42–48 %). Po průměrném sledování 30 měsíců bylo 78 % pacientů bez komplikací, u dalších byla zaznamenána recidiva cystolitiázy nebo v jednom případě i renální insuficience při subvezikální obstrukci v důsledku nedostatečné compliance při terapii BPH.

Jiní autoři, Millan-Rodriguez et al. (13), prokázali urodynamicky významnou subvezikální obstrukci pouze u poloviny z 50 pacientů s cystolitiázou a následně je po provedené extrakorporální cystolitotrypsi sledovali po průměrnou dobu 22,3 měsíců. Po zhodnocení klinického nálezu indikovali farmakoterapii u 12 z nich. Následně pouze u jednoho pacienta byl proveden TURP po selhání farmakologické léčby. V další prospektivní studii Philippou et al. (4) uvádějí selhání konzervativní terapie u 34 % pacientů sledovaných po cystolitotrypsi průměrně po dobu 29 měsíců. Jako rizikové faktory pro selhání farmakoterapie uvádějí významné PMR ve spojitosti s cystolitiázou a střední až těžké příznaky LUTS.

ZÁVĚR

Naše studie potvrdila účinnost konzervativní léčby BPH po cystolitotrypsi. Díky moderním technologiím máme možnost efektivního a relativně bezpečného řešení cystolitiázy. I když příčiny jejího vzniku nejsou zcela objasněny, je na místě v případě jednoznačně prokázaných indikací (refrakterní močové retence, hematurie, perzistující nebo recidivující infekce a alterace horních močových cest v důsledku subvezikální obstrukce) současné operační řešení BPH. Operace prostaty ovšem přináší zvýšené riziko peri- i pooperačních komplikací a u části pacientů může být po odstranění cystolitiázy farmakologická léčba BPH dostatečně efektivní a bezpečnou alternativou. Otázka prognostických faktorů pro výběr jednotlivých postupů však zatím není uzavřena a bude nutné provést další prospektivní studie.

Došlo: 9. 6. 2014.

Přijato: 22. 10. 2014.

Kontaktní adresa

MUDr. František Chmelík

Urologické oddělení ÚVN VFNP

U Vojenské nemocnice 1200, 169 02 Praha 6

e-mail: chmelik.f@centrum.cz

Střet zájmů: žádný.